張旭輝 王東文 楊 森 張 彬 胡操陽(yáng)

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，太原 030001)

·臨床研究·

經(jīng)尿道激光膀胱腫瘤整塊切除術(shù)72例*

張旭輝 王東文**楊 森 張 彬 胡操陽(yáng)

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，太原 030001)

目的 探討經(jīng)尿道激光膀胱腫瘤整塊切除(en bloc resection)的安全性和有效性。 方法 2013年6月～2015年6月，對(duì)72例膀胱腫瘤確診患者采用經(jīng)尿道激光膀胱腫瘤整塊切除。根據(jù)影像學(xué)檢查，術(shù)前臨床分期為Ta、T1、T2N0M0，并于術(shù)前行膀胱鏡檢查明確腫瘤部位、數(shù)量及大小等。采用鈥激光或微拉激光在距離腫瘤基底1.0 cm處對(duì)腫瘤進(jìn)行整塊切除，切至膀胱深肌層或漿膜層。吡柔比星或表柔比星膀胱灌注治療1年。 結(jié)果 手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間5～30 min，平均20 min，術(shù)中基本無(wú)出血，膀胱穿孔1例，未發(fā)生閉孔神經(jīng)反射。留置導(dǎo)尿管1～3天，47例膀胱沖洗1天。病理為尿路上皮細(xì)胞癌，術(shù)后病理分期Ta 27例，T139例，T26例。完成隨訪63例，隨訪率87.5%，隨訪時(shí)間2～30個(gè)月，平均13個(gè)月，復(fù)發(fā)率11.1%(7/63)。 結(jié)論 經(jīng)尿道激光膀胱腫瘤整塊切除術(shù)能快速、有效地對(duì)膀胱腫瘤進(jìn)行整塊切除，并能提供充足病理標(biāo)本，是膀胱腫瘤腔內(nèi)治療的理想方法。

膀胱腫瘤； 經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)； 整塊切除

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見腫瘤。在我國(guó)，膀胱腫瘤發(fā)病率及病死率均居泌尿系統(tǒng)腫瘤首位。非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤占膀胱腫瘤的大多數(shù)。對(duì)于膀胱腫瘤的治療目前以手術(shù)為主，輔以膀胱灌注治療。手術(shù)治療方法較多，各具優(yōu)缺點(diǎn)。經(jīng)尿道激光切除膀胱腫瘤是近年來(lái)新興的膀胱腫瘤經(jīng)尿道腔內(nèi)治療方法，相對(duì)于傳統(tǒng)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)，激光切除技術(shù)具有出血少、無(wú)閉孔神經(jīng)反射發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、瘤體標(biāo)本保留完整且術(shù)后病理分期準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于膀胱腫瘤有良好的治療效果。我們2013年6月～2015年6月完成72例經(jīng)尿道激光膀胱腫瘤整塊切除(en bloc resection)手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組72例，男43例，女29例。年齡23～81歲，(63.0±7.2)歲。無(wú)癥狀肉眼血尿52例，肉眼血尿伴有尿痛6例，尿頻、尿急等尿路刺激癥狀5例，體檢B超發(fā)現(xiàn)9例。病程1～9個(gè)月，平均2.4月。B超及膀胱鏡檢查提示腫瘤直徑5～30 mm，(21.4±7.3)mm，其中>20 mm 21例，單發(fā)49例，多發(fā)23例(2～4處)。腫瘤位于膀胱三角區(qū)26例，側(cè)壁33例，頂部及前壁13例。膀胱鏡下取活檢，病理提示尿路上皮癌，低級(jí)別54例，高級(jí)別18例。術(shù)前根據(jù)影像學(xué)進(jìn)行臨床分期：Ta 2例，T161例，T29例，均為N0M0。長(zhǎng)期抗凝藥物治療者停藥7天后手術(shù)。術(shù)前嚴(yán)重肺部感染2例(耐甲氧西林葡萄球菌、多重耐藥銅綠假單胞菌各1例)，經(jīng)抗感染治療肺部癥狀完全消失，痰培養(yǎng)陰性，尿液分析無(wú)異常且尿培養(yǎng)3次均呈陰性后實(shí)施手術(shù)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：B超、膀胱鏡、CT檢查提示膀胱腫瘤且無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并經(jīng)活檢病理確定為膀胱尿路上皮細(xì)胞癌。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤直徑>3 cm；臨床分期T3及以上；身體條件不能耐受腔內(nèi)手術(shù)，主要指嚴(yán)重心血管肺部疾病、嚴(yán)重凝血功能障礙；拒絕接受手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，生理鹽水連續(xù)沖洗下直視置入操作鏡，生理鹽水沖洗。觀察膀胱腫瘤大小、數(shù)目、形態(tài)、位置及雙側(cè)輸尿管口位置。使用鈥激光(科醫(yī)人Power Suite 100 W系統(tǒng)，美國(guó)Lumenis公司，波長(zhǎng)2100 nm)或者微拉激光(vela XL，德國(guó)Starmedtec公司，波長(zhǎng)1.9 μm)進(jìn)行手術(shù)。鈥激光設(shè)置能量1.0～2.0 J，頻率15～30 Hz，功率15～60 W。微拉激光設(shè)置為連續(xù)波工作模式，功率40～50 W。在距離膀胱腫瘤基底1.0 cm處切除。從腫瘤基底一側(cè)開始扇形切割，借助水流沖力將已切開的腫瘤組織向上方?jīng)_起，使操作部位暴露更加明顯，逐步向肌層擴(kuò)大切除范圍及深度，直至看見清晰的深肌層纖維，從而整塊切除膀胱腫瘤，同時(shí)將腫瘤基底部周圍2.0 cm組織汽化。術(shù)中如有出血，用激光纖維對(duì)準(zhǔn)出血點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)擊以止血。對(duì)于特殊位置腫瘤如頂壁或頂壁前壁交界處腫瘤，通過減少膀胱灌注量和按壓恥骨上區(qū)，然后按上述方法整塊切除腫瘤。腫瘤切除后，常規(guī)于基底部位以活檢鉗隨機(jī)點(diǎn)狀鉗取2～3塊基底部標(biāo)本送活檢，使用沖洗器沖出或負(fù)壓吸引器吸出切除的整塊膀胱腫瘤組織，對(duì)于較大的整塊腫瘤，在基底離斷前使用激光將其縱行切成兩塊或者數(shù)塊，使用沖洗器沖出或負(fù)壓吸引器吸出膀胱腫瘤組織。留置F22三腔氣囊導(dǎo)尿管，視膀胱出血情況接膀胱沖洗。

1.2.2 術(shù)后治療 術(shù)后即刻膀胱灌注吡柔比星或表柔比星30 mg，以后每周1次，連續(xù)8次，以后每月1次，維持1年。術(shù)后留置導(dǎo)尿管1～3天，膀胱沖洗1～2天。初次復(fù)查為術(shù)后3個(gè)月，復(fù)查包括血、尿常規(guī)及膀胱鏡檢查。膀胱鏡檢查如發(fā)現(xiàn)腫塊，取活檢，經(jīng)病理診斷確診是否復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

72例均一次性完成腫瘤切除，術(shù)中基底部標(biāo)本活檢結(jié)果均呈陰性。手術(shù)時(shí)間5～30 min，平均20 min。術(shù)中基本無(wú)出血，均未發(fā)生閉孔神經(jīng)反射。術(shù)中膀胱穿孔1例。留置導(dǎo)尿管1～3天，47例膀胱沖洗1天。術(shù)后病理診斷尿路上皮癌，低分級(jí)51例，高分級(jí)21例。病理分期Ta 27例，T139例，T26例。隨訪63例，隨訪率87.5%，隨訪時(shí)間2～30個(gè)月，平均13個(gè)月，膀胱鏡檢查并經(jīng)活檢病理提示切除范圍外復(fù)發(fā)7例(11.1%)，復(fù)發(fā)時(shí)間為首次手術(shù)后8～14個(gè)月，平均10.3月，無(wú)原位復(fù)發(fā)病例。

3 討論

TURBT是目前膀胱腫瘤最常用的手術(shù)方法，但該手術(shù)方法也存在一些不足，如閉孔神經(jīng)反射引起膀胱穿孔、出血等，術(shù)中電凝形成焦痂不僅影響對(duì)切除深度的判定，而且術(shù)后焦痂脫落也會(huì)導(dǎo)致出血的發(fā)生[1]。

經(jīng)尿道激光切除膀胱腫瘤是近年來(lái)新興的膀胱腫瘤腔內(nèi)治療手段，與TURBT相比，在術(shù)中并發(fā)癥(閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、出血)，術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間，導(dǎo)尿管留置時(shí)間，平均住院時(shí)間等方面具有優(yōu)勢(shì)[2，3]，具有可能替代TURBT治療膀胱腫瘤的潛能[4]。姜帥等[5]采用前瞻性研究比較經(jīng)尿道等離子電切和鈥激光治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌的效果，鈥激光組無(wú)閉孔神經(jīng)反射發(fā)生，而等離子電切組發(fā)生率為36.7%(11/30)，而手術(shù)時(shí)間及術(shù)后膀胱沖洗量鈥激光組均少于等離子電切組。鈥激光的光纖頭端激光能量被水迅速吸收，在光纖前端及側(cè)面形成等離子泡，大小約1～2 mm[6]，等離子泡吸收脈沖式激光能量迅速膨脹，產(chǎn)生很高壓強(qiáng)的沖擊波對(duì)生物組織產(chǎn)生爆破作用，從而快速將組織切割開。鈥激光具有消融和凝固雙重作用，組織切割過程中不形成結(jié)痂創(chuàng)面，而是直接汽化組織形成1.0 mm的凝固層，減小創(chuàng)面的大面積結(jié)痂，從而降低出血的風(fēng)險(xiǎn)[7]。微拉激光波長(zhǎng)1.9 μm，更加接近水的吸收峰值(1.94 μm)，并且為連續(xù)波工作模式，相對(duì)于鈥激光而言，不會(huì)產(chǎn)生像鈥激光脈沖工作模式中的爆破作用。微拉激光在進(jìn)行手術(shù)切割和汽化時(shí)，組織創(chuàng)面更加平整，形成較薄的焦痂層，能夠辨認(rèn)切割深度，可以完整地進(jìn)行膀胱肌層全層切除，切除范圍準(zhǔn)確，做到精準(zhǔn)切除[8，9]。

我們采用鈥激光及微拉激光進(jìn)行膀胱腫瘤整塊切除的體會(huì)是：在距腫瘤基底部1 cm的近側(cè)扇形切開膀胱黏膜，利用水流沖力將切開腫瘤組織向上沖起，更加清晰暴露腫瘤基底的切割部位，逐步向腫瘤方向及深層進(jìn)行切割，切至膀胱深肌層或漿膜層。對(duì)于較大的膀胱腫瘤可以用鏡鞘將腫瘤向一側(cè)推移，鈍性顯露切割部位，再行上述方法從而實(shí)現(xiàn)整塊切除。如果腫瘤基底周圍有較多粗大血管，可先使用激光消融血管進(jìn)行凝固封閉，然后再切除腫瘤。使用激光可以早期、充分控制腫瘤基底部血管，減少術(shù)中出血，保持術(shù)中視野清晰，以實(shí)現(xiàn)術(shù)中精準(zhǔn)切割和膀胱腫瘤的整塊切除。術(shù)后一般不需要進(jìn)行膀胱沖洗[10]。膀胱腫瘤整塊切除能夠提供充足的病理標(biāo)本，從而保障對(duì)腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確病理診斷[11]。膀胱腫瘤復(fù)發(fā)大多數(shù)發(fā)生在腫瘤整塊切除外的部位[12]，原位復(fù)發(fā)率低，但采用激光治療能否降低腫瘤復(fù)發(fā)率，尚缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的臨床研究[10]。劉余慶等[13]比較2 μm連續(xù)波激光與TURBT治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，結(jié)果顯示對(duì)于直徑>3 cm的腫瘤，激光組術(shù)后復(fù)發(fā)率(3/19)低于電切組(17/40)。我們對(duì)72例行膀胱腫瘤整塊切除，完成隨訪63例，平均隨訪13個(gè)月，復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率11.1%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[14,15]相似。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[16～20]報(bào)道顯示，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除手術(shù)對(duì)于T2期浸潤(rùn)性腫瘤，只要做到徹底切除腫瘤所在膀胱壁全層組織直至膀胱外脂肪并切除瘤體基底部周圍2 cm黏膜，則該術(shù)式不但可以保留膀胱，有效提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)還可以達(dá)到與膀胱全切術(shù)相當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)期生存效果。經(jīng)尿道激光手術(shù)可以完整切除腫瘤所在膀胱壁位置的逼尿肌全層組織，并可實(shí)現(xiàn)逼尿肌組織與外層結(jié)締組織之間的精確剝離，從而達(dá)到腫瘤根治目的。

我們自2013年6月以來(lái)成功開展經(jīng)尿道激光切除膀胱腫瘤手術(shù)72例，僅1例術(shù)中發(fā)生膀胱穿孔。該患者膀胱腫瘤直徑約3.0 cm，為膀胱右側(cè)壁菜花狀廣基瘤體，在經(jīng)尿道激光切除膀胱腫瘤過程中發(fā)生膀胱壁穿孔，帶蒂之瘤體由此被沖陷入膀胱外脂肪內(nèi)，遂以等離子電切環(huán)配合電切鏡鞘小心夾穩(wěn)并鉤回瘤體，于瘤蒂部位完整切除腫瘤，以蒸餾水反復(fù)沖洗膀胱，術(shù)后1天B超檢查提示局限性尿外滲，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查B超提示局限性尿外滲完全吸收，未見異常。

合理選擇激光工作功率并熟練掌握切除深度、角度及范圍是成功實(shí)施經(jīng)尿道激光膀胱腫瘤整塊切除術(shù)的關(guān)鍵。準(zhǔn)確把握切除的深度及范圍并同時(shí)避免激光切除過深所致的膀胱穿孔等一系列并發(fā)癥，有賴于術(shù)者前期熟練掌握TURBT手術(shù)技巧并通過實(shí)踐運(yùn)用獲得的對(duì)激光特性的深入了解，這也構(gòu)成了該項(xiàng)術(shù)式學(xué)習(xí)曲線最為重要的兩個(gè)支撐點(diǎn)?；诖耍行Эs短該術(shù)式學(xué)習(xí)曲線的措施建議如下：在開展該術(shù)式之前通過積累一定數(shù)量的TURBT手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)以獲取膀胱腫瘤腔內(nèi)外科治療的經(jīng)驗(yàn)；通過激光碎石、激光前列腺切除等手術(shù)結(jié)合理論學(xué)習(xí)較為全面系統(tǒng)地掌握激光工作特性，特別是激光處理軟組織的注意事項(xiàng)；針對(duì)不同形態(tài)的膀胱腫瘤，建議結(jié)合患者術(shù)前膀胱鏡檢查結(jié)果設(shè)計(jì)具體切除方案。

總之，我們認(rèn)為經(jīng)尿道激光膀胱腫瘤整塊切除術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式，該手術(shù)方法能有效避免閉孔神經(jīng)反射，最大限度降低出血風(fēng)險(xiǎn)，快速、有效地對(duì)膀胱腫瘤進(jìn)行整塊切除，值得臨床推廣。

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(修回日期：2016-01-24)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Transurethral Laser en Bloc Resection of Bladder Tumor: Report of 72 Cases

ZhangXuhui,WangDongwen,YangSen,etal.

DepartmentofUrology,FirstHospitalofShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China

WangDongwen,E-mail:urology2007@126.com

Objective To evaluate the safety and efficacy of transurethral laser en bloc resection of bladder tumor. Methods A total of 72 patients with bladder tumor received transurethral laser en bloc resection of bladder tumor between June 2013 and June 2015. Preoperative cystoscopy was performed to confirm the location, numbers and size of the tumors. According to the medical imaging examinations, the preoperative clinical stages were Ta, T1, and T2N0M0, respectively. By using holmium laser or vela XL, the en bloc resection was completed near 1.0 cm of the tumor bases until the deep muscularis or the serosal layer. The intravesical instillation of pirarubicin or epidaunorubicin was performed postoperatively. Results All the operations were technically successful, without perforation or obturator nerve reflex. The operative time was 5-30 min (mean, 20 min). No significant blood loss occurred during operation. The postoperative catheterization time was 1-3 d. Bladder irrigation was carried out in 47 cases for 1 day. The pathological diagnosis was urethelial cell carcinoma. Postoperative pathological stages of enrolled cases were distributed as 27 cases of Ta staging, 39 cases of T1staging, and 6 cases of T2staging. A total of 63 cases were followed up for 2-30 months (mean, 13 months). The recurrence rate was 11.1% (7/63). Conclusions Transurethral laser en bloc resection of bladder tumor is safe and effective. It can provide sufficient specimens for pathological evaluation, being an excellent intravesical therapy for bladder tumor.

Bladder tumor; Transurethral resection of bladder tumor; The en bloc resection

國(guó)家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目(衛(wèi)辦醫(yī)政函[2012]649號(hào))

A

1009-6604(2016)04-0326-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.010

2015-10-10)

**通訊作者，E-mail：urology2007@126.com