俞清江 陳 帥 周鴻鯤

(浙江省嘉興市第一醫(yī)院普外科，嘉興 314000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

傳統(tǒng)腹腔鏡器械行單切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)52例報(bào)告

俞清江 陳 帥*周鴻鯤

(浙江省嘉興市第一醫(yī)院普外科，嘉興 314000)

目的 探討使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械行單切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)的可行性、安全性及其美容效果。 方法 回顧性分析我院2013年1月～2014年5月使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械行單切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)52例臨床資料。臍上緣2 cm弧形切口置入3枚5 mm trocar完成手術(shù)。 結(jié)果 52例手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹，手術(shù)時(shí)間30～90 min，(43±7)min，術(shù)后住院時(shí)間1～7 d，(2.5±0.5)d。術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，切口隱蔽。 結(jié)論 使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械行單切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)可行，安全，并且美容效果好。

闌尾切除術(shù)； 腹腔鏡； 單切口

隨著單孔腹腔鏡手術(shù)器械的發(fā)展，更具微創(chuàng)及美容效果的單切口腹腔鏡手術(shù)(single-incision laparoscopic surgery，SILS)已日趨成熟。但單孔腹腔鏡器械費(fèi)用昂貴，難以普及。我院2013年1月～2014年5月使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械行單切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)(single-incision laparoscopic appendectomy，SILA)52例，均獲成功，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組52例，男23例，女29例。年齡15～71歲，(39.0±9.2)歲。發(fā)病時(shí)間5～48 h，(11.0±2.1)h。均有右下腹壓痛，伴反跳痛、肌緊張、惡心嘔吐或腹瀉。發(fā)熱27例，體溫37.2～39.8 ℃。41例血常規(guī)示白細(xì)胞升高，(10.1～20.5)×109/L。術(shù)前均經(jīng)B超或CT檢查提示闌尾增粗(闌尾直徑≥0.8 cm)或伴右下腹局部炎癥滲出。術(shù)前診斷為急性單純性闌尾炎30例，急性化膿性闌尾炎15例，慢性闌尾炎急性發(fā)作7例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：具備闌尾切除術(shù)手術(shù)指征；既往無(wú)腹部手術(shù)史；術(shù)前排除急性彌漫性腹膜炎、壞疽性闌尾炎伴穿孔；B超或CT檢查排除右下腹闌尾周?chē)撃[形成或右下腹包塊形成；可耐受全麻，無(wú)脊柱畸形及嚴(yán)重的心肺功能不全等。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 傳統(tǒng)腹腔鏡設(shè)備，包括直徑5 mm的30°腹腔鏡，可接雙極電凝的分離鉗，無(wú)損傷抓鉗，內(nèi)鏡彎剪、吸引管及自制圈套器等。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前30 min頭孢呋辛鈉1.5 g靜脈滴注預(yù)防感染。手術(shù)均由同一術(shù)者完成。全麻，仰臥頭低腳高左傾15°～30°位。術(shù)者位于患者左側(cè)，腹腔鏡顯示器位于患者右下方，持鏡助手位于術(shù)者右側(cè)。沿臍上緣弧形切開(kāi)皮膚約2 cm，氣腹針常規(guī)建立氣腹，置入3枚5 mm trocar，呈三角形排列，中間trocar置入腹腔鏡，左側(cè)trocar置入無(wú)損傷抓鉗，右側(cè)trocar置入接雙極電凝的分離鉗、吸引管、內(nèi)鏡剪刀及圈套器。首先探查腹腔，確診闌尾炎無(wú)誤后，吸引管吸盡腹腔內(nèi)滲液，沿結(jié)腸帶找尋闌尾根部，無(wú)損傷抓鉗配合分離鉗鈍性分離闌尾周?chē)尺B后提起闌尾，展開(kāi)闌尾系膜，分離鉗接雙極電凝后凝斷闌尾系膜，露出闌尾根部。2-0薇喬線從直徑約2 mm的塑料管內(nèi)穿出，遠(yuǎn)端打一環(huán)形縮結(jié)(制作原理同強(qiáng)生一次性使用圈套器)，作為自制圈套器置入右端trocar內(nèi)。抓鉗將闌尾置入環(huán)形縮結(jié)內(nèi)，并提拉闌尾，將環(huán)形套扎線移至闌尾根部后緩慢收緊圈套器，結(jié)扎闌尾根部。同樣步驟再次套扎闌尾根部，內(nèi)鏡剪刀在線結(jié)遠(yuǎn)端離斷闌尾。用接有雙極電凝的分離鉗灼燒處理闌尾根部黏膜。將切除的闌尾裝入無(wú)菌塑料袋中由切口取出。如闌尾較粗取出困難，可用抓鉗將塑料袋拉至切口處后拔除trocar，將穿刺孔周?chē)M織用血管鉗或手術(shù)刀片撐開(kāi)以利于闌尾取出。吸凈腹腔及盆腔內(nèi)積液或積血，再次探查腹腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血后停止氣腹。逐層關(guān)閉并皮內(nèi)縫合臍部切口。

2 結(jié)果

52例手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間30～90 min，(43±7)min。術(shù)后常規(guī)繼續(xù)靜脈應(yīng)用頭孢呋辛1.5 g每日2次預(yù)防感染，使用24～48小時(shí)。均未使用鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后住院時(shí)間1～7 d，(2.5±0.5)d。病理診斷急性單純性闌尾炎30例，急性化膿性闌尾炎15例，慢性闌尾炎7例。術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，切口隱蔽，未見(jiàn)切口感染、切口疝、闌尾殘株炎、殘端漏等手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)腹腔鏡器械下行SILA的手術(shù)技巧

我們改進(jìn)手術(shù)方法，使傳統(tǒng)腹腔鏡器械行SILA得以順利完成。首先，我們選擇臍上緣切口，3枚trocar呈三角形排列有利于操作，選用5 mm 30°腹腔鏡可進(jìn)一步減少與其他操作器械間的干擾。其次，接有雙極電凝的分離鉗處理闌尾系膜血管比使用夾子操作更簡(jiǎn)單而且有效；圈套器2次套扎闌尾根部操作方便且實(shí)用，圈套器可以利用2-0可吸收薇喬線及塑料細(xì)管自制。再次，扶鏡助手及術(shù)者間需要良好的配合，以保證清晰視野的同時(shí)又能減少腹腔鏡對(duì)操作器械的干擾，一般一段學(xué)習(xí)曲線過(guò)后，可以用傳統(tǒng)腹腔鏡器械順利完成SILA[1]。

3.2 傳統(tǒng)腹腔鏡器械行SILA的適應(yīng)證

本組52例有以下特點(diǎn)：①既往無(wú)腹部手術(shù)史；②闌尾炎癥較輕，為急性單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎早期或慢性闌尾炎急性發(fā)作；③闌尾解剖位置較好，便于操作。不具備以上條件的闌尾炎行SILA手術(shù)難度頗大。傳統(tǒng)腹腔鏡設(shè)備探查腹腔后如具備SILA手術(shù)條件，即可行美容效果更為顯著的SILA。對(duì)于SILA較為困難的闌尾炎，如壞疽性闌尾炎伴穿孔、闌尾周?chē)撃[、闌尾位置變異、闌尾與周?chē)M織粘連不清、腹腔滲出明顯需術(shù)后放置引流等情況下，應(yīng)改用三孔法甚至開(kāi)腹切除，不可盲目追求微創(chuàng)而增加手術(shù)時(shí)間、風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率[2～5]。

本研究結(jié)果表明，使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械行單切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)是安全可行的，特別是對(duì)追求美容效果及符合SILA適應(yīng)證的人群更為有利。另外，雙極電凝及自制圈套器代替各類(lèi)生物夾處理闌尾血管及結(jié)扎闌尾根部，費(fèi)用低廉且效果好[5]，易于在基層醫(yī)院推廣。

1 孟凡強(qiáng),寧 武,牛晉衛(wèi),等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療慢性闌尾炎58例.中華普通外科雜志,2013,28(6):421-42.

2 張朝坤,吳碩東,蘇 洋.經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)80例分析.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2013,19(10):1072-1074.

3 Chiu CG,Nguyen NH,Bloom SW.Single-incision laparoscopic appendectomy using conventional instruments: an initial experience using a novel technique.Surg Endosc,2011,25(4):1153-1159.

4 方錫明,羅 健,陳旭輝,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術(shù)773例.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2015，15(6)：531-532.

5 周 煦,方 東,撒忠秋,等.經(jīng)臍單一切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)131例分析.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，14(2)：121-123.

(修回日期：2016-02-23)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Single-incision Laparoscopic Appendectomy by Using Conventional Laparoscopic Instruments: Report of 52 Cases

YuQingjiang,ChenShuai,ZhouHongkun.

DepartmentofGeneralSurgery,FirstHospitalofJiaxing,Jiaxing314000,China

ChenShuai,E-mail:mercilove@foxmail.com

Objective To evaluate the feasibility, safety, and cosmetic results of single-incision laparoscopic appendectomy by using conventional instruments. Methods From January 2013 to May 2014, clinical data of 52 patients undergoing single-incision laparoscopic appendectomy in our hospital were retrospectively analyzed. The appendectomy was performed by using conventional instruments through three 5-mm trocars via a 2-cm curved incision above the umbilical margin. Results The single-incision laparoscopic appendectomy was successfully completed in all the 52 cases without conversion to conventional laparoscopic or open surgery. The mean operative time was 43±7 min (range, 30-90 min). The average postoperative hospital stay was 2.5±0.5 days (range, 1-7 days). During follow-up visits for 1-3 months, there were no postoperative complications.The scars were not obvious in all the patients. Conclusion Laparoscopic appendectomy can be achieved through a single incision by using conventional instruments. This approach is feasible, safe, and concealing.

Appendectomy; Laparoscopy; Single incision

B

1009-6604(2016)05-0468-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.023

2015-11-30)

*通訊作者，E-mail：mercilove@foxmail.com