俞夢越，武德崴

行經(jīng)不同路徑冠心病介入治療的安全性和可行性的重新評(píng)價(jià)

俞夢越，武德崴

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療已成為冠心病的首選治療，介入治療路徑包括股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈等，各種介入路徑各有優(yōu)劣。股動(dòng)脈直徑較大，易于操作，穿刺成功率高，但容易發(fā)生出血并發(fā)癥；橈動(dòng)脈直徑較小，易于壓迫止血，出血并發(fā)癥少，但可能因痙攣、迂曲降低介入治療成功率；肱動(dòng)脈操作難度較橈動(dòng)脈小，但發(fā)生出血時(shí)容易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥；尺動(dòng)脈直徑較小，痙攣發(fā)生率較低，導(dǎo)絲更容易通過，但操作難度較大。不同路徑在預(yù)后、費(fèi)用等方面也存在差異。因此，本文對(duì)不同介入路徑的特點(diǎn)進(jìn)行比較，對(duì)其安全性和可行性進(jìn)行重新評(píng)價(jià)。

述評(píng)；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈；方法

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）自20世紀(jì)70年代誕生以來，已經(jīng)成為冠心病的首選治療方法。近10年，經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVI）也在不斷進(jìn)步，在瓣膜病治療中占據(jù)了重要的地位。介入技術(shù)能夠避免大范圍的手術(shù)切口，減少全身麻醉、體外循環(huán)的使用，縮短手術(shù)時(shí)間和康復(fù)過程。然而，介入治療也會(huì)帶來穿刺點(diǎn)出血、造影劑腎病等并發(fā)癥，因此，如何減少并發(fā)癥，提高介入治療的安全性和成功率一直被醫(yī)學(xué)界重視。其中，介入路徑的選擇是最受關(guān)注的議題之一。

1 介入治療的發(fā)展歷程

心臟導(dǎo)管技術(shù)誕生于20世紀(jì)50年代，最初的導(dǎo)管入路包括左心室直接穿刺、經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺等，操作難度大，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。20世紀(jì)60年代，Judkins等發(fā)明了經(jīng)股動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。20世紀(jì)70年代，PCI技術(shù)誕生，經(jīng)股動(dòng)脈介入路徑（TFA）取代了經(jīng)肱動(dòng)脈介入路徑（TBA），使得手術(shù)難度和并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，但是，仍然有8%的患者會(huì)產(chǎn)生出血并發(fā)癥。20世紀(jì)90年代，Campeau和Kiemeneij發(fā)明了經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療技術(shù)（TRA），大大降低了出血并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。隨后，經(jīng)尺動(dòng)脈介入路徑（TUA）的誕生為介入治療患者提供了更多的選擇方案，在橈動(dòng)脈搏動(dòng)不佳或患有外周血管疾病的患者中，可以選擇這種術(shù)式[2]。近年來，大量研究就各種介入路徑的適用范圍和臨床療效進(jìn)行了比較。

2 經(jīng)橈動(dòng)脈和經(jīng)股動(dòng)脈介入路徑技術(shù)比較

2.1 操作難度和成功率

冠狀動(dòng)脈介入導(dǎo)管的進(jìn)入通常需要三步：動(dòng)脈穿刺、通過血管、進(jìn)入冠狀動(dòng)脈開口。股動(dòng)脈直徑遠(yuǎn)大于肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈，因此，股動(dòng)脈穿刺比上肢動(dòng)脈穿刺難度小。同時(shí)，與股動(dòng)脈相比，上肢動(dòng)脈更易出現(xiàn)痙攣、迂曲甚至動(dòng)脈環(huán)，因此經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的血管通過性也優(yōu)于上肢動(dòng)脈。此外，由于導(dǎo)管直徑限制，經(jīng)上肢動(dòng)脈有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)操作難度大、導(dǎo)管支撐性欠佳等問題。因此，TFA的成功率高于上肢動(dòng)脈。RIVAL試驗(yàn)是一項(xiàng)入選了7 000余例冠心病患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)TFA和TRA進(jìn)行了比較，其結(jié)果顯示，TRA的病例中，7%的患者因介入失敗改行TFA（5%因橈動(dòng)脈痙攣，1.3%因橈動(dòng)脈環(huán)，1.9%因鎖骨下動(dòng)脈迂曲），而TFA的患者僅0.9%改行TRA[3]。不過，有研究顯示，每進(jìn)行50例TRA，操作者的失敗率能下降32%，經(jīng)過一定時(shí)間的學(xué)習(xí)曲線，TRA的成功率也能出現(xiàn)較大的提高。Baumann等[4]的研究也顯示，患者在介入治療前舌下含服硝酸甘油能夠有效降低橈/尺動(dòng)脈痙攣發(fā)生率，在超聲的引導(dǎo)下，經(jīng)上肢動(dòng)脈介入治療的患者（1 000余例）僅有0.3%需要經(jīng)其他路徑治療。所以，隨著技術(shù)不斷進(jìn)步，TRA的成功率正在迅速提高。

2.2 穿刺點(diǎn)并發(fā)癥

出血是介入治療中最常見的并發(fā)癥，其中，30%～70%的出血事件與穿刺點(diǎn)出血相關(guān)。穿刺點(diǎn)出血是心血管不良事件的重要誘因：急性失血導(dǎo)致的貧血會(huì)增加心臟負(fù)荷；同時(shí)，出血事件會(huì)破壞凝血平衡，引起支架內(nèi)血栓；此外，出血會(huì)影響介入術(shù)后抗栓藥物的正常服用，同樣會(huì)導(dǎo)致心血管不良事件的發(fā)生。因此，預(yù)防出血并發(fā)癥是介入術(shù)后的關(guān)鍵。在TFA中，穿刺點(diǎn)出血的發(fā)生率約為8%。盡管采用穿刺部位按壓和血管封堵裝置能夠加快穿刺點(diǎn)愈合，但令人困惑的是，穿刺點(diǎn)出血及其引發(fā)的不良事件發(fā)生率并未明顯降低[5]。與股動(dòng)脈穿刺相比，橈動(dòng)脈穿刺時(shí)血管表淺，導(dǎo)管直徑小，易于按壓。一些觀察性研究和小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，TRA時(shí)穿刺點(diǎn)出血的發(fā)生率低于TFA。MORTAL研究是一項(xiàng)大型回顧性研究，入選了32 000余例患者，其結(jié)果顯示，與TFA相比，TRA能夠減少50%的穿刺點(diǎn)出血事件[6]。盡管在大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RIVAL試驗(yàn)）中，非冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)相關(guān)出血事件在股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈之間沒有差別，在其他穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率方面，TRA也要優(yōu)于TFA（1.4% vs 3.7%，P＜0.0001）[7]。一項(xiàng)囊括了24個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共22 843位患者的薈萃分析顯示，TRA的主要血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著低于TFA（OR：0.23，P＜0.001）[8]。所以，與傳統(tǒng)的TFA相比，TRA是減少出血并發(fā)癥的有效手段。

2.3 射線輻照和造影劑用量

近年來一些研究顯示，TRA的射線輻照時(shí)間長于TFA。韓國的一項(xiàng)注冊(cè)研究顯示，TRA的輻照時(shí)間和造影劑用量均高于TFA。2015年的一項(xiàng)薈萃分析也顯示，TRA的輻照時(shí)間與TFA相比較長（平均差值0.14分鐘，P=0.001），但造影劑用量無明顯差別。然而，這些試驗(yàn)僅通過輻照時(shí)間評(píng)價(jià)輻射劑量，結(jié)果存在一定的偏倚[9]。RIVAL試驗(yàn)對(duì)射線輻照時(shí)間、輻射劑量和單位面積輻射劑量進(jìn)行了分析，其結(jié)果顯示，TRA的輻照時(shí)間（9.3 min vs 8.0 min）和放射劑量（1046 mGy vs 930 mGy）高于TFA，然而，單位面積輻射劑量卻無顯著差異，輻射劑量的增加主要是由于導(dǎo)絲進(jìn)入時(shí)對(duì)肱動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈的透視引起。同時(shí)，該研究對(duì)不同中心的輻射劑量進(jìn)行比較，根據(jù)該中心每位術(shù)者的年手術(shù)量進(jìn)行分層(少量組：＜60例，中量組：60～146例，大量組＞146例)，分層分析顯示，TRA輻射劑量僅在少量組中高于TFA（1 425 mGy vs 1 045 mGy），在中量組和大量組中，兩種途徑的輻射劑量均無明顯差異。多元回歸分析也顯示，中心手術(shù)量低是增加輻射劑量的危險(xiǎn)因素，而介入治療途徑與輻射劑量并無顯著相關(guān)性。該項(xiàng)研究表明，TRA的學(xué)習(xí)曲線導(dǎo)致其輻照劑量增加，如果能夠熟練掌握，TRA的輻照劑量并不劣于TFA[10]。

2.4 術(shù)后心血管事件

并發(fā)癥發(fā)生率是影響冠心病患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，研究顯示，出血嚴(yán)重程度與冠心病患者的死亡率密切相關(guān)。中風(fēng)、支架內(nèi)血栓的發(fā)生率也與嚴(yán)重出血有密切的關(guān)系。近年來，有20多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)TRA和TFA患者預(yù)后的影響進(jìn)行研究，薈萃分析顯示，TRA能夠降低全因死亡（OR:0.71，P=0.001）、主要心血管不良事件（OR：0.84，P=0.002）、大量出血事件（OR：0.53，P＜0.001）、血管并發(fā)癥（OR：0.23, P＜0.001）的發(fā)生率[8]。另一項(xiàng)薈萃分析就ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者兩種介入途徑的預(yù)后進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果同樣顯示，TRA能夠顯著降低死亡率（OR:0.55，P＜0.001）和大量出血事件（OR：0.51，P=0.01）[11]。大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)RIVAL研究公布之初，TRA和TFA在急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS）患者術(shù)后30天死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]，引起短暫爭議，但隨后的亞組分析顯示，TRA顯著降低了急性心肌梗死患者的30天死亡率[12]。所以，盡管手術(shù)成功率略低于TFA，TRA能夠帶來更好的預(yù)后，STEMI患者的獲益尤為明顯。

2.5 在復(fù)雜病變中的應(yīng)用

既往觀點(diǎn)認(rèn)為，TRA導(dǎo)管直徑較小，在復(fù)雜病變中的操作有一定難度。阜外醫(yī)院楊躍進(jìn)教授對(duì)TRA和TFA在鈣化病變、分叉病變、無保護(hù)左主干病變及搭橋術(shù)后的應(yīng)用進(jìn)行了一系列研究。在無保護(hù)左主干病變[13]和搭橋術(shù)后患者[14]中，TRA在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率及術(shù)后1年心血管病事件中與TFA無明顯差異，但減少了術(shù)后出血事件和住院時(shí)間；在分叉病變中，TRA與TFA在術(shù)后心血管事件方面同樣沒有顯著差異[15]。在75歲以上的老年患者中，TRA顯著改善了血管并發(fā)癥和住院時(shí)間，術(shù)后1年的心血管事件也顯著低于TFA[16]。這些研究表明，TRA在復(fù)雜病變中可以獲得與TFA相當(dāng)?shù)男Ч?，在高?；颊咧?，TRA的預(yù)后優(yōu)于TFA。

2.6 費(fèi)用比較

美國的一項(xiàng)大型研究對(duì)335萬例PCI患者的就診費(fèi)用進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果顯示，出現(xiàn)血管并發(fā)癥的患者比無并發(fā)癥患者平均多花費(fèi)4 278美元[17]。另一項(xiàng)研究比較了TRA和TFA的平均費(fèi)用，結(jié)果顯示，手術(shù)過程中TRA比TFA多花費(fèi)17美元，但術(shù)后TRA可少花費(fèi)478到917美元[17]。阜外醫(yī)院楊躍進(jìn)教授對(duì)5 000余例中國PCI患者的花費(fèi)進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示TRA的平均住院費(fèi)用為57 900元，而TFA的平均費(fèi)用為67 418元，存在顯著性差異[18]。進(jìn)一步分析顯示，由于TRA患者無需制動(dòng)，故住院時(shí)間和費(fèi)用低于TFA患者，同時(shí)，TFA患者使用的血管封堵裝置也增加了住院費(fèi)用。

3 肱動(dòng)脈路徑的應(yīng)用

TBA在20世紀(jì)70年代冠狀動(dòng)脈造影誕生初期便有應(yīng)用，由于肱動(dòng)脈直徑較橈動(dòng)脈更粗，可以進(jìn)入更大的導(dǎo)管，易于操作。同時(shí)，其出血并發(fā)癥發(fā)生率略低于TFA。但是，肱動(dòng)脈一旦發(fā)生出血事件，容易出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，壓迫正中神經(jīng)，引起上肢缺血。所以，在TFA和TRA技術(shù)逐漸成熟后，TBA的應(yīng)用逐漸減少[19]。不過對(duì)于外周血管條件較差的患者，TFA和TRA均不適用時(shí)，也可以采用TBA。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)TFA、TRA和TBA的成功率和預(yù)后進(jìn)行比較，三種術(shù)式在手術(shù)成功率方面無明顯差異，而TBA的手術(shù)時(shí)間更短[20]。所以，TBA能夠作為一種可靠的介入治療備選方案。

4 尺動(dòng)脈路徑的應(yīng)用

近年來研究顯示尺動(dòng)脈走行較橈動(dòng)脈更有利于導(dǎo)管進(jìn)入，并且，尺動(dòng)脈α受體含量較橈動(dòng)脈低，血管痙攣的發(fā)生率更低，所以，TUA技術(shù)也在逐漸發(fā)展[21]。Gokhroo等[22]進(jìn)行了一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，入選2 532例患者，隨機(jī)分為TRA組和TUA組，終點(diǎn)事件為更換手術(shù)路徑、住院期間嚴(yán)重血管并發(fā)癥及住院期間的心血管不良事件的復(fù)合終點(diǎn)。結(jié)果表明，TUA在終點(diǎn)事件中不劣于TRA。為TUA的應(yīng)用提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。河北醫(yī)科大學(xué)傅向華教授等對(duì)TRA和TUA的可行性和有效性進(jìn)行了對(duì)比，研究發(fā)現(xiàn)，TRA與TUA穿刺成功率、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后出血并發(fā)癥等方面無顯著差異，操作過程中TUA血管痙攣發(fā)生率低于TRA[23]，但血管穿刺時(shí)要更小心，以防局部出血，壓迫神經(jīng)影響手的功能。綜上所述，TUA也可以作為TRA的備選方案。

5 介入路徑的選擇

以上證據(jù)表明，經(jīng)上肢動(dòng)脈介入路徑在血管并發(fā)癥方面顯著優(yōu)于股動(dòng)脈路徑，在高?；颊咧幸材艿玫礁玫寞熜АＫ?，上肢動(dòng)脈應(yīng)作為PCI的首選路徑。介入治療前，應(yīng)根據(jù)病情決定導(dǎo)管直徑，如果小于7F，則應(yīng)首選上肢動(dòng)脈路徑，如果≥8F，則應(yīng)考慮TFA。

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(編輯：汪碧蓉)

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診治中心

俞夢越 教授 博士 主要從事冠心病介入治療研究 Email:yumy73@163.com 通訊作者：俞夢越

R541

C

1000-3614（2016）11-1041-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.11.001

2016-08-22)