吳正奇 盧林芝 張志鎰 張錦華 李世華 趙光源 劉金殿

(甘肅省武威腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，武威 733000)

·臨床研究·

內(nèi)鏡黏膜下剜除術(shù)治療胃間質(zhì)瘤

吳正奇 盧林芝*張志鎰 張錦華①李世華 趙光源 劉金殿

(甘肅省武威腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，武威 733000)

目的 探討內(nèi)鏡黏膜下剜除術(shù)(endoscopic submucosal excavation，ESE)治療胃間質(zhì)瘤(gastric stromal tumors，GSTs)的療效及安全性。 方法 2012年12月～2014年6月經(jīng)胃鏡、超聲內(nèi)鏡診斷為胃固有肌層GISTs 33例，均采用ESE治療(標(biāo)記、注射、環(huán)形切開、病灶剝離、創(chuàng)面處理)。 結(jié)果 術(shù)后病理證實(shí)33例均完整切除瘤體，手術(shù)時(shí)間10～69 min，平均46 min。住院時(shí)間7～28 d，平均10.9 d。術(shù)后病理活檢及免疫組化結(jié)果：胃腸平滑肌瘤6例，間質(zhì)瘤26例，梭形細(xì)胞腫瘤1例；根據(jù)NIH危險(xiǎn)分級(jí)，極低危31例，低危2例。3例術(shù)中出血，經(jīng)內(nèi)鏡下熱活檢鉗電凝止血或金屬止血夾夾閉后成功止血，出血量50～300 ml，術(shù)中出血率9.1%(3/33)；1例術(shù)后持續(xù)黑便，經(jīng)禁食水，口服腎上腺素鹽水及靜脈藥物止血、抑酸等治療后緩解，術(shù)后出血率3.0%(1/33)，總出血率12.1%(4/33)。2例發(fā)生穿孔，穿孔率6.1%(2/33)，經(jīng)鈦夾成功夾畢，無死亡。術(shù)后6～12個(gè)月33例均復(fù)查全腹部CT，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。 結(jié)論 ESE治療GST安全、有效。

胃間質(zhì)瘤； 內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)

胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors, GISTs)是消化道最常見的原發(fā)性非上皮性腫瘤，既往傳統(tǒng)治療方式是手術(shù)切除。內(nèi)鏡黏膜下剜除術(shù)(endoscopic submucosal excavation, ESE)可切除位于黏膜肌層或固有肌層較小的GISTs(<3 cm)，但對于瘤體較大(>3 cm)、起源于固有肌層深層、部分向腔外生長的GISTs，僅通過內(nèi)鏡完整切除很困難，胃鏡與腹腔鏡雙鏡聯(lián)合實(shí)現(xiàn)了兩者的優(yōu)勢互補(bǔ)，是目前治療 GISTs有效、微創(chuàng)的新方法[1，2]。本文回顧性分析我院2012年12月～2014年6月胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃黏膜下腫物，經(jīng)超聲內(nèi)鏡診斷為胃間質(zhì)瘤(gastric stromal tumors, GSTs)33例，采用ESE治療的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組33例，男11例，女22例。年齡27～72歲，(54.6±7.4)歲。28例有上腹部脹痛、反酸、燒心等癥狀，5例無明顯不適，體檢發(fā)現(xiàn)。病變直徑0.5～2.5 cm，平均1.4 cm；位于賁門2例，胃底6例，胃角3例，胃體12例，胃竇10例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡檢查示胃黏膜下病變、超聲內(nèi)鏡診斷為胃固有肌層GISTs，瘤體<3 cm，主要向腔內(nèi)生長，心肺功能較好，無明顯手術(shù)禁忌證，超聲胃鏡及胸腹部CT檢查未發(fā)現(xiàn)其他臟器、壁外及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除懷疑有惡變、心肺功能差、凝血功能異常以及合并其他惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備及儀器 Olympus公司GIF-H260Z胃鏡，EU-M30內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)(探頭為UM-2R和UM-3R，分辨率分別為12、20 MHz)，NM-4-L-1注射針，F(xiàn)D-1U-1熱活檢鉗，HX-610-135止血夾，ERBE ICC-200高頻電切裝置，APC300氬離子凝固器，Hook knife及透明帽。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前完善心電圖、胸片、血常規(guī)及凝血功能檢查，行上腹部增強(qiáng)CT掃描進(jìn)一步排除血管性病變及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)前8 h禁食水，治療前口服胃鏡膠1支。術(shù)前再次行超聲內(nèi)鏡明確病灶的形態(tài)、大小、范圍及浸潤深度，除外消化道壁外超聲可見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。全身靜脈麻醉。①標(biāo)記：用氬離子凝固器在病灶邊緣行電凝標(biāo)記。②注射：在標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)用5 ml靛胭脂、1 ml腎上腺素和100 ml生理鹽水混合配制進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，至病灶處黏膜層明顯抬起。③環(huán)形切開：用Hook knife沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)將病灶外側(cè)緣黏膜層切開，先切開病灶遠(yuǎn)側(cè)黏膜。④剝離病灶：應(yīng)用頭端屈曲的Hook knife切開黏膜下層，顯露固有肌層后沿病灶邊緣對其進(jìn)行剝離，一邊剝離一邊黏膜下注射水墊，創(chuàng)面有滲血時(shí)用腎上腺素鹽水沖洗或用活檢鉗電凝處理，剝離未完成前盡量不用金屬夾以免影響操作，剝離完成后處理創(chuàng)面。⑤創(chuàng)面處理：切除病變后將創(chuàng)面可見的小血管用熱活檢鉗電凝處理，必要時(shí)用金屬止血夾夾閉，術(shù)中如有穿孔用金屬夾夾閉。盡量將胃內(nèi)氣體和液體吸干凈，切下的標(biāo)本用大頭針?biāo)闹芄潭?，測量病灶大小，甲醛固定，30 min內(nèi)送病檢?；颊咝g(shù)后禁食水3～5 d，常規(guī)給予抑酸、止血、補(bǔ)液等對癥治療，術(shù)中如有穿孔或較大創(chuàng)面(>2 cm)加用廣譜抗生素，密切觀察病情，注意有無頭頸部皮下氣腫、膈下游離氣體、黑便，密切觀察穿孔、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)生遲發(fā)性出血時(shí)緊急內(nèi)鏡下止血。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

手術(shù)時(shí)間10～69 min，平均46 min；住院時(shí)間7～28 d，平均10.9 d。術(shù)后病理活檢及免疫組化結(jié)果：均完整切除瘤體，胃腸平滑肌瘤6例，間質(zhì)瘤26例，梭形細(xì)胞腫瘤1例；根據(jù)NIH危險(xiǎn)分級(jí)：極低危31例，低危2例。3例術(shù)中出血，經(jīng)內(nèi)鏡下熱活檢鉗電凝止血或金屬止血夾夾閉后成功止血，出血量分別為50、100、300 ml，術(shù)中出血率9.1%(3/33)；1例術(shù)后持續(xù)黑便，經(jīng)禁食水，口服腎上腺素鹽水及靜脈藥物止血、抑酸等治療后緩解，術(shù)后出血率3.0%(1/33)，總出血率12.1%(4/33)。2例發(fā)生穿孔，穿孔率6.1%，經(jīng)鈦夾成功夾畢，無死亡病例。

2.2 隨訪

術(shù)后3個(gè)月33例均復(fù)查胃鏡，創(chuàng)面呈紅色瘢痕改變；術(shù)后6個(gè)月23例復(fù)查胃鏡，20例創(chuàng)面黏膜光滑，3例呈輕度炎癥改變。術(shù)后6～12個(gè)月33例均復(fù)查全腹部CT，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

GISTs 是一組獨(dú)立起源于胃腸道Cajal間質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，可發(fā)生在從食管至肛門的消化道任何部位，少數(shù)可起源于網(wǎng)膜、系膜及后腹膜[3]。常規(guī)內(nèi)鏡診斷GISTs較為困難，超聲內(nèi)鏡提示來源于固有肌層的低回聲腫瘤有助于間質(zhì)瘤的診斷，診斷正確率可高達(dá)91.7%[3]。超聲內(nèi)鏡結(jié)合CT檢查對GISTs的診斷和指導(dǎo)治療具有重要價(jià)值。

GISTs具有惡變傾向，因此，一旦發(fā)現(xiàn)均應(yīng)切除。由于GISTs的主要轉(zhuǎn)移途徑是血行轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常少見，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少于10%[4，5]，故淋巴結(jié)清掃不作手術(shù)治療常規(guī)，治療目標(biāo)為完整切除瘤體，這一特點(diǎn)使內(nèi)鏡下治療GISTs的優(yōu)勢得以發(fā)揮。ESE是在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，隨著內(nèi)鏡技術(shù)及器械的不斷改進(jìn)與提高，使固有肌層腫瘤可以通過內(nèi)鏡切除，ESE實(shí)現(xiàn)了GISTs的早期治療。由于GISTs幾乎均起源于固有肌層，因此，ESE治療風(fēng)險(xiǎn)大且易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。余福兵等[7]報(bào)道內(nèi)鏡下治療GSTs 20例均完整切除;孫圣斌等[8]報(bào)道內(nèi)鏡下治療上消化道固有肌層腫瘤35例完整切除。本組33例均完整切除，定期隨訪未見病變殘留及復(fù)發(fā)。我們認(rèn)為ESE適合瘤體較小(<3 cm)且主要向腔內(nèi)生長的腫瘤，瘤體較大或主要向腔外生長的腫瘤適合于胃鏡與腹腔鏡雙鏡聯(lián)合或傳統(tǒng)手術(shù)治療，如果ESE術(shù)中出現(xiàn)無法處理的穿孔或大出血或瘤體切除困難亦可采用雙鏡聯(lián)合治療，故對于術(shù)前評(píng)估內(nèi)鏡下切除困難或風(fēng)險(xiǎn)較大者建議在手術(shù)室進(jìn)行，以保證患者安全。

出血、穿孔是ESE的主要并發(fā)癥，本組出血率12.1%(4/33)。出血分為術(shù)中出血和遲發(fā)型出血，術(shù)中出血指手術(shù)操作過程中的出血，遲發(fā)型出血指術(shù)后出現(xiàn)消化道出血的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查提示有消化道出血[9]。術(shù)中小血管出血可用熱活檢鉗燒灼處理，而較大血管可用金屬夾夾閉。具有噴水功能的內(nèi)鏡極為實(shí)用，能立即沖凈創(chuàng)面上的血液，保持視野清晰，看清出血部位。病灶完整剝離后，可用熱活檢鉗處理創(chuàng)面上的小血管，必要時(shí)用金屬夾縫合創(chuàng)面，達(dá)到術(shù)中止血及預(yù)防術(shù)后出血的目的。需要注意的是，熱活檢鉗處理血管斷面不易過深，以免因此引起穿孔。雖然內(nèi)鏡下ESE治療出血、穿孔并發(fā)癥發(fā)生率較高，但只要設(shè)備齊全，操作熟練，上述并發(fā)癥可在內(nèi)鏡下成功處理。如果術(shù)中創(chuàng)面經(jīng)上述方法處理后可疑會(huì)發(fā)生遲發(fā)型出血者可在術(shù)后給予腎上腺素鹽水間斷口服，可有效降低遲發(fā)型出血。本組1例發(fā)生遲發(fā)型出血，經(jīng)禁食水、抑酸、靜脈止血及口服腎上腺素鹽水后成功止血。穿孔有內(nèi)鏡下可見的穿孔和內(nèi)鏡下未見穿孔口，但患者出現(xiàn)少量皮下氣腫、輕度腹脹、膈下少量游離氣體的微小穿孔。內(nèi)鏡下可見的穿孔一般在術(shù)中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，穿孔一旦發(fā)現(xiàn)，立即用金屬夾夾閉，術(shù)后給予禁食水、抗感染、抑酸3～5 d后可愈合。微小穿孔大多為術(shù)中損傷固有肌層但未完全切穿固有肌層形成，術(shù)后應(yīng)密切觀察病情，給予禁食水、抗感染、抑酸等治療，一般1～3 d后都能自愈。本組穿孔率6.1%(2/33)，均成功夾閉。穿孔并不可怕，一般在術(shù)中均能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，通過內(nèi)鏡下金屬夾夾閉，內(nèi)科保守治療愈合，極少數(shù)較大穿孔需要手術(shù)處理[10]。術(shù)中用CO2氣泵可避免因穿孔引起的腹腔積氣，CO2氣體可很快被人體吸收排泄。術(shù)前、術(shù)后加強(qiáng)管理可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。

因GISTs可從良性到高度惡性，生物學(xué)行為較難預(yù)測，故而病灶殘留是內(nèi)鏡下治療不能忽視的另一并發(fā)癥，但只要明確掌握其適應(yīng)證，切除病灶時(shí)保持包膜完整，病灶殘留發(fā)生率較低。綜上所述，ESE治療GISTs的微創(chuàng)、安全、有效，無嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，由于本組病例數(shù)較少，隨訪期較短，遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步隨訪觀察。

1 王 穎,李艷霞,羅和生,等.內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)治療胃腸間質(zhì)瘤的療效分析.中華胃腸外科雜志,2014,17(4):352-355.

2 姚禮慶,鐘蕓詩,何夢江,等.內(nèi)鏡治療胃胃腸間質(zhì)瘤的可行性.中華胃腸外科雜志,2012,15(3):217-220.

3 Ito H，Inoue H，Ryozawa S，et al． Fine-needle aspirationbiopsy and endoscopic ultrasound for pretreatment pathological diagnosis of gastric gastrointestinal stromal tumors．Gastroenterol Res Pract,2012,2012:139083.

4 何裕隆.胃腸道間質(zhì)瘤的外科治療進(jìn)展.中華實(shí)用外科雜志,2006,20(8)：629-630.

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6 Al-Kalaawy M, El-Zohairy MA, Mostafa A, et al. Gastrointestinal stromal tumors (GIST),10-year experience: patterns of failure and prognostic factors for survival of 127 patients. J Egypt Natl Canc Inst,2012,24(1):31-39.

7 余福兵，何夕昆, 郝 玲，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離切除胃間質(zhì)瘤的治療價(jià)值探討.中國內(nèi)鏡雜志, 2011,117(5):23-25.

8 孫圣斌，黃曼玲,劉愛斯，等.內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療上消化道固有肌層腫瘤的探討.中國內(nèi)鏡雜志, 2014，20(3)：38-41.

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10 弭希峰.內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)治療胃腸道病變進(jìn)展.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(9):849-853.

(修回日期：2015-12-16)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Endoscopic Submucosal Excavation for Gastric Stromal Tumors

WuZhengqi,LuLinzhi,ZhangZhiyi,etal.

DepartmentofEndoscopicCenter,GansuProvinceWuweiTumorHospital,Wuwei733000,China

LuLinzhi,E-mail:lulinzh12006@163.com

Objective To assess the efficacy and safety of endoscopic submucosal excavation (ESE) for gastric stromal tumors (GSTs). Methods Clinical data of 33 cases of gastric muscularis propria GST diagnosed by gastroscope and endoscopic ultrasonography from December 2012 to June 2014 were analyzed retrospectively. The patients were treated with ESE (marking, injection, annular incision, focus peeling, and wound treatment). Results Tumors of all 33 cases were resected completely without residue proved by postoperative pathology within 10-69 min (average, 46 min). The hospitalization time was 7-28 d (average, 10.9 d). The postoperative pathological biopsy and immunohistochemical results showed 6 cases of gastrointestinal leiomyomas, 26 cases of stromal tumors, and 1 case of spindle cell tumor. According to the NIH risk stratification, 31 cases were very low risk and 2 were low risk. Three patients with hemorrhage were treated successfully by argon plasma coagulation or hot biopsy forceps or metal clipping. The blood loss was 50-300 ml, with an intraoperative bleeding rate of 9.1%. One patient developed postoperative persistent melena and was treated with abrosia, oral administration of adrenalin saline and intravenous inhibiting acid drug, with a postoperative bleeding rate of 3.0% (1/33). The total rate of hemorrhage was 12.1% (4/33). Perforation occurred in 2 patients, with a perforation rate of 6.1%(2/33). All were cured with titanium clipping successfully. There was no death case. No recurrence or metastasis was seen during follow-ups for 6-12 months. Conclusion ESE is safe and effective for the treatment of GSTs.

Gastric stromal tumors; Endoscopic submucosal excavation

A

1009-6604(2016)05-0421-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.010

2015-08-06)

*通訊作者，E-mail：lulinzh12006@163.com

①(甘肅省第二人民醫(yī)院消化科，蘭州 730000)