程桯，李多多，李雁，耿成武，王強，劉長信，溫建民△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院關(guān)節(jié)二科，北京100102;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院推拿疼痛科，北京100700;3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029;4.北京市平谷區(qū)中醫(yī)院骨傷二科，北京101200; 5.北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，北京101199)

基于MRI評價中藥促進Fast-Fix縫合術(shù)后半月板愈合的臨床研究?

程桯1，李多多2，李雁3，耿成武4，王強5，劉長信2，溫建民1△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院關(guān)節(jié)二科，北京100102;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院推拿疼痛科，北京100700;3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029;4.北京市平谷區(qū)中醫(yī)院骨傷二科，北京101200; 5.北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，北京101199)

目的:研究內(nèi)服桃紅四物湯合五苓散加減中藥對促進半月板縫合術(shù)后損傷區(qū)愈合的影響。方法:選取確診單膝半月板損傷、符合MRI Stoller分級III級損傷、行關(guān)節(jié)鏡Fast-Fix縫合術(shù)的患者60例按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組各30例。試驗組術(shù)后口服桃紅四物湯合五苓散加減中藥配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練;對照組術(shù)后僅行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。2組分別于術(shù)前及術(shù)后6周、12周采用核磁共振檢查評定臨床療效。結(jié)果:術(shù)后6周、12周MRI Stoller影像觀察結(jié)果顯示試驗組治愈率高于對照組。結(jié)論:半月板縫合術(shù)后口服中藥有利于促進半月板愈合，是中西醫(yī)結(jié)合治療半月板損傷的臨床有效方法。

關(guān)節(jié)鏡;半月板損傷;MRI;中藥;桃紅四物湯;五苓散

半月板是膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)［1］，同時又是一個易損傷組織。半月板損傷多數(shù)情況難以自愈，如果不進行手術(shù)干預(yù)，撕裂半月板可緩慢損傷關(guān)節(jié)軟骨并發(fā)骨關(guān)節(jié)炎［2］。關(guān)節(jié)鏡縫合修復(fù)是治療半月板損傷最合理的手術(shù)方式［3］，F(xiàn)ast-Fix縫合系統(tǒng)可對大多數(shù)半月板損傷行關(guān)節(jié)鏡下縫合修復(fù)［4］。目前學(xué)術(shù)界廣泛關(guān)注提高術(shù)后半月板愈合速度，盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)正常生理負荷［5］。半月板損傷中醫(yī)病因病機多屬氣滯血瘀，本研究擬從中醫(yī)整體理念出發(fā)，分析比較半月板損傷術(shù)前術(shù)后核磁影像結(jié)果，研究內(nèi)服中藥促進半月板縫合術(shù)后損傷區(qū)愈合的影響，旨在為中西醫(yī)結(jié)合治療半月板損傷提供臨床思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月至2013年12月中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院關(guān)節(jié)二科60例住院病人，按簡單隨機法分成2組各30例，患者簽署知情同意書，中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。2組在性別、年齡、術(shù)式及病情程度方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準［6］:關(guān)節(jié)外傷;疼痛、交鎖、彈響;MeMurray試驗陽性;下蹲試驗陽性;MRI顯示半月板損傷。

核磁共振采用Stoller半月板MRI分級診斷標準［7］:0級:均勻低信號;I級:不接觸半月板關(guān)節(jié)面的球狀或灶性高信號;II級:未達半月板關(guān)節(jié)面緣的線性或水平高信號;III級:半月板內(nèi)高信號達1個或2個關(guān)節(jié)面。

中醫(yī)證候診斷標準采用國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準·膝關(guān)節(jié)半月板損傷》［8］中描述氣滯血瘀證候:關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)交鎖不易解脫，局部壓痛明顯，動則痛甚。舌質(zhì)暗紅，脈弦或細澀。

1.3 納入標準

符合西醫(yī)診斷標準;符合中醫(yī)診斷標準;Stoller半月板MRI分級診斷III級;關(guān)節(jié)鏡Fast-Fix半月板縫合術(shù);患者同意治療過程中放棄其他干預(yù)措施;簽署知情同意書。

1.4 排除標準

不符合納入標準;合并嚴重心、腦血管疾病和臟器衰竭;盤狀半月板損傷;關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;嚴重軟骨損傷;妊娠和哺乳期婦女。

1.5 方法

1.5.1 治療持續(xù)硬膜外麻醉，標準前內(nèi)外側(cè)入路，置入30°關(guān)節(jié)鏡、電動刨削刀、低溫等離子射頻氣化刀頭、Fast-Fix半月板縫合器，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下選擇性有限性切除充血腫脹滑膜，刨削刀打磨半月板撕裂緣，F(xiàn)ast-Fix半月板縫合器縫合半月板，低溫等離子射頻氣化刀頭修整半月板。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎。

試驗組術(shù)后第2天口服中藥，組方為院藥劑科配制免煎顆粒，桃紅四物湯合五苓散加減:川芎、當歸、茯苓、豬苓、澤瀉、炒薏苡仁、桃仁、紅花、白芍、枳殼、桂枝、白術(shù)、炙甘草，水煎服每日1劑，早晚各1次，連續(xù)2周。2組于術(shù)后第1天行股四頭肌收縮練習，術(shù)后2周股四頭肌抗阻力鍛煉，術(shù)后第8周患肢完全負重。

1.5.2 療效評定MRI對于半月板損傷診斷具有較高特異性和敏感性，對半月板修復(fù)愈合評價較其他影像學(xué)檢查更準確。病例篩選入組后建立觀察檔案，受試者于術(shù)前及術(shù)后6周、術(shù)后12周進行MRI檢查，并記錄觀察結(jié)果。安全性評價:通過觀察生命體征、精神、意識、二便、血常規(guī)，判斷對心腦血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)及血液系統(tǒng)有無不良影響。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，正態(tài)分布t檢驗，非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料率表示，組間比較χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線分析

表1顯示，患者60例，其中男22例，女38例，年齡27～62歲，中位數(shù)45歲，病程1.5～50個月，中位數(shù)26個月。60例患者均為MRI StollerIII級后角損傷患者。

表1 2組患者基線資料的比較

2.2 MRI Stoller分級

表2顯示，試驗組和對照組術(shù)前MRIStoller分級均為III級，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性;術(shù)后6周及術(shù)后12周組間MRI分級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后M RI Stoller分級分析

2.3 MRI Stoller分級療效判定

表3顯示，療效判定標準:治愈:均勻低信號Stoller0級;顯效:不接觸半月板關(guān)節(jié)面的灶性或球狀高信號影，StollerI級信號;有效:未達到半月板關(guān)節(jié)面緣的水平或線性高信號影，StollerII級信號;無效:半月板內(nèi)高信號達到1個或2個關(guān)節(jié)面，StollerIII級信號。參照療效評價標準對術(shù)后療效進行比較分析。

表3 2組治療后M RI Stoller分級療效判定(%)

3 討論

修復(fù)損傷半月板促進愈合，對維持關(guān)節(jié)正常功能和延緩骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生有重要臨床意義［9］。關(guān)節(jié)鏡下縫合修復(fù)損傷半月板已成為臨床重要治療方法。已有研究證實，半月板縫合的臨床重要性［10］是縮短裂傷間隙及生長距離以利半月板愈合。關(guān)節(jié)鏡下Fast-Fix系統(tǒng)治療半月板損傷是目前國際公認的可靠治療手段［11］，較Outside-in縫合與AMA縫合［12］能提供穩(wěn)固、重復(fù)性好、值得信賴且省時的半月板修補技術(shù)，而且在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分方面均較后兩者為佳。然而影響半月板愈合因素并非只有手術(shù)技術(shù)，半月板自身微循環(huán)狀況優(yōu)劣［13］及改善撕裂處血運是影響愈合率的關(guān)鍵［14］。

半月板損傷屬于中醫(yī)學(xué)“筋傷”范疇。《醫(yī)宗金鑒》所述:“夫皮不破而內(nèi)損者多有瘀血”，內(nèi)因肝腎虛損，外因跌撲閃挫、血溢脈外［15］。中醫(yī)證候診斷標準所描述氣滯血瘀型半月板損傷的臨床表現(xiàn)，與西醫(yī)半月板損傷診斷標準基本一致。目前對此類損傷治療中醫(yī)多采取口服活血祛瘀中藥，西醫(yī)多采用關(guān)節(jié)鏡下縫合修復(fù)。本研究擬從中西醫(yī)結(jié)合層面探討2種治療聯(lián)合應(yīng)用對促進損傷半月板愈合的影響。

關(guān)節(jié)鏡縫合修復(fù)半月板損傷雖屬微創(chuàng)，但從中醫(yī)整體理論角度探討，此法仍會損傷局部筋脈血絡(luò)，病機亦屬“氣滯血瘀”，治療當以活血化瘀、消腫止痛為原則［16］。桃紅四物湯始見《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》，以四物湯為基礎(chǔ)加桃仁、紅花，功效養(yǎng)血活血。五苓散出自《傷寒論》，功效溫陽化氣、利濕行水。近年隨中醫(yī)藥理深入研究，桃紅四物湯和五苓散被廣泛應(yīng)用于骨科疾病治療，并取得了一定進展［17-20］。桃紅四物湯具有抑制細胞凋亡、促進軟骨愈合、血管化生及組織修復(fù)、參與機體免疫調(diào)節(jié)、并在創(chuàng)傷愈合等方面有重要的作用［21］。

核磁共振成像(MRI)加權(quán)像和T1加權(quán)像的信號改變，被認為是診斷半月板損傷和判定療效的最敏感指標，準確性達90%以上［22］。MRI半月板損傷Stoller分級診斷標準，能夠清晰準確地反映損傷部位、形態(tài)及程度，對半月板損傷治療有非常重要的指導(dǎo)意義［23］。

本課題研究中，術(shù)后6周MRI Stoller影像觀察結(jié)果顯示，2組治愈例數(shù)和顯效例數(shù)均為0例;有效例數(shù)為試驗組11例，對照組7例;無效例數(shù)為試驗組19例，對照組23例，試驗組與對照組在術(shù)后6周的愈合率分別為36.7%和23.3%，組間比較試驗組愈合率高于對照組。術(shù)后12周MRI Stoller影像觀察結(jié)果顯示，治愈例數(shù)為試驗組3例，對照組1例;顯效例數(shù)為試驗組12例，對照組9例;有效例數(shù)為試驗組13例，對照組15例;無效例數(shù)為試驗組2例，對照組5例。試驗組和對照組的治愈率分別為93.3%和83.3%。與術(shù)后6周比較，2組顯效例數(shù)及有效例數(shù)均顯著提升，無效例數(shù)均顯著下降，組間比較試驗組治愈率高于對照組。

由此我們得出，半月板損傷經(jīng)關(guān)節(jié)鏡縫合修復(fù)術(shù)后，口服活血祛瘀、利水消腫中藥，更有利于促進半月板愈合，是中西醫(yī)結(jié)合治療半月板損傷的臨床有效方法。本研究不足之處在于病例數(shù)較少，術(shù)后療效觀察時間未達到一年以上，故將繼續(xù)深入研究，進行長期回訪結(jié)合MRI輔助評價，以更好地服務(wù)于臨床。

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Clinical Study on the Effect of Traditional Chinese Medicine Based on MRI to Promote the Healing of Meniscus after Fast-Fix suture

CHENG Ting1，LI Duo-duo2，LI Yan3，GENG Cheng-wu4，WANG Qiang5，LIU Chang-xin2，WEN Jianmin1△
(1.Osteoarthritis Department，Wangjing Hospital Affiliated to China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100102，China; 2.Tuina－Pain Department，Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine，Beijing，100700，China; 3.Beijing University of Chinese Medicine，Beijing，100029，China;4.Osteoarthritis Department，Beijing Pinggu Hospital of Traditional Chinese Medicine，Beijing 101200，China;5.Osteoarthritis Department，Hospital of traditional Chinese and Western medicine，Tongzhou District，Beijing，Beijing 101199，China)

Objective: Studying oral Taohong-Siwu Decoction Combined with Wuling powder Decoction to promote the operation of meniscus suturing at the lesion site after healing effect．Methods: 60 cases of Stoller III were selected to diagnose the single knee meniscus injury，cases of patients after arthroscopic Fast-Fix suture were randomly divided into 2 groups，30 cases in the experimental group and 30 cases in the control group．Experimental group after oral Taohong Siwu Decoction Combined Wuling San and modified，combined with routine rehabilitation training; after surgery in the control group only routine rehabilitation training．Clinical outcomes were assessed at the end of 6 weeks and 12 weeks after the treatment．Results: After 6 weeks，12 weeks Stoller MRI imaging results showed that the experimental group was higher than the control group．Conclusion: With routine postoperative rehabilitation contrast and more than oral prescription for meniscus Stoller grade III injury fast fix suture，more conducive to the promotion of meniscus healing is combination of Chinese traditional and Western medicine in the treatment of meniscus injury clinically effective method．

Arthroscopy;Meniscus Injury;MRI;Traditional Chinese medicine;taohongsiwu Decoction;wulingsan

R285.6

:B

:1006-3250(2016)05-0690-03

2015-10-17

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院院級課題(WJYY2014-015)

程桯，副主任醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合骨關(guān)節(jié)疾病與損傷的臨床與研究。

△通訊作者:溫建民，E-mail:w jm5734@263.net。