劉敬偉　張　穎

(1.中國中醫(yī)藥出版社，北京100013 2.空軍三十四師南苑機場醫(yī)院)

經(jīng)方治療外感發(fā)熱驗案一則

劉敬偉1張穎2

(1.中國中醫(yī)藥出版社，北京100013 2.空軍三十四師南苑機場醫(yī)院)

患者，女，41歲。就診時間：2015年12月15日。

病史：感冒3 d，頭痛，身體疼痛，體溫37.5～38.8℃，無汗，自行服用同仁堂感冒清熱沖劑3 d，阿奇霉素1 d，發(fā)熱不退，頭痛、身痛難忍，夜晚服用芬必得方能入睡?？淘\：發(fā)熱，寒戰(zhàn)，無汗，體溫38.6℃，頭痛，身痛，腰痛，咳嗽，舌淡紅，苔白，脈浮。血常規(guī)白細(xì)胞5.6×109/L。

西醫(yī)診斷：呼吸道感染；中醫(yī)診斷：外感風(fēng)寒，入里化熱初期，發(fā)熱。

處方：麻黃15 g，桂枝15 g，白芍15 g，炒苦杏仁12 g，生石膏48 g，生姜15 g，大棗30 g，生甘草15 g，桔梗15 g，知母15 g。3劑。配方顆粒。提醒患者后期可能會出現(xiàn)咳嗽，如果咳嗽輕微，可以不必就診，如果咳嗽較重，建議就診。并囑患者停用阿奇霉素和芬必得。

藥物服用方法：患者下午來診，囑患者拿到藥物后立即沖服，至夜里12點之前服完1劑半，第二天早上開始，每次服用1/4劑至服完。

患者當(dāng)晚18時服用1/2劑配方顆粒，溫開水沖服。18時30分開始一天的寒戰(zhàn)消失，身體微微有發(fā)熱的感覺，體溫38.8℃。19時身體感覺發(fā)熱，手腳依然涼，疼痛微微減輕，體溫38.2℃。19時05分后背、頭頂微微汗出。19時50分，體溫38.7℃，又服用1/2劑配方顆粒，頭痛，不冷，無寒戰(zhàn)，身體有微微發(fā)熱的感覺，身痛減輕。21時，體溫38.2℃，身體微痛，頭痛，手腳由涼轉(zhuǎn)熱，無寒戰(zhàn)，不畏寒，咳嗽時感覺較前順暢，能入睡。23時10分，頭痛，體溫38.1℃，身體、手腳自覺溫?zé)?，不畏寒，第三次服?/2劑配方顆粒。第二日凌晨1時30分，體溫37.9℃，頭痛頭暈不減，不畏寒。4時45分，體溫36.2℃，頭痛，頭暈，口苦，咳嗽比原來劇烈，失眠欠佳，一夜不停醒來，頭痛欲裂，手腳依然感覺溫?zé)帷?時45分，體溫36.5℃，微出汗，頭痛，服用1/4劑配方顆粒。11時，體溫36.2℃，依然感覺手腳溫?zé)?，身體疼痛消失，頭微痛，服用1/4劑配方顆粒。晚上20時，熱退，頭痛消失，服用1/4劑配方顆粒。第三天早上6時，體溫35.7℃，頭微痛，可能與睡眠不好有關(guān)。繼續(xù)服用配方顆粒，全天無發(fā)熱，無身痛，無寒戰(zhàn)，輕微咳嗽。疾病告愈。

分析

本例患者外感風(fēng)寒，兼有里熱，故見惡寒發(fā)熱，身疼痛，無汗，脈浮。臨床辨證處以大青龍湯加減化裁。

大青龍湯出自《傷寒論》，為辛溫解表劑，具有發(fā)汗解表、兼清郁熱之功效。主治外感風(fēng)寒，兼有里熱，惡寒發(fā)熱，身疼痛，無汗煩躁，脈浮緊。臨床常用于治療流感、暑熱、急性腎炎、癮疹、小兒夏季外感高熱等。《傷寒論》第38條：“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈浮微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，以為逆也?！薄皞}浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之?！盵1]本方證為風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽被遏，熱傷津液所致。治療以發(fā)汗解表，兼清郁熱為主。方中麻黃甘溫，桂枝辛熱，寒傷營，以甘緩之；風(fēng)傷衛(wèi)，以辛散之；故以麻黃、桂枝為君臣。甘草甘平，杏仁甘苦，佐麻黃以發(fā)表。大棗甘溫，生姜辛溫，佐桂枝以解肌。石膏辛甘微寒，質(zhì)重而又專達(dá)肌表為使也。營衛(wèi)陰陽俱傷，則非輕劑所能獨解，必須重輕之劑同散之，乃得陰陽之邪俱已。麻黃、桂枝、生姜辛溫發(fā)汗以散風(fēng)寒，能使內(nèi)熱隨汗而泄。甘草、生姜、大棗甘溫補脾胃、益陰血，以補熱傷之津，無津不能作汗，又可以充汗源。石膏甘寒清解里熱，與麻黃配伍能透達(dá)郁熱。杏仁配麻黃，一收一散，宣降肺氣利于達(dá)邪外出。加白芍益陰斂營，防止發(fā)汗太過；加桔梗宣肺利咽祛痰；加知母以泄肺胃之熱，亦可滋陰。諸藥配伍，一是寒熱并用，表里同治，側(cè)重于“在表者，汗而發(fā)之”；二是發(fā)中寓補，汗出有源，祛邪而不傷正。

本方發(fā)汗作用強。體質(zhì)較好者，用之無妨；體質(zhì)較弱者，應(yīng)當(dāng)慎用；若脈搏微弱，出汗容易受涼者，應(yīng)當(dāng)禁用。臨床應(yīng)用中，不可過量服用，否則會因出汗過多而傷身。

現(xiàn)代藥理表明： 麻黃煎劑和麻黃揮發(fā)油驗對金黃色葡萄球菌、甲型及乙型溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎雙球菌等多種病菌有抗菌作用。桂枝煎劑對金黃色及白色葡萄球菌、傷寒桿菌、肺炎球菌等有較強的抑制作用。杏仁煎劑有一定的抗菌、抗病毒作用；甘草酸能抑制腺病毒、柯薩奇病毒、合胞病毒；甘草醇提取物及甘草酸、甘草次酸除對多種細(xì)菌有抑制作用。麻黃所含麻黃堿、麻黃揮發(fā)油及萜松醇有誘發(fā)汗腺分泌引起發(fā)汗和降低體溫的作用，麻黃堿通過激動α2受體而提高中樞性痛覺閾值，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。桂枝煎劑及其所含桂皮醛等均能促進(jìn)汗腺分泌，擴張皮膚血管，增加散熱及解熱降溫作用，同時能提高致痛閾，從而具有鎮(zhèn)痛作用。杏仁中的苦杏寧球蛋白及寧白蛋白以及苦杏仁苷均有鎮(zhèn)痛作用[2，3]。知母解熱的有效成分是其所含芒果苷，對多種形式的發(fā)熱均有明顯的解熱作用，具體機制不清，與石膏合用其解熱作用加強[4]。

本例患者外感風(fēng)寒，兼有里熱，臨床表現(xiàn)符合大青龍湯的“惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、無汗、煩躁、口渴、脈浮緊”的辨證要點，故選用大青龍湯加減化裁。因辨證準(zhǔn)確，擬方精當(dāng)，僅三劑而痊愈，可謂效如桴鼓。

參考文獻(xiàn)

[1] 張仲景.傷寒論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006.

[2] 譚余慶，李曉芹，霍海如，等.桂枝湯有效部位A對體溫的雙向調(diào)節(jié)作用及其機理研究——對大鼠下丘腦PGE2含量的影響[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，1998，4(2)：11.

[3]董小萍，郭力.麻黃湯發(fā)汗、止咳物質(zhì)基礎(chǔ)研究[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2001.

[4]夏怡， 李祥， 陳建偉，等.石膏及白虎湯清熱瀉火功效的實驗研究[J].現(xiàn)代中藥研究與實踐，2009,23(2)：48.

(收稿日期2015-08-31)