柯昌興，王劍松，陳戩，韋海榮，顏汝平，詹輝，王偉，王海峰，王升濤，馬興永（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南昆明650101）

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1 470 nm半導體激光前列腺剜除術初步體會（附56例報告）

柯昌興，王劍松，陳戩，韋海榮，顏汝平，詹輝，王偉，王海峰，王升濤，馬興永
（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南昆明650101）

摘要：目的 探討經(jīng)尿道1 470 nm半導體激光前列腺剜除術（DiLEP）治療良性前列腺增生癥（BPH）的方法和療效。方法 對2015年4月-2015年10月1 470 nm DiLEP剜除的56例BPH患者臨床資料進行回顧性分析。在精阜外上方5點或7點于外括約肌近側(cè)處用鏡鞘逆推側(cè)葉增生腺體或用激光點切加鏡鞘逆推的方式找到外科包膜平面，用激光進行汽化和止血，剜除中葉、左側(cè)葉、右側(cè)葉，并推入膀胱腔，組織粉碎器粉碎剜除腺體。結果 剜除腺體時間15～65 min，組織粉碎時間5～37min，切除腺體組織29～152 g。術中無電切綜合征、直腸穿孔和膀胱穿孔病例，無輸血病例。短期尿失禁5例。術后3個月，國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量評分（QOL）、最大尿流率（Qmax）均較術前明顯改善（P＜0.01）。結論 1 470 nm半導體激光具有良好的組織汽化和止血效果，1 470 nm DiLEP+組織粉碎，最大限度地切凈了增生腺體，止血更加徹底，還節(jié)省了手術時間。

關鍵詞：前列腺增生癥；經(jīng)尿道前列腺切除；方法；激光

目前，經(jīng)尿道前列腺切除術的設備和方法繁多，目的是為了獲得更好的治療效果，或降低并發(fā)癥發(fā)生率，或降低醫(yī)療成本與費用等。一些可以汽化前列腺組織的激光治療設備因提高了手術安全性，減少了并發(fā)癥，降低了手術難度，在我國一些大型醫(yī)院逐步開展，筆者于2015年4月-2015年10月，采用1 470 nm半導體激光行經(jīng)尿道前列腺切除術（diode laser enucleation of the prostate，DiLEP）（包括組織汽化、分塊切割、剜除+組織粉碎）120例，其中剜除+組織粉碎術56例，效果滿意。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，年齡63～79歲，平均（71.0±2.3）歲。病程13個月～7年，平均（5.2±2.6）年?；颊咝g前均有排尿困難和膀胱刺激癥狀。術前直腸指檢、前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）、B超、尿路造影（kidney ureter bladder，KUB）+靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVU）等檢查，確診為良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH），并排除前列腺癌。根據(jù)B超測量前列腺前后、上下、左右徑計算前列腺體積為：Ⅱ度（40～50 g）17例，Ⅲ度（50～75 g）22例，Ⅳ度（75～100 g）13例，Ⅳ度（＞100 g）4例。

國際癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）為（24.2±4.1）分（范圍0～35分），生活質(zhì)量評分（quality of life，QOL）為（4.3±1.5）分（范圍0～6分），最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）為（8.3±2.1）ml/s（正常＞15 ml/s），殘余尿量（residual urine volume，RUV）為（97.1±15.4）ml（正常＜5 ml）。49例患者合并有不同程度的內(nèi)科疾病。

1.2 治療方法

術前積極處理并存的內(nèi)科疾病，由外科、內(nèi)科及麻醉科醫(yī)師共同糾正患者心、腦、肺和腎等重要臟器功能，能耐受麻醉手術后行DiLEP。對Ⅱ度以上房室傳導阻滯者先安裝臨時或永久心臟起博器；肺功能不全者控制動脈血氧分壓＞50 mmHg；正在接受抗凝治療者術前停藥3～7 d。激光設備為武漢奇致ML-DD01F半導體，汽化功率30～150 W，凝固功率5～50 W。組織粉碎器為杭州好克大白鯊組織刨削粉碎系統(tǒng)。硬膜外麻醉21例，全身麻醉+氣管插管35例，截石位。

剜除+組織粉碎要點：①找尋外科包膜，在精阜外上方5點或7點于外括約肌近側(cè)處用鏡鞘逆推側(cè)葉增生腺體或用激光點切加逆推的方式找到外科包膜平面；②推剝側(cè)葉遠端，鏡鞘進入增生腺體與外科包膜之間的間隙推剝左葉或右葉腺體，切斷增生腺體與外科包膜的粘連帶和黏膜，而不強行推斷；③妥善止血，推剝腺體時，如判斷粘連帶內(nèi)有血管時，不要強行推斷，用激光切斷；對出血部位點對點止血，汽化功率100～120 W稍隔距離止血或凝固功率40～50 W接觸止血；對包膜表面上的粗大血管，凝固功率40～50 W封閉血管，以免隨后出血；④推剝中葉和對側(cè)葉遠端，沿左側(cè)或右側(cè)外科包膜平面橫向推剝中葉，點切打斷中葉與精阜相連帶，再橫向推剝對側(cè)腺體，此時，使左側(cè)葉腺體于5-3點處與外括約肌分離，右側(cè)葉腺體于7-9點處與外括約肌分離；⑤剜除切割中葉，向膀胱頸方向推剝中葉，若中葉較小，可推剝中葉經(jīng)膀胱頸見到膀胱腔，旋轉(zhuǎn)鏡體180°，順行電切與包膜分離的腺體，若中葉較大或由于側(cè)葉牽拉而致推剝的張力較大，于5和7點順行切割分離側(cè)葉與中葉，再推剝中葉直至推入膀胱腔；⑥剜除側(cè)葉，推剝左側(cè)葉腺體至1-0點（12點），右側(cè)葉腺體至11-12點，于12點（0點）處，自膀胱頸至距外括約肌約1 cm順行汽化切割分離兩側(cè)葉，將左、右側(cè)葉分別推入膀胱腔；⑦粉碎組織，兩通路灌注生理鹽水，置入組織粉碎器，粉碎已剜除前列腺組織。

1.3 術后處理及隨訪

膀胱持續(xù)沖洗12～24 h后改為間斷沖洗，術后1～2天下床活動，1～3天拔出尿管。術后12～24 h恢復術前口服藥物。術后3個月評價IPSS、QOL、Qmax、RUV。隨訪1～3個月，隨訪內(nèi)容為繼發(fā)出血、尿失禁情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件包，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

剜除腺體時間15～65min，平均（32.0±15.0）min。組織粉碎時間5～37 min，平均（18.0±13.0）min。切除腺體組織29～152 g，平均（62.0±21.0）g。術中無電切綜合征、直腸穿孔、膀胱穿孔、無中轉(zhuǎn)開放手術病例，無輸血病例。術后病檢報告均為前列腺增生。術后隨訪期間，無繼發(fā)大出血病例，短期（≤4周）尿失禁5例，無永久尿失禁病例。術后3個月，IPSS （5.6±4.1）分、QOL（1.4±0.7）分、Qmax（23.4±4.2）ml/s、RUV為（11.1±4.4）ml均較術前明顯改善（P ＜0.01）。

3 討論

經(jīng)尿道前列腺切除術，目的是盡量切凈增生腺體，改善排尿和保護膀胱功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生等。就經(jīng)尿道前列腺切除的設備而言，分為兩種類型，其一是電平臺：單極電切、雙極等離子電切、KLS能量系統(tǒng)、Olympus能量系統(tǒng)和BOWA能量系統(tǒng)等；激光平臺：綠激光、銩激光、鈥激光、980 nm半導體激光和1 470 nm半導體激光等。經(jīng)尿道1 470 nm DiLEP，可采用組織汽化、分塊切割、剜除+組織粉碎等方法，適用于不同病情患者，提高了手術安全性，拓寬了手術適應證。

增生腺體是病變組織，當然是切除越干凈越好，切干凈的標準是到達外科包膜。開放性前列腺摘除術，實際上都是剜除術，剜除英文單詞是enucleation，原意是去除內(nèi)核的意義。經(jīng)尿道前列腺剜除較為理想的設備應同時具有微爆破、汽化、止血功能。鈥激光具有良好的微爆破功能，尋找外科包膜平面相對容易，但汽化、止血功能較差，遇血管豐富或血管粗大的BPH患者止血較難以駕馭，學習曲線較長［1］。綠激光、銩激光、980 nm半導體激光和1 470 nm半導體激光具有良好的汽化、止血功能，但沒有微爆破功能，綠激光不被水吸收而一般只用于前列腺汽化，銩激光、980 nm半導體激光、1 470 nm半導體激光行前列腺剜除時，像雙極等離子前列腺剜除一樣，需用鏡鞘剝離增生腺體尋找外科包膜平面。980和1 470 nm半導體激光前列腺組織汽化效率和止血效率比綠激光稍強。對于手術創(chuàng)面而言，凝固層不能太厚，以免損傷深部組織（如神經(jīng)血管束、直腸和尿道外括約肌等），或術后壞死組織脫落的時間太長，導致術后持續(xù)的尿路刺激癥狀；但仍需要達到一定深度，以滿足止血要求。SEITZ等［2］采用動物研究，觀察到在顯微鏡下，100 W 1 470 nm激光對比格犬前列腺組織產(chǎn)生平均（2.30±0.26）mm深的凝固帶，這個深度能滿足封閉大多數(shù)前列腺組織血管的需要。而980 nm半導體激光產(chǎn)生的凝固層厚度是1 470 nm半導體激光產(chǎn)生的凝固層厚度的3.22倍，發(fā)生術后尿路刺激癥狀的風險要高［3］。1 470 nm半導體激光在前列腺汽化、剜除方面較綠激光、980 nm激光具有一定的優(yōu)勢。筆者選擇年齡≥60歲、身體狀況較好、預期壽命較長、前列腺≥40 g的患者行經(jīng)尿道1 470 nm DiLEP。剜除法，用鏡鞘伸入腺體與包膜間隙，像恥骨上前列腺摘除術時手指剜除前列腺一樣推剝腺體，該法結合了經(jīng)尿道前列腺電切術（trans urethral resection prostate，TURP）和開放前列腺摘除術的優(yōu)點［4］。

1 470 nm DiLEP的體會與優(yōu)勢：①找尋外科包膜，在精阜外上方5點或7點處增生腺體較為薄弱，外科包膜相對較厚，腺體向尿道腔突出，用鏡鞘逆推側(cè)葉腺體或點切加逆推的方式更容易找到外科包膜；②推剝側(cè)葉遠端，切斷增生腺體與外科包膜的粘連帶和黏膜，而不強行推斷，減少了對外括約肌造成的撕扯和撕脫外括約肌上附著的尿道黏膜，有利于控尿功能的保護［5-6］；③妥善止血，推剝腺體時，對粗大血管先有預判，用激光離斷，避免用鏡鞘強行推斷，減少出血和止血，點對點止血，光纖頭端距出血點由遠而近止血，避免“打成洞穴”；④推剝中葉和對側(cè)葉遠端，既往在精阜正上方6點處點切加逆推的方式找到外科包膜平面，如遇前列腺小囊囊腫，易過深地誤入該囊腫，或因粘連嚴重尋找外科包膜相對困難，均有損傷直腸之憂；⑤剜除切割中葉，若中葉較大或由于側(cè)葉牽拉而致推剝的張力較大，于5和7點順行電切分離側(cè)葉與中葉，再推剝中葉附著于膀胱頸，減少了強行推剝腺體對外括約肌造成壓、扯、撬等力的損傷；⑥剜除側(cè)葉，推剝左側(cè)葉腺體附著于1-0點，右側(cè)葉腺體附著于11-12點，使剜除腺體懸掛于“頂部”，避免剜除腺體倒向?qū)?cè)而使方向迷失，也易尋找被剜除腺體遮蔽的出血點；于12點（0點）處，保留距外括約肌約1 cm的尿道黏膜，臨床證實可降低短期尿失禁發(fā)生率［7］；⑦粉碎組織，兩通路灌注生理鹽水，置入組織粉碎器，粉碎已剜除前列腺組織。本組56例，發(fā)生短期尿失禁5例，取得了良好的臨床療效，并發(fā)癥明顯降低。

前列腺增生癥是一種良性疾病，既要祛除疾病，又要注意對功能的保護，目的是解除排尿梗阻。對于選擇60歲以上、身體狀況較好、預期壽命較長的患者，應盡量切凈腺體，達到開放手術摘除腺體的功效。1 470 nm半導體激光具有良好的組織汽化和止血效果，1 470 nm DiLEP+組織粉碎，在外科包膜上止血，止血更加徹底，最大限度地切凈了增生腺體，運用組織粉碎器節(jié)省了手術時間。

參考文獻：

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（吳靜 編輯）

Preliminary experience of transurethral enucleation with 1 470 nm diode laser for benign prostatic hyperplastia（56 cases）

Chang-xing Ke, Jian-song Wang, Jian Chen, Hai-rong Wei, Ru-ping Yan, Hui Zhan, Wei Wang, Hai-feng Wang, Sheng-tao Wang, Xing-yong Ma
（Department of Urology, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming, Yunnan 650101, China）

Abstract:Objective To evaluate the surgical effects and methods of transurethral enucleation with 1470 nm diode laser for treatment of benign prostatic hyperplastia（BPH）. Methods Clinical data of 56 cases with benign prostatic hyperplastia treated by transurethral enucleation with 1 470 nm diode laser from April 2015 to October 2015 were analyzed retrospectively. The surgical capsule was searched by way of endoscopic sheath（or adding vaporisation with 1 470 nm laser）pushing off the lateral lobe at 5 or 7 o'clock above the verumontanum. The adhesive prostatic tissue between gland and surgical capsule or between each lobe was ablated and stanched by 1 470 nm diode laser, then the middle lobe, left lateral lobe, and right lateral lobe were enucleated and pushed into bladder. The gland enucleated was performed by the morcellator system. Results The 56 cases underwent the procedure uneventfully. Enucleating gland time was 15～65 min with, morcellating tissue time 5～37 min, the weight of resected tissue was 29～152 g. There were no cases of transurethral resection syndrome, intestinal perforation, bladder perforation or transfusion. 5 cases had short term（≤4 w）urinary incontinence. There was significant difference of IPSS, QOL, Qmax before and after treatment（P＜0.01）in 3 months postoperatively. Conclusions 1 470 nm diode laser has the benefits of tissue ablation haemostasis, 1 470 nm DiLEP+tissue morcellating can not only resect the hyperplastic gland as complete as possible, stop bleeding much more thorough, but also save the operation time.

Keywords:prostatic hyperplastia; transurethral resection of prostate; methods; laser

中圖分類號：R697.3

文獻標識碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.006

文章編號：1007-1989（2016）05-0026-04

收稿日期：2016-01-11

［通信作者］王海峰，E-mail：kenne126@126.com