楊春麗　魏 曼（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450052）

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球囊子宮支架用于宮腔粘連術(shù)后預(yù)防再粘連的療效觀察

楊春麗魏 曼
（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450052）

目的 探討球囊子宮支架聯(lián)合雌激素及IUD提高宮腔粘連術(shù)后治療效果的臨床觀察。方法 回顧性分析2012年10月至2015年1月因?qū)m腔粘連行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)的患者50例。將其分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組給予宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（TCRA）聯(lián)合IUD放置術(shù)及人工周期治療，研究組給予TCRA聯(lián)合球囊子宮支架放置術(shù)及IUD放置術(shù)及人工周期治療。比較兩種處理方式對(duì)預(yù)防術(shù)后粘連再形成的臨床療效的觀察。采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 術(shù)后治療2個(gè)月后宮腔粘連情況比較，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在治療效果上兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 TCRA聯(lián)合球囊子宮支架放置術(shù)及IUD放置術(shù)及人工周期治療可有效減輕TCRA術(shù)后再次發(fā)生粘連的程度，能夠很好的預(yù)防宮腔粘連患者術(shù)后再粘連，優(yōu)于未放置球囊子宮支架的綜合治療。

宮腔粘連；球囊子宮支架；人工周期

宮腔粘連（Intrauterine Adhesion，IUA）是指由于宮腔內(nèi)手術(shù)操作或感染、放射等各種因素所導(dǎo)致的宮腔肌壁和（或）頸管相互粘連［1］。病理組織改變主要是子宮內(nèi)膜纖維化和瘢痕形成。對(duì)于中-重度粘連，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（TCRA）是治療的標(biāo)準(zhǔn)方法。針對(duì)術(shù)后容易出現(xiàn)宮腔再粘連，目前臨床上預(yù)防再粘連的方法包括物理屏障、雌激素療法、血管活性藥物、抗生素治療等，本研究回顧分析50例宮腔粘連的臨床資料，探討球囊子宮支架聯(lián)合人工周期及宮腔放置宮內(nèi)節(jié)育器對(duì)宮腔粘連術(shù)后治療效果的影響。

1　資料與方法

1.1病例資料：回顧性分析2012年10月至2015年1月因繼發(fā)性閉經(jīng)或經(jīng)量減少等原因就診，診斷為宮腔粘連并行宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)的患者50例。年齡23～40歲，平均年齡32.28歲，宮內(nèi)操作次數(shù)都在1～9次，平均次數(shù)為1.5次，平均病程5.2個(gè)月，所有患者排除內(nèi)分泌異常，且無(wú)嚴(yán)重的內(nèi)外科合并癥，無(wú)雌孕激素使用禁忌證。其中經(jīng)量減少36例，繼發(fā)性閉經(jīng)14例。

1.2分組方法：將其分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組20例，研究組30例。兩組患者年齡、病程、宮腔操作次數(shù)及粘連程度等無(wú)明顯差異，對(duì)照組給予宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（TCRA）聯(lián)合IUD放置術(shù)及人工周期治療，研究組給予TCRA聯(lián)合球囊子宮支架放置術(shù)及IUD放置術(shù)及人工周期治療。

1.3術(shù)后處理方式：研究組術(shù)后宮腔放置球囊子宮支架（型號(hào)J-BUS-404000）一枚，術(shù)后第5天取出球囊子宮支架并置“母體樂(lè)”宮內(nèi)節(jié)育器一枚，術(shù)后常規(guī)給予口服抗生素預(yù)防感染。同時(shí)術(shù)后第1天開(kāi)始口服“補(bǔ)佳樂(lè)”（德國(guó)拜耳，1毫克/片），2毫克/次×21 d，后10 d加服“地屈孕酮片（達(dá)芙通）”（荷蘭，10毫克/片），10毫克/次×10 d，形成撤退性出血。下一周期于月經(jīng)第3天開(kāi)始，共用3個(gè)周期。對(duì)照組術(shù)后宮腔放置“母體樂(lè)”宮內(nèi)節(jié)育器一枚，術(shù)后常規(guī)給予口服抗生素預(yù)防感染。同時(shí)術(shù)后行人工周期治療3個(gè)周期，具體用法及劑量同研究組。

1.4術(shù)后隨訪及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，無(wú)停止治療者。術(shù)后2個(gè)月常規(guī)行宮腔鏡檢查，評(píng)估內(nèi)膜情況及宮腔形態(tài)是否規(guī)則，是否復(fù)發(fā)粘連。有生育要求者取出節(jié)育器。停藥后隨訪月經(jīng)及妊娠情況。比較患者術(shù)前與術(shù)后月經(jīng)改善情況。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：月經(jīng)恢復(fù)正常，子宮腔的形態(tài)正常，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口鏡下可見(jiàn)；②顯效（好轉(zhuǎn)）：月經(jīng)量較術(shù)前增加，宮腔形態(tài)基本正常，宮腔鏡下未見(jiàn)一側(cè)或雙側(cè)輸卵管開(kāi)口；③無(wú)效：術(shù)后宮腔再粘連，需行二次手術(shù)治療。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS19.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)和四格表確切概率法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。若P＜0.05，則表明存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后宮腔粘連情況比較：研究組治療2個(gè)月后有6例發(fā)生粘連，其中輕度粘連3例，中度粘連2例，重度粘連1例，總粘連率為20% （6/30）；對(duì)照組治療2個(gè)月后有10例發(fā)生粘連，其中輕度粘連6例，中度粘連2例，重度粘連2例，總粘連率50%（10/20）。兩組之間比較P＜0.05（P=0.034），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明TCRA聯(lián)合球囊子宮支架放置術(shù)及IUD放置術(shù)及人工周期治療可有效減輕 TCRA 術(shù)后再次發(fā)生粘連的程度。

2.2兩組治療效果比較：研究組治愈12例，顯效17例，無(wú)效1例，總有效率97%（29/30）；對(duì)照組治愈6例，顯效8例，無(wú)效6例，總有效率70%（14/20）。兩組之間比較P＜0.05（P=0.012），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明放置球囊子宮支架的綜合治療能夠很好的預(yù)防宮腔粘連患者術(shù)后再粘連，優(yōu)于未放置球囊子宮支架的治療。

3　討 論

3.1宮腔粘連的發(fā)病原因及機(jī)制：宮腔粘連主要危害育齡期婦女，導(dǎo)致經(jīng)量減少、繼發(fā)性閉經(jīng)、反復(fù)流產(chǎn)、周期性下腹痛及繼發(fā)性不孕等。宮腔粘連的發(fā)病原因包括內(nèi)膜損傷、感染、子宮內(nèi)膜修復(fù)障礙及低雌激素狀態(tài)等［2］。子宮內(nèi)膜基底層功能異常和組織結(jié)構(gòu)破壞是引起宮腔粘連的主要原因。此外，子宮內(nèi)膜急、慢性炎癥、嚴(yán)重感染，特別是子宮內(nèi)膜結(jié)核也是促使宮腔粘連進(jìn)一步發(fā)展的重要因素。大多數(shù)宮腔粘連存在與妊娠相關(guān)的三聯(lián)征：宮腔器械操作、感染、低雌激素狀態(tài)［3］。本研究50例宮腔粘連患者中，有宮腔手術(shù)史48例，大部分與妊娠相關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

3.2宮腔粘連的治療方式：目前，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（TCRA）是宮腔粘連治療的標(biāo)準(zhǔn)方法。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是在宮腔鏡直視下，確定宮腔粘連部位后，通過(guò)鏡下手術(shù)剪對(duì)宮腔粘連部位進(jìn)行銳性分離來(lái)增大宮腔容量的一種微創(chuàng)手術(shù)。對(duì)于大多數(shù)中重度宮腔粘連患者，根據(jù)粘連情況的不同，手術(shù)器械及方式也不同，如宮腔鏡下微型剪分離術(shù)、宮腔鏡下環(huán)狀電極切除術(shù)、宮腔鏡下針狀電極及宮腔鏡光學(xué)激光切除手術(shù)等。為了改善IUA患者預(yù)后，人們提出了很多TCRA后輔助治療方法改善手術(shù)效果及預(yù)防粘連復(fù)發(fā)，這些輔助治療包括物理屏障、雌激素療法、血管活性藥物、抗生素治療等。物理屏障包括宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）、Foley尿管水囊、cook宮腔水囊、凝膠等。Kodaman PH［3］等研究認(rèn)為對(duì)于宮腔粘連術(shù)后置入介質(zhì)機(jī)械性膨開(kāi)子宮內(nèi)膜防止再粘連，并應(yīng)用雌激素促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)修復(fù)，也可以應(yīng)用一些新型的抗凝劑，有望獲得較滿意的妊娠率與活產(chǎn)率。TCRA 手術(shù)后宮內(nèi)放置節(jié)育器是一種臨床常用的預(yù)防再粘連的方法，但由于宮內(nèi)節(jié)育器不能使子宮壁完全分離，在節(jié)育器中間子宮壁仍有可能再次粘連，且有嵌頓的可能。術(shù)后宮腔放置Foley球囊導(dǎo)尿管3-10天被認(rèn)為是另一種有效的預(yù)防宮腔再粘連的方法。劉明星等［4］研究認(rèn)為TCRA手術(shù)后宮腔內(nèi)放置球囊加置宮內(nèi)節(jié)育器聯(lián)合治療比單獨(dú)放置球囊或者單獨(dú)放置宮內(nèi)節(jié)育器預(yù)防粘連效果好。但Foley球囊導(dǎo)尿管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)患者會(huì)感到不適及有盆腔感染的可能，且充水球囊注水后宮腔壓力不易掌控使球囊壓迫子宮壁，導(dǎo)致內(nèi)膜缺血，影響內(nèi)膜修復(fù)。Acunzo等［5］

研究表明TCRA術(shù)后宮內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉或幾丁糖等防粘連藥物，能在近期有效降低再次宮腔粘連的發(fā)生率，減輕粘連程度，被認(rèn)為是防止再次粘連的有效手段，但由于藥物在宮腔內(nèi)發(fā)揮作用及停留時(shí)間有限，遠(yuǎn)期效果欠佳。因特系防粘連膜也嘗試用于宮腔粘連的治療，但目前尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。TCRA術(shù)后放置cook球囊子宮支架起機(jī)械屏障及支架作用。和宮內(nèi)節(jié)育器等其他物理屏障比較，cook球囊和子宮正常的宮腔形態(tài)相似，更好的使雙側(cè)宮角及宮腔邊緣充分分離，并使子宮內(nèi)壁所受壓力均衡，在有效止血的同時(shí)，促使子宮內(nèi)膜沿支架表面規(guī)律生長(zhǎng)。對(duì)于內(nèi)膜嚴(yán)重纖維化的宮腔粘連患者，雌激素可以促進(jìn)內(nèi)膜再上皮化，加速內(nèi)膜層再生，通過(guò)形成功能性子宮內(nèi)膜，達(dá)到分離宮腔，預(yù)防再粘連的目的。TCRA術(shù)后給予雌激素或者雌孕激素人工周期療法來(lái)促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)已取得廣泛認(rèn)同，本文吸收宮腔粘連的綜合治療理念，采用TCRA+術(shù)后物理屏障聯(lián)合雌激素的輔助方案治療宮腔粘連，觀察治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)TCRA聯(lián)合球囊子宮支架放置術(shù)及IUD放置術(shù)及雌激素人工周期治療可有效減輕TCRA術(shù)后再次發(fā)生粘連的程度，能夠很好的預(yù)防宮腔粘連患者術(shù)后再粘連，優(yōu)于未放置球囊子宮支架的綜合治療。

［1］ Robinson JK，Swedarsky-Colimon LM，Isaacson KB.Postoperative adhesiolysis therapy for intrauterine adhesions（Ashermans' Syndrome）［J］.Fertil Steril，2008，90（2）：409-414.

［2］ Westendorp IC，Ankum WM，Mol BW，et al.Prevalence of Asherman's syndrome after secondary removal of placental remnants or a repeat curettage for incomplete abortion［J］.Hum Reprod，1998，13（12）：3347-3350.

［3］ Kodaman PH，Arici A.Intra-uterine adhesions and fertility outcome：how to optimize success？［J］.Curr Opin Obstet Gynecol，2007，19 （3）：207-14.

［4］ 劉明星，李冰，王芳.宮腔粘連分離術(shù)后 3 種抗粘連方法預(yù)后分析［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23（11）：869-870.

［5］ Acunzo G，Guida M，Pellicano M，etal.Effectiveness of auto-crosslinked hyaluronic acid gel in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic adhesiolysis： a prospective，randomized，controlled study［J］.Hum Reprod，2003，18（9）：1918-1921.

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1671-8194（2016）19-0165-02