谷涌泉 劉一人

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科學(xué)系，北京 100053)

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·專題論壇·

一體式支架在腹主動脈病變腔內(nèi)治療中的應(yīng)用*

谷涌泉**劉一人

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科學(xué)系，北京 100053)

腹主動脈病變的治療以往以開放手術(shù)為主，隨著腔內(nèi)器械的發(fā)展以及技術(shù)的進步，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐郧粌?nèi)治療為主。在支架選擇上有分體式支架和一體式支架，一體式支架在腹主動脈病變的腔內(nèi)治療中有其自身的特點，本文對一體式支架在腹主動脈病變中的應(yīng)用進行文獻總結(jié)。

腹主動脈病變； 一體式支架； 腔內(nèi)治療

腹主動脈病變腔內(nèi)治療最早應(yīng)用于腹主動脈瘤，1991年被首次報道后在全世界得到廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，可減小手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)風(fēng)險，使體弱多病的腹主動脈瘤患者得到治療，并取得較好的療效[1～4]。多數(shù)腹主動脈病變患者應(yīng)用分叉的支架型人工血管，但分體式支架容易發(fā)生連接部位的內(nèi)漏及支架的移位，為解決分體式支架的缺點，一體式分叉支架成為研究的熱點，現(xiàn)對其基本特點做文獻總結(jié)。

1 一體式支架產(chǎn)生的背景

1.1 解決Ⅲ型內(nèi)漏

近年來，隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷提高，腔內(nèi)治療的器械的不斷完善，腔內(nèi)修復(fù)腹主動脈病成為主要治療手段之一。分體式支架已經(jīng)成為腔內(nèi)治療腹主動脈病變的主流。然而，隨著治療例數(shù)不斷增多，經(jīng)驗不斷積累，仍有一些問題需要解決，比如Ⅲ型內(nèi)漏以及術(shù)中進行髂分支植入問題，一體式支架正是在這種情況下被推出。

1.2 解決支架移位

術(shù)后分體式支架有一定的移位。大多數(shù)產(chǎn)品通過延長近端錨定區(qū)及近端增加倒鉤以克服移位，盡管如此，支架遠端移位的并發(fā)癥尚無法根除。分體式支架術(shù)后容易發(fā)生移位是因為：①主體較短，分支較長，分叉位置距主、髂分叉點較高，釋放后其分叉部位受到持續(xù)血流的沖擊，可產(chǎn)生巨大的向下的沖擊力，分叉部位設(shè)計得越高，沖擊力量越大；②動脈瘤頸擴大，使移植物錨定不牢靠而發(fā)生移位。因此，一個較低的分叉和不完全依靠動脈瘤頸固定的移植物是預(yù)防移位的重要因素，分叉型一體式覆膜支架應(yīng)運而生。

2 一體式支架的適應(yīng)證

一體式支架適用于絕大多數(shù)腹主動脈病變，尤其適合于主動脈分叉部位有狹窄或粥樣硬化斑塊的病變，腹主動脈存在局部狹窄以及單純的髂動脈瘤；對于瘤頸扭曲(角度>60°)或瘤頸較短(<15 mm)的病例，可采用一體式支架配合腹主動脈近端延伸支架進行治療；高齡或有其他合并癥的患者不能難受長時間手術(shù)，一體式支架由于手術(shù)時間短，適用于此類患者。

3 一體式支架的操作方法

一體式分叉支架型人工血管放置方法與傳統(tǒng)分體式支架型人工血管不同，方法如下：①麻醉后，選擇一側(cè)腹股溝切開，顯露股動脈，穿刺該側(cè)股動脈，將超硬導(dǎo)絲引入降主動脈。②通過超硬導(dǎo)絲引入一可撕裂的雙腔導(dǎo)管，再將支架型人工血管導(dǎo)送裝置上的對側(cè)導(dǎo)絲從雙腔導(dǎo)管的另一孔送入。③穿刺對側(cè)股動脈，引入一抓捕器，將對側(cè)導(dǎo)絲抓出股動脈。④固定超硬導(dǎo)絲和對側(cè)導(dǎo)絲，將可撕裂的雙腔導(dǎo)管撕裂、撤出。⑤支架導(dǎo)送裝置借助超硬導(dǎo)絲將支架型人工血管送至腹主動脈分叉以上，對側(cè)助手應(yīng)隨導(dǎo)送裝置隨時調(diào)整對側(cè)導(dǎo)絲。⑥固定導(dǎo)送裝置，撤外鞘，使支架型人工血管的兩分支在腹主動脈內(nèi)分開，再將外鞘上送，抵住支架型人工血管的分叉部，后撤整個導(dǎo)送裝置和對側(cè)導(dǎo)絲，使兩分支分別進入雙側(cè)髂動脈內(nèi)。⑦拉導(dǎo)送裝置的主導(dǎo)絲，釋放主體(最新產(chǎn)品改為向上推送內(nèi)芯管釋放主體)，然后拉對側(cè)導(dǎo)絲釋放對側(cè)分支，撤導(dǎo)送裝置內(nèi)芯，使同側(cè)的分支釋放在外鞘中，最后一起后撤導(dǎo)送裝置，同側(cè)分支即張開釋放在該側(cè)髂動脈內(nèi)。⑧完全撤出導(dǎo)送裝置，引入豬尾導(dǎo)管，造影觀察支架型人工血管隔絕動脈瘤情況。

4 一體式支架的優(yōu)點

4.1 創(chuàng)傷更小

常用的分體式覆膜支架行腹主動脈病變腔內(nèi)隔絕術(shù)時，須經(jīng)雙側(cè)腹股溝切口進行，而一體式一般經(jīng)一側(cè)切口、另一側(cè)穿刺便可完成，減少了創(chuàng)傷，更利于術(shù)后的恢復(fù)。

4.2 操作更簡單

分體式覆膜支架有時在接對側(cè)支時較為困難，且雙側(cè)均需導(dǎo)送器通過，對雙側(cè)血管條件要求均較高,如果髂外動脈狹窄時則需先擴張髂外動脈才能將其送上去。而一體式支架型人工血管在該側(cè)支架尚未張開前順導(dǎo)絲向下拉則更為容易，從而成功率更高,對對側(cè)遠端髂、股動脈狹窄、扭曲程度的要求并不很高，更無須考慮分支的對接情況，明顯簡化手術(shù)步驟，更利于掌握及操作。

4.3 穩(wěn)定性更高

腔內(nèi)隔絕術(shù)后支架移位可導(dǎo)致腹主動脈瘤的復(fù)發(fā)，分體式覆膜支架主要靠支架主體上端與瘤頸的支撐力固定，主體較短，兩分支在瘤腔內(nèi)隨動脈搏動沖擊而“擺動”，影響其穩(wěn)定性。一體式支架的主體則較長，其下端分叉處坐于髂總動脈分叉處，與上端瘤頸處共同形成“兩點”解剖固定，因此，具有更好的穩(wěn)定性，移位的發(fā)生率必然降低。Jordan等[5]和Harlin等[6]對一體化支架移植物的患者進行隨訪，均未發(fā)現(xiàn)移植物移位的發(fā)生?？梢姡惑w化支架移植物可以防止支架移植物的遠端移位，符合人體血流動力學(xué)特點，沒有改變腹主動脈血流分流的位置，更符合解剖和生理特點。

4.4 安全性更高

漏是動脈瘤腔內(nèi)治療主要的并發(fā)癥，嚴(yán)重時可致手術(shù)失敗，甚至瘤體破裂危及生命。術(shù)后發(fā)生破裂的比率Ⅰ、Ⅲ型內(nèi)漏較Ⅱ型內(nèi)漏高6～7倍，Ⅱ型內(nèi)漏則僅略高于無內(nèi)漏者。故需要處理的主要是Ⅰ、Ⅲ型內(nèi)漏，而一體化覆膜支架一般無須對接，基本避免Ⅲ型內(nèi)漏的可能，僅需要集中精力處理Ⅰ型內(nèi)漏即可。

4.5 適應(yīng)證更廣

對于困難瘤頸，與其改進移植物使其適應(yīng)解剖，不如利用移植物“重塑瘤頸”。研究顯示一體式覆膜支架、長Cuff技術(shù)是目前可有效處理困難瘤頸腹主動脈瘤的方法[7，8]。一體式支架騎跨在主、髂動脈分叉，近端在腎動脈以下，對于較小的腹主動脈瘤，單個一體式支架可完全修復(fù)。動脈瘤較大時，則使用長Cuff沿一體式覆膜支架順勢向上延伸至腎動脈，以達到動脈瘤完全修復(fù)的目的。對于困難瘤頸，為使瘤頸得到塑形矯正，可以使用2個Cuff進行修復(fù)，加大移植物支撐力。

4.6 腹主動脈假性動脈瘤伴下腔靜脈瘺的腔內(nèi)治療應(yīng)首選一體式支架

腹主動脈下腔靜脈瘺是指腹主動脈與下腔靜脈之間的異常形成的瘺。80%動靜脈瘺是由于主髂動脈瘤腐蝕動靜脈壁后動脈血液直接進入靜脈系統(tǒng)，其他少部分原因是醫(yī)源性或創(chuàng)傷性造成。Cooley[9]1955年首先采用開腹修復(fù)動靜脈瘺取得成功，然而這種方法創(chuàng)傷太大，手術(shù)出血多，死亡率較高。Siepe等[10]嘗試采用雜交技術(shù)，即用覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)下腔靜脈，然后再開腹行破裂腹主動脈瘤切除人工血管置換。近些年來，隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)修復(fù)成為首選[11～13]。谷涌泉等[14]采用一體式支架成功修復(fù)特大腹主動脈下腔靜脈瘺，認(rèn)為術(shù)前覆膜支架的選擇重點在于要正確評估腹主動脈和雙髂動脈的直徑，正確測量腹主動脈瘤的瘤頸長度。

4.7 對腹主動脈附壁血栓有獨特優(yōu)勢

腹主動脈及髂動脈附壁血栓形成主要是由于動脈硬化斑塊破裂出現(xiàn)潰瘍，或動脈瘤樣擴張。目前，覆膜支架主要用于腹主動脈瘤、腹主動脈夾層動脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)[15～17]，這樣做的目的主要是預(yù)防動脈瘤或透壁性潰瘍破裂出血。最近幾年也有文獻[18～20]報道用于主、髂動脈完全閉塞病變，主要考慮采用此技術(shù)可能會預(yù)防單純裸支架后再狹窄導(dǎo)致的復(fù)發(fā)。采用一體式覆膜支架修復(fù)主、髂動脈附壁血栓，不需要術(shù)中接髂動脈分支，不會導(dǎo)致術(shù)中髂分支放置困難、閉塞，減少在血栓區(qū)域的操作，減少血栓的脫落導(dǎo)致遠端栓塞。谷涌泉等[21]采用一體式覆膜支架腔內(nèi)治療技術(shù)成功治療1例主髂動脈附壁血栓，取得良好效果，他們認(rèn)為以下情況可選擇一體式覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)：①患者年齡較大，開腹創(chuàng)傷大；②患者一般條件差；③出現(xiàn)急性左下肢動脈栓塞，說明附壁血栓容易脫落，保守治療效果不佳；④有腹主動脈潰瘍形成，進一步發(fā)展有可能出現(xiàn)潰瘍穿透動脈壁導(dǎo)致出血。

5 一體式支架不足之處與處理

5.1 一體式支架對術(shù)前準(zhǔn)備要求更高

一體式支架術(shù)前對患者腹主動脈瘤參數(shù)應(yīng)嚴(yán)格精確地測量[22]，對主干血管的長度要求更為精確，過長則可能堵塞腎動脈開口，過短則需另加Cuff補救。術(shù)前必須根據(jù)螺旋CT立體成像的結(jié)果反復(fù)測量，為腎動脈開口盡量留下一段安全距離。術(shù)中支架主體長度最好比測量的腎動脈到腹主動脈分叉間長度小一些，以免因腹主動脈迂曲導(dǎo)致測量誤差。

5.2 一體式支架內(nèi)漏的發(fā)生及處理

腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生率為10%～40%[23]。史偉浩等[24]應(yīng)用一體式覆膜支架治療20例腎下型腹主動脈瘤和髂動脈瘤，近期無死亡，無缺血性并發(fā)癥，6例術(shù)后發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏，1周后內(nèi)漏消失，1例術(shù)后發(fā)生急性肝腎功能不全，經(jīng)內(nèi)科治療1周后恢復(fù)，平均隨訪15個月，所有患者未出現(xiàn)新的內(nèi)漏和支架移位。對于一體式支架發(fā)生Ⅰ、Ⅱ型內(nèi)漏，具體處理如下：①如果覆膜支架錨定區(qū)有足夠距離(一般>15 mm)，內(nèi)漏可能為支架植入后未完全貼壁所致，隨支架的擴張，內(nèi)漏可以消失，必要時可球囊擴張[8]；②如錨定區(qū)較短，為避免近端Ⅰ型內(nèi)漏，有必要直接放置Cuff[25]；③下端的Ⅰ型內(nèi)漏較少發(fā)生，只要支架分支的長度、直徑選擇合適，則可有效預(yù)防，如果發(fā)生下端Ⅰ型內(nèi)漏，可予髂動脈延長段支架植入；④Ⅱ型內(nèi)漏為血流自分支血管進入瘤腔，累及的髂動脈分叉處時，覆膜支架分支可能需要接腿[26]，為防止Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生，可在大支架植入前彈簧圈栓塞該側(cè)髂內(nèi)動脈，但至少要保留一側(cè)髂內(nèi)動脈血供，以防盆腔內(nèi)臟器缺血。

5.3 一體式支架的缺點

一體式支架在設(shè)計上有其自身缺陷：①導(dǎo)入系統(tǒng)管徑尚有待減??；②導(dǎo)入系統(tǒng)柔韌性有待提高；③一體式支架釋放步驟相對復(fù)雜，要求操作者非常熟悉支架釋放系統(tǒng)，支架釋放后撤出輸送系統(tǒng)過程中，通過血管狹窄部位時避免拉扯支架導(dǎo)致移位，確保主體支架和分支支架準(zhǔn)確進入腹主和兩側(cè)髂動脈，確保分支支架導(dǎo)引導(dǎo)絲無纏繞，定位過程中，控制分支支架的位置與形態(tài)，防止分支支架形態(tài)不佳阻擋血流，導(dǎo)致肢體缺血。

6 一體式支架的目前應(yīng)用情況

由于一體式支架可以很好地解決Ⅲ型內(nèi)漏和支架移位的問題，在臨床上得到一定的應(yīng)用，短期效果得到肯定，由于其術(shù)前要求精確測量，限制其廣泛應(yīng)用，還沒用完全得到普及。Harlin等[6]對44例使用一體式支架進行平均隨訪24個月，均未發(fā)現(xiàn)支架移位；柏俊等[27]對124例植入一體式支架隨訪1～60個月，未發(fā)現(xiàn)支架移位。一體式支架修復(fù)腹主動脈病變具有一些獨特的優(yōu)點和不足，我們應(yīng)當(dāng)揚長避短，選擇合適的支架對患者進行合理的治療，這也是我們作為醫(yī)生應(yīng)當(dāng)遵循的宗旨?？傊?，腹主動脈病變腔內(nèi)隔絕術(shù)采用一體式分叉覆膜支架技術(shù)，雖然遠期效果有待進一步驗證，但對一般狀態(tài)差、高危、高齡患者有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢。

1 de Bruin JL, Vervloet MG, Buimer MG, et al. Renal function 5 years after open and endovascular aortic aneurysm repair from a randomized trial. Br J Surg,2013, 100(11):1465-1470.

2 Lederle FA, Freischlag JA, Kyriakides TC, et al. Long-term comparison of endovascular and open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med, 2012 ,367(21):1988-1997．

3 符偉國，黃 俊，王玉琦，等．腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的臨床對照研究．上海醫(yī)學(xué)，2003，26(8)：537-540．

4 郭 偉，蓋魯粵，張國華，等．腹主動脈瘤腔內(nèi)治療的初步研究.中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82(5):291-293．

5 Jordan WD，Moore WM，Melton JG，et al．Secure fixation following EVAR with the Powedink XL system in wide aortic necks：results of a prospective，multicenter trial．J Vasc Surg,2009，50(5)：979-986．

6 Harlin SA, Beasley RE，F(xiàn)eldman RL，et al．Endovascular abdominal aortic aneurysm repair using an anatomical fixation technique and concomitant supra renal orientation: results of a prospective，multicenter trial．Ann Vasc Surg,2010,24(7):921-929．

7 Oikonomou K，Botos B，Bracale UM，et al．Proximal type Ⅰ endoleak after previous EVAR with palmaz stents crossing the renal arteries：treatment using a fenestrated cuff．J Endovasc Ther,2012,19(5):672-676．

8 Byrne J，Mehta M，Dominguez I，et al．Does Palmaz XL stent deployment for type 1 endoleak during elective or emergency endovascular aneurysmrepair predict poor outcome?A multivariate analysis of 1470 patients．Ann Vasc Surg,2013,27(4):401-411．

9 Cooley DA. Discussion of paper by Javid: resection of ruptured aneurysms of abdominal aorta. Ann Surg, 1955,142(4):621-623.

10 Siepe M, Koeppe S, Euringer W, et al. Aorto-caval fistula from acute rupture of an abdominal treated with a hybrid approach. J Vasc Surg, 2009,49(6):1574-1576.

11 Madsen KR, Franz RW. Delayed endovascular aneurysm repair for aorto-caval fistula with correction of physiologic and metabolic abnormalities: a disease process review.Ann Vasc Surg,2015,29(7):1456.e1-e4.

12 Huang YK, Lin CC, Lin HS. Peritonitis as presentation of aorto-caval fistula with Salmonella choleraesuis-associated abdominal aortic aneurysm. Surg Infect (Larchmt),2015,16(1):108-109.

13 Clevert DA, Stickel M, Flach P, et al. Percutaneous treatment of a aorto-caval fistula in a old high risk patient..BMC Surg, 2012,12(Suppl 1):S32.

14 谷涌泉,戈小虎,郭建明,等.一體式帶膜支架修復(fù)腹主動脈假性動脈瘤繼發(fā)下腔靜脈瘺1例報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(3):262-263.

15 Park KH, Kim U. Stent graft using kilt technique for an abdominal aortic aneurysm with a severely angulated neck．Heart Lung Circ, 2016,25(3):e48-e52.

16 Kfoury E, Almanfi A, Dougherty KG, et al. Endovascular abdominal aortic aneurysm repair by means of the chimney technique in a patient with crossed fused renal ectopia. Tex Heart Inst J, 2016,43(3):232-235.

17 V??r?m?ki S, Suominen V, Pimenoff G, et al．Long-term experience of endovascular repair for thoracic aortic aneurysms and dissections. Vasc Endovascular Surg,2016,50(5):335-342.

18 Zander T，Blasco O，Rabellino M，et al．Bifurcated endograft in aortoiliac type C and D lesions：long-term results．J Vase Interv Radiol,2011,22(8):1124-1130．

19 Sohgawa E, Sakai Y, Nango M，et al．Mid-term results of endovascular treatment for infrarenal aortic stenosis and occlusion. Osaka City Med J,2015 ,61(1):1-8.

20 Lun Y, Zhang J, Wu X, et al．Comparison of midterm outcomes between surgical treatment and endovascular reconstruction for chronic infrarenal aortoiliac occlusion. J Vasc Interv Radiol, 2015,26(2):196-204.

21 谷涌泉，郭連瑞，李學(xué)鋒，等．分支型覆膜支架修復(fù)腹主、雙髂動脈瘤1例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(6)：554-556．

22 Conway AM, Modarai B, Taylor PR, et al. Stent-graft binb deployment in the external iliac artery increases the risk of limb occlusion following endovascular AAA repair. J Endovasc Ther,2012,19(1):79-85.

23 Franks SC， Sutton AJ,Brown MJ，et al. Systematic review and meta-analysis of 12 years of endovascular abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007,33(2):154-171.

24 史偉浩，余 波，王 巍. 分叉型一體式覆膜支架腔內(nèi)治療腎下型腹主動脈瘤的療效.中國臨床醫(yī)學(xué)，2012,19(4):356-359.

25 Hager ES, Cho JS, Makaroun MS, et al. Endografts with suprarenal fixation do not perform better than those with infrarenal fixation in treatment of patients with short straight promximal aortic necks. J Vasc Surg, 2012,55(5):1242-1246.

26 Tom CW, Krajcer Z. Use of the IntuiTrak stent-graft delivery system for percutaneous abdominal aortic aneurysm exclusion: initial single-center experience. Tex Heart Inst J,2010,37(3):331-333.

27 柏 駿,曲樂豐,職康康,等.分叉型一體式覆膜支架在腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用.中華臨床醫(yī)學(xué)雜志,2014,94(19):1462-1465.

(修回日期：2016-07-19)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Endovascular Repair of Abdominal Aortic Diseases with Unibody Bifurcated Stent-graft

GuYongquan,LiuYiren.

DepartmentofVascularSurgery,XuanwuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

GuYongquan,E-mail: 15901598209@163.com

Abdominal aortic disease; Unibody bifurcated stent-graft; Endovascular repair

北京市醫(yī)院管理局“登峰”人才培養(yǎng)計劃(項目編號：DFL20150801)；北京市醫(yī)院管理局臨床技術(shù)創(chuàng)新項目(項目編號：XMLX201610) )

A

1009-6604(2016)12-1064-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.12.002

2016-03-21)

**通訊作者，E-mail：15901598209@163.com)

【Summary】 Open surgery was the main treatment for abdominal aortic diseases in the past. However, with the development of endovascular instruments, endovascular repair technique has become the main option for abdominal aortic diseases. Unibody bifurcated stent-graft and modular bifurcated stent-graft are often used to treat abdominal aortic diseases. Unibody bifurcated stent-graft has its own features in endovascular repair of abdominal aortic diseases. We made a literature summary on application of unibody bifurcated stent-graft in abdominal aortic diseases.