臧嘉斌，張煥基，郭攸勝，吳劍勝，魏文斌，伍貴富

病例報(bào)告

繼發(fā)于主動(dòng)脈夾層的急性心肌梗死一例

臧嘉斌，張煥基，郭攸勝，吳劍勝，魏文斌，伍貴富

1 臨床資料

患者，男性，62歲，因“突發(fā)胸痛、腹痛30 min”于2015-12-21來(lái)診。自述為劇烈胸骨后壓榨樣疼痛，伴上腹痛，無(wú)后背撕裂樣疼痛，無(wú)其他放射痛，伴大汗淋漓，持續(xù)30 min無(wú)緩解。既往有“高血壓3級(jí), 很高危、上消化道出血”病史。有長(zhǎng)期大量吸煙史。查體：體溫 36.2℃，脈搏 88次/min，呼吸 20次/min，血壓 130/70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。神志清，體型偏胖，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率88次/min ，律齊，心尖區(qū)及胸骨左緣3～4肋間可聞及3/6級(jí)舒張期雜音，無(wú)心包摩擦音，腹膨隆，腹軟，臍周及上腹部有壓痛，無(wú)反跳痛，四肢干暖。結(jié)合心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高及肌鈣蛋白水平升高，入院診斷“冠心病急性下壁、右心室ST段抬高型心肌梗死，Killip I級(jí)”，予負(fù)荷量阿司匹林及氯吡格雷口服后，行急診介入治療，冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影示：冠脈右優(yōu)勢(shì)型，右冠脈起始段至第二轉(zhuǎn)折處70%～90%彌漫性長(zhǎng)病變狹窄，遠(yuǎn)段99%次全閉塞，左冠脈未見(jiàn)狹窄，在右冠脈病變處共置入支架3枚。術(shù)后約30 min患者橈動(dòng)脈穿刺口滲血明顯、腹痛加重、大汗淋漓、嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物、血壓下降、指脈氧下降，結(jié)合陽(yáng)性體征（心音遙遠(yuǎn)）、實(shí)驗(yàn)室檢查（纖維蛋白原0.8 g/L、D-二聚體209 380 μg/L）及心臟超聲，考慮“纖維蛋白溶解纖溶亢進(jìn)（繼發(fā)性）；上消化道出血；急性心包填塞”，經(jīng)心包穿刺置管引流術(shù)、胃腸減壓、抑酸護(hù)胃、糾正凝血功能等搶救措施后，患者生命體征趨于穩(wěn)定。2015-12-22復(fù)查心臟超聲示：主動(dòng)脈竇部、升部及胸段增寬，主動(dòng)脈瓣反流（輕～中度）。2015-12-23主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層血管造影示：主動(dòng)脈全程可見(jiàn)真假腔，頭臂動(dòng)脈及左腎動(dòng)脈受累，破口位于升主動(dòng)脈根部及腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)段。修正診斷“主動(dòng)脈夾層（DeBakey I型）”，調(diào)整治療方案以降壓、控制心室率、止痛、鎮(zhèn)靜為主。其后發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腿痛覺(jué)減退，雙下肢肌力減低，合并腹瀉、排尿障礙、尿潴留，經(jīng)多學(xué)科合作內(nèi)科治療后癥狀改善出院。因患者經(jīng)濟(jì)原因未行外科手術(shù)。

2 討論

以胸痛為首發(fā)癥狀的急性主動(dòng)脈夾層，可出現(xiàn)酷似急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)，因治療方案大徑相庭，其誤診可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。繼發(fā)于主動(dòng)脈夾層的急性心肌缺血或梗死的發(fā)生率為10%～15%，抗栓或溶栓治療有可能短暫改善心肌梗死的癥狀，但對(duì)主動(dòng)脈夾層患者的預(yù)后非常不利，死亡率由24%上升至70%，死亡原因多見(jiàn)于心包填塞。誘發(fā)急性心肌梗死的主動(dòng)脈夾層多見(jiàn)于DeBakey I型。回顧病例，“主動(dòng)脈夾層”一元論解釋患者病情的發(fā)生發(fā)展最為合適: 夾層破口位于升主動(dòng)脈根部右前方累及右冠狀動(dòng)脈，表現(xiàn)為心肌梗死心電圖特點(diǎn)；累及主動(dòng)脈瓣出現(xiàn)心臟聽(tīng)診雜音；累及腹腔干致腸系膜缺血引起腹痛；左腎動(dòng)脈與假腔相通引起血肌酐水平升高；后期出現(xiàn)尿潴留、雙下肢肌力減退及淺感覺(jué)障礙，推測(cè)與脊髓缺血損傷有關(guān)，但未行磁共振檢查以明確診斷。在行這類急診手術(shù)時(shí)，時(shí)間固然重要，但發(fā)現(xiàn)冠脈造影有疑點(diǎn)時(shí)，比如單支血管長(zhǎng)狹窄病變而未見(jiàn)到明顯粥樣斑塊，需提高警惕，同時(shí)對(duì)主動(dòng)脈根部進(jìn)行造影可減少誤診、漏診的發(fā)生率。本病例幾乎囊括了主動(dòng)脈夾層的所有并發(fā)癥及合并凝血功能障礙，病情復(fù)雜兇險(xiǎn)，后由多學(xué)科協(xié)作搶救，挽救生命。

目前，對(duì)DeBakey I型主動(dòng)脈夾層合并急性ST段抬高型心肌梗死的綜合治療方案仍未達(dá)成共識(shí)，有主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)及冠脈搭橋手術(shù)成功案例報(bào)道，但術(shù)后出現(xiàn)心功能不全發(fā)生率高，早期診斷及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇相當(dāng)重要?？傮w治療原則不變，在維持生命體征的前提下盡早恢復(fù)缺血心肌細(xì)胞的血供。

（編輯：常文靜）

（2016-05-11）

518033 廣東省，深圳市福田區(qū)人民醫(yī)院 心臟中心

臧嘉斌 住院醫(yī)師 碩士 主要研究方向?yàn)楣跔顒?dòng)脈介入治療 Email:zangjb@mail2.sysu.edu.cn 通訊作者：張煥基 Email:317075952@qq.com

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1000-3614（2016）11-1125-01