李　黎王金玲指導(dǎo) 吳　山林應(yīng)強(qiáng)范志勇△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東　廣州510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東　廣州510120）

從筋骨力學(xué)平衡理論探討林氏頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)扳法治療急性頸性眩暈的理論來源及診療方法*

李黎1王金玲1指導(dǎo) 吳山2林應(yīng)強(qiáng)2范志勇2△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州510120）

嶺南名醫(yī)林應(yīng)強(qiáng)教授將中醫(yī)整體觀融入于筋骨整體觀中，結(jié)合頸椎筋與骨的解剖和現(xiàn)代生物力學(xué)的筋骨力學(xué)平衡理論，通過多年臨床總結(jié)逐漸形成了以爆發(fā)力為手法核心的徒手正骨手法，以“筋骨并重，重在正骨理筋，恢復(fù)筋骨力學(xué)平衡”為治療思路，強(qiáng)調(diào)接診時(shí)注意首先排除手法禁忌證，然后按照觸診定位、先理筋再正骨理筋的診療步驟進(jìn)行。本文從筋骨力學(xué)平衡理論介紹林氏頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)扳法治療急性頸性眩暈的理論來源及診療方法，以饗同道。

頸性眩暈筋骨力學(xué)平衡定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)扳法

【Abstract】Acute cervical vertigo is a common orthopedic disease.Famous doctor Lin in Linnan summed up a set of mechanical balance of soft tissue and bone approach from forty years of clinical practice，which provides new ideas and direction for setting manipulation.Professor Lin stressed"both soft tissue and bone" at the same time，and more focused on"treatment focuses on tendons to restore mechanical balance of soft tissue and bone".

【Key words】Cervical vertigo；Soft tissue and bones；Mechanical balance；Treatment thoughts

急性頸性眩暈多由椎動(dòng)脈受機(jī)械性壓迫引起椎動(dòng)脈狹窄或頸交感神經(jīng)受刺激引起椎動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致腦組織供血不足引起，頸部旋轉(zhuǎn)或屈曲動(dòng)作多可誘發(fā)或加重眩暈，導(dǎo)致頸性眩暈的急性發(fā)作，以眩暈為主要臨床表現(xiàn)，亦或伴有頸肩部疼痛、頭痛、惡心、嘔吐甚至猝倒，一般持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘［1］。本病屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇。林應(yīng)強(qiáng)教授將中醫(yī)整體觀融合入于筋骨整體觀，結(jié)合西醫(yī)解剖、生理、病理、生物力學(xué)，通過多年臨床總結(jié)逐漸形成了以爆發(fā)力為特點(diǎn)的徒手正骨推拿技術(shù)［2］，其中頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)扳法治療頸椎相關(guān)疾病療效顯著，現(xiàn)將從筋骨力學(xué)平衡理論探討林氏頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)扳法治療急性頸性眩暈的理論來源及診療方法。

1　中西醫(yī)理論分析

1.1“筋骨力學(xué)平衡”中醫(yī)理論溯源中醫(yī)學(xué)認(rèn)為筋骨肉為一個(gè)整體，《說文解字》云“筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨”?！睹参摹吩弧叭庵σ病娜鈴牧闹?。竹，物之多筋者”。說明筋附于骨，骨連著筋，筋與骨相互銜接、相輔相成、相互統(tǒng)一。筋對(duì)骨的作用體現(xiàn)在3個(gè)方面，首先是“束骨”即連接、約束關(guān)節(jié)，且都聚集在關(guān)節(jié)周圍。正如《雜病源流犀燭·筋骨皮毛發(fā)病源流》指出“筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨，為一身之關(guān)紐，利全體之運(yùn)動(dòng)者也”?！端貑枴の宀厣善分小爸T筋者皆屬于節(jié)”。其次，《靈樞·經(jīng)脈》“骨為干，脈為營(yíng)，筋為剛，肉為墻”，《素問·痿論篇》“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)”，體現(xiàn)了筋的第2個(gè)功能即“利機(jī)關(guān)”控制關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，筋附于骨上，通過筋收縮與弛張，對(duì)骨骼產(chǎn)生約束，產(chǎn)生各種運(yùn)動(dòng)。第三，《類經(jīng)》曰“筋有剛?cè)幔瑒傉咚允?，柔者所以相維，亦猶經(jīng)之有略，綱之有紀(jì)，故手足項(xiàng)背直行附骨之筋皆堅(jiān)大，而胸腹頭面支別橫絡(luò)之筋皆柔細(xì)也。但手足十二經(jīng)之筋又各有不同者，如手足三陽行于外，其筋多剛，手足三陰行于內(nèi)，其筋多柔”。指出了人體不同部位經(jīng)筋的剛?cè)崽匦圆煌?，行于手足外?cè)之筋多剛，內(nèi)側(cè)之筋多柔，內(nèi)柔外剛，陰陽相濟(jì)，相互協(xié)作共達(dá)“束骨而利關(guān)節(jié)”之效。由此可見，筋具有力學(xué)性能，骨靠筋的收縮和伸展實(shí)現(xiàn)位移，筋靠骨的承載和支撐協(xié)助完成身體各種運(yùn)動(dòng)，筋對(duì)“全體之運(yùn)動(dòng)”起著主導(dǎo)作用。生理狀態(tài)下“筋”與“骨”處于一種平衡狀態(tài)，即“筋骨平衡”。若被各種內(nèi)外界因素打破這種狀態(tài)，則形成“筋骨失衡”的病理狀態(tài)。

1.2“筋骨力學(xué)平衡”現(xiàn)代理論溯源中醫(yī)筋傷學(xué)認(rèn)為，頸部的“筋”主要是指筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜囊、椎間盤、周圍神經(jīng)及血管等軟組織，頸部的“骨”主要指椎體及小關(guān)節(jié)等骨組織［3］。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，頸部正常的生理活動(dòng)及穩(wěn)定必須依靠動(dòng)力平衡和靜力平衡共同協(xié)調(diào)完成，內(nèi)源靜力平衡系統(tǒng)主要包括椎體、小關(guān)節(jié)及部分韌帶等，外源動(dòng)力平衡系統(tǒng)主要包括周圍肌群及其他軟組織等，所以“筋”與“骨”分別起到動(dòng)力平衡和靜力平衡的作用，“筋”與“骨”的統(tǒng)一不僅體現(xiàn)在結(jié)構(gòu)上的相互連接，更體現(xiàn)在功能上的相互協(xié)調(diào)，力通過軟組織即“筋”作用于骨，則筋影響著力在關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)輸?shù)钠胶??！敖睢迸c“骨”作為一個(gè)整體，一旦任何一方受到刺激失去原有的力學(xué)平衡，會(huì)引發(fā)頸椎內(nèi)外應(yīng)力分布不均，“筋傷”會(huì)引發(fā)關(guān)節(jié)退變、骨贅增生等“骨傷”病變，“骨傷”如寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)縫則引起肌肉痙攣“筋傷”病變，形成惡性循環(huán)，進(jìn)而出現(xiàn)眩暈的臨床癥狀。引發(fā)眩暈的病因病機(jī)尚未得到高度一致，常見病因頸椎病變、頸椎失穩(wěn)、頸部軟組織病變、血管病變、頸交感神經(jīng)等［4］，不外乎是“筋”的因素如血管、神經(jīng)、軟組織病變，以及骨的因素，尤其是軟組織等“筋”的因素是生物力學(xué)失衡的主要原因，在急性頸性眩暈發(fā)病中越來越關(guān)鍵。筋的因素包括肌肉、韌帶軟組織張力過高、頸椎交感神經(jīng)紊亂、椎動(dòng)脈硬化等，骨的因素包括了骨刺及小關(guān)節(jié)紊亂，尤其是寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，因此，調(diào)整筋骨力學(xué)失衡成為手法治療的關(guān)鍵，通過手法的理筋整復(fù)，恢復(fù)頸椎內(nèi)外失衡是根本［5］。

2　推拿的治療思路

治療思路應(yīng)該跳出“筋骨并重”的常規(guī)思維，升華為以“筋骨并重，重在正骨手法理筋，，恢復(fù)筋骨力學(xué)平衡”［6］為原則，治療的關(guān)鍵在于首先運(yùn)用點(diǎn)按、彈撥等手法進(jìn)行疤痕組織的松解，然后運(yùn)用正骨手法的快速扳動(dòng)技術(shù)結(jié)合緩扳技術(shù)，快速扳動(dòng)起到正骨的作用，緩扳起到理筋的作用，共同起到正骨及理筋效應(yīng)。Brandt T等［7］也明確提出治療急性頸性眩暈應(yīng)選擇與治療頸椎病相同的手法治療，故林氏頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)扳法可以治療頸源性相關(guān)疾病。

2.1理筋手法理筋手法不僅可以放松痙攣僵硬的頸部肌群，促進(jìn)局部的血液循環(huán)，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、宣通氣血、解痙鎮(zhèn)痛的作用，也可幫助診斷，通過觸診來檢查頸椎周圍軟組織是否緊張、有無壓痛、結(jié)節(jié)或條索，對(duì)病情進(jìn)行初步判斷。具體操作方法：患者取坐位，醫(yī)師立于患者身后，一手掌扶患者下頜，以固定頭部；另一手以拇指指腹及余4指觸摸患者所傷之處，詢問患者證候的同時(shí)配合現(xiàn)代臨床輔助檢查（X線、CT、MRI），并結(jié)合視診（膚色改變、有無腫脹），同時(shí)手下覺其筋是強(qiáng)是柔、是歪是正、是熱是寒、是新傷還是舊患，找到這些痛點(diǎn)或病灶陽性點(diǎn)等“筋結(jié)點(diǎn)”后使用大拇指順病變或所累及肌腱走向部位的經(jīng)筋線進(jìn)行全線按、揉、點(diǎn)、推、彈撥、挑刮等，做“十”字狀分筋理筋手法，力量從輕到重，剛中有柔，柔中有剛，剛?cè)嵯酀?jì)［8］。但林氏理筋手法主要還是通過頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)扳法的緩扳技術(shù)的作用力，使寰枕關(guān)節(jié)及寰樞關(guān)節(jié)產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，從而調(diào)節(jié)椎體周圍的肌肉、肌腱等的緊張度［9］。

2.2理筋手法的作用機(jī)制推拿理筋手法通過點(diǎn)按、彈撥等手法放松頸肩部痙攣僵硬的肌群等，改變軟組織內(nèi)外應(yīng)力分布不均，消除軟組織的異常應(yīng)力，重建椎體及軟組織的力學(xué)平衡，達(dá)到“松則通，通則不痛”的目的。吳山［10］認(rèn)為林氏彈筋理筋手法更能夠松解粘連，恢復(fù)軟組織的韌性和彈性。朱清廣等［11］也認(rèn)為所有的理筋手法均可以改善患者頸椎椎體周圍肌群收縮力量、做功效率，改善屈肌群和伸肌群的協(xié)調(diào)能力，提高伸肌群的放電頻率，有利于恢復(fù)脊柱病患者肌群的力學(xué)性能和緩解肌群的疲勞，恢復(fù)筋的動(dòng)力平衡，從而消除臨床癥狀及體征，這就是“骨病治筋”。

2.3林氏頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)扳法（快速扳動(dòng)技術(shù)結(jié)合緩扳的運(yùn)用）前期的理筋手法為異常節(jié)段的整復(fù)手法實(shí)施創(chuàng)造了有利條件，通過改善周圍肌群力學(xué)性能，減輕了眩暈及疼痛等癥狀的基礎(chǔ)上，林氏正骨手法重點(diǎn)在于運(yùn)用“爆發(fā)力”糾正椎體矢狀面移位和失穩(wěn)，改善和恢復(fù)頸椎生理弧度和曲度。林氏頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)扳法具體操作方法如下［12］：頸椎屈曲約5°，并向左側(cè)旋轉(zhuǎn)約45°。以頸椎上段病變（C2～C3）為例，患者端坐于治療椅上，目光向前平視，雙臂自然放松下垂，同時(shí)雙手拉住治療椅下部，施術(shù)者站立于患者后面偏左，右手拇指壓住患者右側(cè)C2/C3間隙旁，其余4指環(huán)扣頸椎，固定患處，左手手臂環(huán)過患者下頜，手指略撐開，環(huán)抱患者枕后部，并固定，使患者左側(cè)顳部貼近施術(shù)者胸前，借助施術(shù)者自身脊柱的旋轉(zhuǎn)帶動(dòng)患者頸椎向左向后旋轉(zhuǎn)，逐漸增大角度，感覺有阻力感時(shí)，給予一個(gè)快速穩(wěn)重的力，此時(shí)可聽到“咔噠”的聲響，或手下有關(guān)節(jié)移動(dòng)感后，然后運(yùn)用緩扳技術(shù)，操作動(dòng)作形態(tài)同快扳技術(shù)，反復(fù)運(yùn)用緩力進(jìn)行旋轉(zhuǎn)拉伸6～7次，手法結(jié)束。

2.4林氏頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)扳法的作用機(jī)制林氏手法是利用杠桿力學(xué)原理，在頭部向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)到極限時(shí)，突然發(fā)力，使頭部在瞬間發(fā)生快速扳動(dòng)，糾正頸椎不穩(wěn)造成的異常位置關(guān)系［13］。有研究證實(shí)［14］在實(shí)施牽引手法后椎體、椎間盤、小關(guān)節(jié)及項(xiàng)韌帶的應(yīng)力會(huì)下降，而剛度則上升，從而調(diào)整了頸椎的靜力性平衡，增強(qiáng)了頸部的穩(wěn)定性。扳動(dòng)手法前的理筋手法及快速扳動(dòng)和緩慢扳動(dòng)都可以恢復(fù)肌肉的正常張力，從而解除動(dòng)力性失穩(wěn)因素。因此通過林氏手法可直接糾正椎間關(guān)節(jié)的失穩(wěn)狀態(tài)，逐步恢復(fù)頸椎的正常生理曲度，恢復(fù)頸椎動(dòng)靜力學(xué)平衡，從而達(dá)到治療目的。頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位可以準(zhǔn)確地糾正單或多個(gè)椎體的位移，恢復(fù)正常的脊柱位置，減少椎動(dòng)脈的壓迫和刺激，釋放缺血的前庭迷路，消除眩暈癥狀［15］。

3　治療思路的討論

3.1治療的禁忌證對(duì)于急性頸性眩暈的患者，首先應(yīng)排除急性腦血管病、耳源性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。尤其對(duì)于腦血管疾病，予以確診后轉(zhuǎn)診，以免耽誤病情。3.2臨證診治的步驟1）首先保證生命體征平穩(wěn)，盡快排除致命性疾病引起的眩暈，其次是排除有明確時(shí)間治療窗需緊急處理的疾病，綜合病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等逐步明確以免誤診，對(duì)于病情復(fù)雜者，必要時(shí)請(qǐng)?？茣?huì)診，協(xié)助診斷。2）對(duì)于頸性眩暈急性期的治療需要建立“以筋為先”理念?！跋取钡暮x之一是“首先”之意，治療時(shí)間在先，二是“首要”之意，治療過程中要以理筋手法為重。先放松周圍肌肉等軟組織，解除緊張痙攣的前提下，再進(jìn)行骨的調(diào)整，才更容易，效果更好［16］。也減少神經(jīng)、血管、肌肉及周圍軟組織等經(jīng)筋系統(tǒng)的損傷。3）急性頸性眩暈的病變部分多在上頸段，如寰枕關(guān)節(jié)、寰樞關(guān)節(jié)、C2、C3錯(cuò)位等，而旋轉(zhuǎn)手法對(duì)上頸段的影響較大，特別是寰樞關(guān)節(jié)，因?yàn)镃1、C2為人體的旋轉(zhuǎn)中心，因此在手法復(fù)位時(shí)更加謹(jǐn)慎，保證手法的安全性，要重視頸椎的生理解剖，尤其是亞生理區(qū)的手法操作，定點(diǎn)盡量準(zhǔn)確，同時(shí)注意旋轉(zhuǎn)的角度和力度，上頸段病變控制在0～10°內(nèi)，如懷疑下頸段病變控制在前屈15～30°內(nèi)，林氏手法的特點(diǎn)是爆發(fā)力，但爆發(fā)力的使用則因人因部位而異，主要應(yīng)把握方向和力度。具體應(yīng)用為：老年人用力要輕，骨質(zhì)疏松患者用力要更輕，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者則不使用爆發(fā)力［17］。4）正骨手法的運(yùn)用關(guān)鍵要把握好快扳技術(shù)和慢扳技術(shù)的結(jié)合，快扳是快速扳動(dòng)所要整復(fù)的關(guān)節(jié)，慢扳是利用緩力將頸部的深部攣縮的肌群松解，共同起到理筋整復(fù)之效，這就是我們所說的正骨手法的理筋效應(yīng)。5）對(duì)于手法治療完畢后，眩暈癥狀緩解不明顯者，可考慮綜合治療方案，例如藥物靜滴、封閉治療、頸部熨燙、中藥、針灸等。6）最后囑患者樹立“自我治療”意識(shí)，注意休息，嚴(yán)重者當(dāng)臥床休息，清淡飲食，暢情志，避風(fēng)寒，適當(dāng)鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)，避免突然、劇烈的體位改變和頭頸運(yùn)動(dòng)。

4　典型病案

患某，女性，38歲，公司職員，2016年1月15日上午9：30就診，主訴：頸項(xiàng)痛8年，加重伴眩暈1 d?；颊哂?年前開始出現(xiàn)頸項(xiàng)部疼痛，當(dāng)時(shí)無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等不適，在廣東省中醫(yī)院總院門診診斷為“頸椎病”，行針灸、理療治療后癥狀可緩解，期間頸項(xiàng)痛仍反復(fù)發(fā)作，2016年1月14日蹲起、轉(zhuǎn)頸體位后出現(xiàn)眩暈，持續(xù)時(shí)間約10 s，枕項(xiàng)部疼痛加重，無頭痛、無視物模糊、無惡心嘔吐、無四肢乏力麻木。查體：頸部觸診發(fā)現(xiàn)頸椎生理曲度變直，頸2和頸3關(guān)節(jié)錯(cuò)位，且棘突向左側(cè)偏歪，枕項(xiàng)部肌肉僵硬，兩側(cè)緊張度不對(duì)稱，右側(cè)緊張度較左側(cè)更甚，C2、C3棘突和雙側(cè)風(fēng)池穴壓痛明顯，旋頸試驗(yàn)陽性。頸椎DR顯示：1）頸椎生理曲度變直；2）頸椎C2/C3椎間盤膨出。中醫(yī)診斷：眩暈。西醫(yī)診斷：急性頸性眩暈。根據(jù)患者癥狀、體征、影像學(xué)檢查首先排除急性腦血管病、耳源性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等禁忌證，確診后制定合理的治療方案，通過手下觸診及影像學(xué)資料明確病變部位位于上頸段，在C2和C3周圍行理筋手法，經(jīng)過理筋手法待周圍軟組織放松后再運(yùn)用林氏頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)扳法，第一治療后患者反映疼痛眩暈癥狀明顯緩解，連續(xù)治療3 d后，患者復(fù)診，眩暈及頸項(xiàng)部疼痛基本消失，體格檢查轉(zhuǎn)陰。

按語：患者長(zhǎng)期伏案工作使用電腦，加之平常低頭玩手機(jī)姿勢(shì)不當(dāng)，導(dǎo)致頸項(xiàng)部胸鎖乳突肌、斜方肌等肌肉群勞損，屬中醫(yī)學(xué)筋傷范疇?！峨y經(jīng)》云“四傷于筋，五傷于骨”，筋骨相連，筋傷則骨傷，筋傷不能束骨，導(dǎo)致骨錯(cuò)位，則出現(xiàn)“筋骨力學(xué)失衡”的眩暈癥狀，治療上既要兩者兼顧，又要分清先后，案例中影像學(xué)資料未能顯示椎體關(guān)節(jié)位移的改變，但通過觸診可觸及上頸段骨錯(cuò)縫，明確病變部位，從而確定定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法的定點(diǎn)部位，力的大小和方向，進(jìn)而提高手法的安全性和有效性。同時(shí)注意手法治療時(shí)應(yīng)使病變節(jié)段處于旋轉(zhuǎn)中心，使之受到最大的作用力，而無關(guān)部位應(yīng)盡量遠(yuǎn)離旋轉(zhuǎn)中心，減少對(duì)力量的緩沖［18］。

5　結(jié)　論

林應(yīng)強(qiáng)教授認(rèn)為治療急性頸性眩暈可遵循“筋骨并重，重在正骨手法理筋，恢復(fù)筋骨力學(xué)平衡”的新思路，理筋手法為治療之先，治療之重，在理筋手法改善周圍肌群力學(xué)性能，減輕眩暈及疼痛等癥狀的基礎(chǔ)上，再施以正骨手法糾錯(cuò)位正關(guān)節(jié)，從而恢復(fù)“筋骨力學(xué)平衡”，實(shí)現(xiàn)內(nèi)外源動(dòng)靜力平衡，就是中醫(yī)的“筋柔骨正，骨正筋柔”理論的體現(xiàn)。

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Brief Discussion of Treatment Thoughts on Acute Cervical Vertigo from Theory of M echanical Balance between Soft Tissue and Bone

LI Li，WANG Jinling，WU Shan，et al.The Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangdong，Guangzhou 510405，China.

R255.3

A

1004-745X（2016）09-1714-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.021

2016-05-26）

·證治探討·

廣東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2015A030313345）；廣東省科技廳課題（2014A020221043）；嶺南林氏正骨推拿流派建設(shè)項(xiàng)目；2015年度建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省專項(xiàng)廣東省首批省名醫(yī)師承項(xiàng)目（粵中醫(yī)函【2015】20號(hào)）

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