陳新利 牛文劍

（河南省修武縣人民醫(yī)院，河南 修武 454350）

氣管切開(kāi)術(shù)后呼吸困難的原因及護(hù)理體會(huì)

陳新利 牛文劍

（河南省修武縣人民醫(yī)院，河南 修武 454350）

目的 發(fā)現(xiàn)氣管切開(kāi)術(shù)后呼吸困難原因，總結(jié)應(yīng)對(duì)措施。方法 通過(guò)臨床觀察和分析。結(jié)果 引起的原因主要有縱隔氣腫、氣胸、支氣管肺炎、急性肺水腫、脫管、套管阻塞、呼吸衰竭等。結(jié)論 針對(duì)呼吸困難原因進(jìn)行預(yù)防及相應(yīng)處理。

氣管切開(kāi)術(shù)后；呼吸困難；護(hù)理

氣管切開(kāi)術(shù)廣泛用于呼吸道梗阻、各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留等呼吸功能減退患者的救治，但因護(hù)理操作不當(dāng)?shù)仍?，氣管切開(kāi)術(shù)后再度發(fā)生呼吸困難者并不少見(jiàn)，對(duì)其發(fā)現(xiàn)處理不及時(shí)可致嚴(yán)重后果?，F(xiàn)就我們臨床觀察，對(duì)氣管切開(kāi)術(shù)后發(fā)生呼吸困難的原因及護(hù)理體會(huì)分述如下。

1　手術(shù)并發(fā)癥

手術(shù)并發(fā)癥有皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸等。皮下氣腫雖較常見(jiàn)，但少量皮下氣體并不影響呼吸，一般無(wú)需處理。當(dāng)皮下氣腫嚴(yán)重致頸部腫脹，可致呼吸困難。行拆除手術(shù)切口上方縫線(xiàn)排氣，呼吸困難多可逐漸解除?？v隔氣腫和氣胸是氣管切開(kāi)術(shù)少見(jiàn)但可致嚴(yán)重后果的并發(fā)癥，當(dāng)氣管切開(kāi)術(shù)后呼吸困難一度解除，而后又逐漸出現(xiàn)，呼吸音低弱、心音低而遠(yuǎn)、心濁音界縮小或消失時(shí)，應(yīng)考慮其發(fā)生的可能?？v膈氣腫嚴(yán)重者，可行胸骨上切口縱膈排氣；氣胸嚴(yán)重或張力性氣胸，應(yīng)緊急行胸腔穿刺或閉式引流排出氣體。吸痰等操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免過(guò)度刺激使患者劇烈咳嗽增加肺內(nèi)壓，加重縱隔氣腫、氣胸的程度。

2　支氣管肺炎

由于氣管切開(kāi)術(shù)后空氣不再經(jīng)過(guò)鼻、咽部的過(guò)濾和加濕加溫而直接進(jìn)入氣管，下呼吸道感染的機(jī)會(huì)增加，易導(dǎo)致或加重支氣管炎，影響呼吸。尤其是在伴有發(fā)熱、使用止咳藥或阿托品類(lèi)藥物等情況下，更容易導(dǎo)致分泌物黏稠，甚至形成痰痂［1］，阻塞氣管套管或者氣管、支氣管，從而導(dǎo)致呼吸困難甚至窒息死亡。故必須加強(qiáng)空氣消毒，使室內(nèi)溫度保持在18～22 ℃，濕度70%以上，冬季濕度不足時(shí)，套管口可用1～2層無(wú)菌濕紗布覆蓋，或使用霧化器增加濕度。套管內(nèi)管根據(jù)情況每2～6 h清洗消毒一次。定時(shí)翻身叩背對(duì)于排出細(xì)小支氣管內(nèi)分泌物、改善呼吸非常必要和有效。對(duì)于如有機(jī)磷中毒等氣管內(nèi)有大量泡沫樣分泌物者，在負(fù)壓吸除的同時(shí)連續(xù)沖擊按壓胸廓，可快速有效將其吸出。如氣管內(nèi)分泌物黏稠，吸除前可先向套管內(nèi)滴入1～2 mL生理鹽水進(jìn)行稀釋。對(duì)確定套管通暢，懷疑氣管、支氣管內(nèi)黏稠分泌物及痰痂阻塞導(dǎo)致呼吸困難者，應(yīng)盡早行支氣管鏡檢，直接吸引分泌物或鉗除痰痂，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。

3　急性肺水腫

多發(fā)生于呼吸困難較久的患者。由于切開(kāi)氣管后肺內(nèi)壓力驟降，致毛細(xì)血管滲透性增高，液體滲出，形成肺水腫。在套管上連接帶單向活瓣Y形管，一頭作吸氣用，另一頭接裝水的玻璃瓶上作呼氣用，使呼吸時(shí)肺內(nèi)保持一定壓力，可使肺水腫逐漸消退。

4　脫 管

脫管是導(dǎo)致呼吸困難甚至迅速窒息死亡的重要原因之一［2］，故須重點(diǎn)預(yù)防。尤其是術(shù)后一周內(nèi)，因氣管切開(kāi)處竇道未形成，一旦脫管則再植管困難?；颊叽策厬?yīng)備有消毒同號(hào)氣管套及氣管切開(kāi)器械，以備處理脫管急用。一旦發(fā)現(xiàn)氣管切開(kāi)術(shù)后患者突然出現(xiàn)呼吸困難、煩躁及發(fā)出聲音等，首先應(yīng)考慮是脫管所致。脫管常見(jiàn)原因如下。

4.1套管相對(duì)短。重度肥胖及頸部粗短、頸部腫瘤、頸部軟組織炎性腫脹等，可致氣管套管相對(duì)短而易脫出。遇此，應(yīng)使用或更換為加長(zhǎng)號(hào)的氣管套管。

4.2患者不配合。小兒、煩躁及精神病患者頭頸部亂動(dòng)，自殺患者自行拔管等，均可致脫管。對(duì)上述患者需加強(qiáng)看護(hù)，有效約束頭頸部過(guò)度活動(dòng)，必要時(shí)約束其雙手。

4.3套管固定不牢或者過(guò)松。套管縛帶應(yīng)打死結(jié)防止松脫，其松緊度成人以能容納一指為宜。由于常用于固定套管的繃帶具有自然延長(zhǎng)特性，術(shù)后尤其是前3 d應(yīng)經(jīng)常檢查調(diào)節(jié)套管縛帶的松緊。

5　套管內(nèi)口阻塞

常見(jiàn)原因有套管型號(hào)選擇不當(dāng)、頭頸部位置過(guò)度后仰及偏斜、呼吸機(jī)管道牽拉致套管偏斜等。上述情況均可致套管口與氣管壁之間的空隙過(guò)小，甚至沒(méi)有空隙，導(dǎo)致呼吸困難。故應(yīng)選用合適的套管，隨時(shí)觀察并保持患者適宜體位，并經(jīng)常檢查套管位置。

6　異物阻塞

常見(jiàn)有套管氣囊滑脫等。套管氣囊不能過(guò)松及重復(fù)使用。

7　呼吸衰竭

常見(jiàn)于中樞性呼吸功能不全而行氣管切開(kāi)的患者。這類(lèi)患者行氣管切開(kāi)目的在于加強(qiáng)給氧、減少呼吸無(wú)效腔以及預(yù)防下呼吸道分泌物堆積，術(shù)后其中樞性呼吸困難常無(wú)法快速解除。由于長(zhǎng)時(shí)間呼吸困難的患者血液中二氧化碳濃度較高，呼吸中樞亦習(xí)慣于此高濃度之刺激，當(dāng)氣管切開(kāi)后，呼吸暢通，血液中二氧化碳濃度驟減，呼吸中樞得不到足夠濃度二氧化碳的刺激，呼吸困難反而加重。中樞性疾患引起的呼吸困難常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重和呼吸節(jié)律的失調(diào)，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為潮式呼吸。對(duì)此，在氣管切開(kāi)初期應(yīng)給予含5%～7%二氧化碳氧氣，應(yīng)用適當(dāng)?shù)闹袠泻粑d奮劑，并可盡早使用人工呼吸機(jī)。

胸部及腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷及大手術(shù)后。由于其呼吸功能減弱及疼痛等，排出分泌物功能受限，導(dǎo)致呼吸困難。應(yīng)保護(hù)傷處，鼓勵(lì)患者定時(shí)主動(dòng)咳嗽排痰。

綜上所述，氣管切開(kāi)術(shù)后多種原因均可導(dǎo)致其再度發(fā)生呼吸困難。在臨床工作中，對(duì)氣管切開(kāi)術(shù)后患者持續(xù)仔細(xì)觀察病情，規(guī)范護(hù)理操作，針對(duì)發(fā)生呼吸困難的原因積極進(jìn)行預(yù)防和處理，對(duì)提高其治愈率及減少意外發(fā)生具有重要意義。

［1］ 程丹丹.氣管切開(kāi)術(shù)后痰痂形成的原因分析及護(hù)理［J］.福州總醫(yī)院學(xué)報(bào)，2010，（2）:115.

［2］ 王群.氣管切開(kāi)術(shù)后呼吸困難護(hù)理體會(huì)［J］.云南醫(yī)藥，2013，34（1）:90.

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1671-8194（2016）25-0264-01