張美蓮

(山西省汾陽醫(yī)院，032200)

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吞咽訓(xùn)練在早期吞咽障礙康復(fù)中的護理體會

張美蓮

(山西省汾陽醫(yī)院，032200)

吞咽障礙是腦卒中后嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為51%～73%。主要是吞咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害產(chǎn)生的真性球麻痹和/或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害產(chǎn)生的假性球麻痹[1]。主要表現(xiàn)為進食吞咽困難、飲水嗆咳，甚至誤咽誤吸，輕者導(dǎo)致營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，重者導(dǎo)致吸入性肺炎，甚至死亡[2]。腦卒中吞咽障礙目前尚無有效藥物治療，通常采用綜合康復(fù)作為治療手段。

一般資料

2014年10月—2015年 10月，隨機抽取我院收治腦卒中吞咽障礙患者 37 例,其中男性 20 例, 女性 17例；年齡 50～82 歲, 平均年齡 (65±2) 歲。其中慢性阻塞性肺病 5 例，腦血管病史 28 例，高血壓病史 12例，冠心病病史 2例，糖尿病病史 20例；經(jīng)鼻飼進食 5 例，經(jīng)口進食 32例。

方法

使用洼田飲水試驗進行初步篩查，Ⅲ級以上均進行訓(xùn)練。具體方法如下。

1.進食訓(xùn)練：保持環(huán)境安靜，患者情緒穩(wěn)定。①能坐起的患者取坐位，頸部微前屈，頭部前屈以減少食物反流及誤吸。不能坐立者取半坐臥位，抬高床頭30°～40°，偏癱側(cè)肩部以枕墊托起，訓(xùn)練者位于患者健側(cè)。此種訓(xùn)練體位使食物不易從口中漏出，有利于食物向舌根運送，還可減少向鼻腔逆流及誤吸的危險。②根據(jù)患者的具體情況調(diào)整食物的性狀，將食物做成糊狀，密度均勻，有適當(dāng)?shù)酿ば?、不易松散，通過咽部和食管時易變形，避免在黏膜上殘留，利于服食及消化，如菜泥、果泥、蛋羹、肉泥等。先易后難，注意食物的色、香、味，溫度適宜等。③進食訓(xùn)練時先以少量試之(3～4 mL)，以后酌量增加，最后可加至每口約15～20 mL。對于能夠咀嚼而舌不能將食物送進口腔深處者，將裝有食物的湯匙送進患者口中，抵住其舌部，將食物放入舌后1/2的位置，以利于患者吞咽。④盡量在患者的健側(cè)喂食，能充分的吞咽，而且能減少吞咽反射啟動的時間。⑤增加空吞咽和點頭吞咽的次數(shù)，必要時側(cè)方吞咽，避免殘留。

2.唇舌訓(xùn)練：①聲帶訓(xùn)練：患者反復(fù)咳嗽、清嗓子，深吸一口氣憋住，然后大聲用力發(fā)音、呼氣。②舌肌、咀嚼肌按摩運動。在患者未出現(xiàn)吞咽反射的情況下進行舌肌和咀嚼肌按摩：囑患者張口，將舌盡力向外伸出，先舔下唇及左右口角，轉(zhuǎn)至舔上唇及硬腭部，再將舌縮回，閉口后上下牙齒互叩及咀嚼10次。若患者不能自行伸舌，護士可用紗布輕輕把持其舌，進行上、下、左、右運動，反復(fù)8～10次，將舌還回原處，輕托下頜閉口，以磨牙咬動10次。分別于三餐前進行，每次5 min。每晚對痙攣的面肌熱敷20 min，以促進血液循環(huán)和減少痙攣。

3.吞咽訓(xùn)練：①增強面部肌群運動和下頜骨的張合運動：做空咀嚼、皺眉、閉眼、鼓腮、吹氣、張頜、閉頜運動。②咽部冷刺激和空咽運動：用冰過的棉棒(最好是5%葡萄糖溶液浸濕后冷凍)輕輕刺激咽后壁、軟腭及舌根，以誘發(fā)咽喉肌收縮。寒冷刺激可提高吞咽反射敏感性，使吞咽功能得到強化，每日三餐前各做1次，然后囑患者做空咽動作數(shù)次。

4.強化咳嗽：深吸氣—憋氣—咳出，協(xié)助患者用力咳嗽，并建立或提高排除氣道內(nèi)異物的防御功能。

5.呼吸訓(xùn)練:①訓(xùn)練患者屏氣閉口用鼻發(fā)聲或呼吸，以增加肺活量，促進肺功能。②訓(xùn)練患者吹氣球或蠟燭。

6.吸吮訓(xùn)練：患者示指戴膠套放于口中，模仿吸吮運作，體驗吸吮的感覺。

7.喉抬高訓(xùn)練：患者把手指置于指導(dǎo)者甲狀軟骨的上緣，在指導(dǎo)者吞咽時，感覺甲狀軟骨向上運動。然后讓患者面對鏡子，將手指置于自己的甲狀軟骨上，模仿動作20次。以上訓(xùn)練每天2次。當(dāng)患者掌握了吸吮和喉抬高動作后，指導(dǎo)患者在吸吮后立即喉抬高，不斷練習(xí)，直到唾液不再從口中流出。

8.護士一定要做好抬高床頭的管理，進食30 min內(nèi)避免平臥，抬高床頭30°。

9.留置胃管的患者每次鼻飼前回抽殘余量，超過50 mL應(yīng)減少鼻飼量或延長鼻飼時間，防止出現(xiàn)反流或誤吸。

10.做好護理，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，尤其是不明原因的發(fā)熱，要警惕肺炎發(fā)生。

營養(yǎng)補給：給予所有患者較均衡的膳食營養(yǎng)。由營養(yǎng)師依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會神經(jīng)疾病營養(yǎng)支持學(xué)組推薦的方法計算營養(yǎng)需求[3]。熱量按(104.67～125.60)kJ/kg·d，蛋白(1. 0 ～1.5)g/kg·d，其中蛋白質(zhì)和脂肪供熱各占 25%，碳水化合物占50%。每半月進行一次洼田飲水試驗檢查，患者吞咽食團時，Rosenbek評分均 < 3 分，同時無明顯口腔食團殘留，說明患者吞咽功能恢復(fù)。此項也可作為拔除鼻胃管的指征，然后開始經(jīng)口補充營養(yǎng)物質(zhì)及水分[4]。最低補給量由營養(yǎng)師推薦，不設(shè)上限。

心理護理：采用宣教或者已經(jīng)康復(fù)患者的親自敘說，使患者知道通過康復(fù)治療以后，不同的功能障礙可以得到盡可能大的改善，增加康復(fù)信念。對吞咽功能障礙的患者，常表現(xiàn)為恐懼，因怕進食不利而嗆咳，所以要引導(dǎo)患者了解如何進食更安全，每次進食后給予充分肯定和鼓勵。進行訓(xùn)練之前，對吞咽障礙的情況實行詳細的評價，按照吞咽障礙的不同情況實行不同的訓(xùn)練方案。

小結(jié)

吞咽功能障礙的臨床癥狀是患者攝食固體或者液體食物的過程中，吞咽出現(xiàn)障礙以及吞咽時出現(xiàn)嗆咳或者哽噎。吞咽功能障礙可能導(dǎo)致患者對水及其他營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量不夠，容易產(chǎn)生吸入性肺炎，嚴(yán)重者可能會窒息[5]。所以，吞咽功能康復(fù)的護理訓(xùn)練必須盡早進行。進行訓(xùn)練之前，護士應(yīng)該先全方位地評價患者的吞咽功能障礙情況，根據(jù)吞咽障礙的輕重制定詳細的康復(fù)護理方案。與此同時，不能忽略與患者心理交流和指導(dǎo)工作，訓(xùn)練時盡量替患者營造一個安靜、舒服、干凈的康復(fù)訓(xùn)練場所，爭取讓患者順利地配合完成攝食—吞咽，降低并發(fā)癥發(fā)生的可能性。

參考文獻

[1]羅衛(wèi)平，黃紅纓,譚吉林，等．針刺配合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中并發(fā)吞咽障礙療效觀察[J]．中國針灸，2004，24(8)：528-530．

[2]崔元孝．腦血管疾病診治進展——腦血管病的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[J]．山東醫(yī)藥，2004，44(30)：62-63.

[3]中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會神經(jīng)疾病營養(yǎng)支持學(xué)組． 神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持適應(yīng)證共識( 2011 版) [J]．中華神經(jīng)科雜志，2011，44(11) : 785-787．

[4] Cecconi E，Di Piero V． Dysphagia-pathophysiology，diag-nosis and treatment[J]． Front Neurol Neurosci，2012，30(1) :86-89．

[5 ] 杜春萍,包蕓,劉素珍.康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理手冊[M].北京:科學(xué)出版社,2011:89.

(收稿日期2015-11-19)