李玉花　陳楠（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆　烏魯木齊　830000）

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中醫(yī)藥治療社區(qū)獲得性肺炎的體會

李玉花陳楠
（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆烏魯木齊830000）

【關(guān)鍵詞】中醫(yī)藥社區(qū)獲得性肺炎治療體會

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指醫(yī)院外罹患的肺實質(zhì)炎癥。據(jù)不完全統(tǒng)計，CAP患者住院率在17%～35%，其中因病情危重入重癥醫(yī)學(xué)科接受治療的患者接近40%，尤以老年患者據(jù)多。在治療過程中，部分患者的病程進(jìn)展快，易發(fā)生以急性腎功能不全為始動因素的多臟器功能衰竭，也易出現(xiàn)真菌感染、超級細(xì)菌感染或菌群失調(diào)等，導(dǎo)致治療失敗。張仲景在《傷寒雜病論》序言中寫到“余宗族素多，向余二百。建安紀(jì)年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七”，由此可見傷寒乃大病。名老中醫(yī)胡希恕教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗指出，傷寒在太陽病階段以汗法為主要手段，及早排邪外出，能夠及時減緩病勢，使病情在少陽或陽明階段而愈，不入太陰等危癥階段。從中醫(yī)角度觀察CAP的臨床演變過程，可以看到:該病初期多伴有表證，即惡寒、發(fā)熱，鼻塞流涕，汗出或無汗，納差，身痛等；在病程中期以發(fā)熱，咳、痰、喘，或有胸痛，氣促等。針對這些特點(diǎn)，對CAP不同階段進(jìn)行有針對性的中醫(yī)藥及推拿、理療等治療干預(yù)，能夠縮短病程，提高治療效果。本文扼要總結(jié)歸納了筆者近幾年來中西醫(yī)結(jié)合治療CAP，尤其是老年患者CAP的中醫(yī)辨治經(jīng)驗，以供同仁探討。

1　病情初期，當(dāng)祛邪外出

CAP早期，患者常見以下幾種證候，一是太陽傷寒、太陽中風(fēng)證，表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，身痛，納差等，根據(jù)出汗的有無，以麻黃湯證及桂枝湯證為代表，分別借鑒桂枝湯服藥方法，服藥后啜以熱粥，患者在汗出后往往身痛、鼻塞明顯緩解，熱勢下降明顯。二是部分患者以汗出似有似無，但仍伴有鼻塞，流涕，身痛，發(fā)熱等，為葛根湯證，或予桂枝二麻黃一湯，仍以適當(dāng)發(fā)汗，驅(qū)邪外出為治療手段。三是部分患者發(fā)病初期便快速轉(zhuǎn)入少陽階段，表現(xiàn)為惡心、納差等，為小柴胡湯證，飲藥后胃納改善，患者神色形態(tài)有明顯好轉(zhuǎn)，即所謂“得胃氣則生”。此外還可見大青龍湯證、小青龍湯證，均以表證兼有咳、痰、喘為特點(diǎn)，但大青龍湯證患者有煩燥、口干舌苔黃等內(nèi)熱之象，小青龍湯證患者有痰液稀薄等水飲內(nèi)停之象為鑒別要點(diǎn)。以上幾種常見湯證，一般服用2～3劑，尤其解表劑，以“身汗摯摯而出”為治療標(biāo)準(zhǔn)，汗出即可，此時在表之風(fēng)寒等外邪已被驅(qū)逐大部分，病勢被阻，但病情并非已痊愈，仍繼續(xù)進(jìn)展，從病理學(xué)角度看因為肺實質(zhì)炎癥的吸收是有時間、有過程的。同樣門診就診的許多感冒后慢性咳嗽患者中，也有相當(dāng)比例患者的慢性咳嗽與病邪羈留于表，正虛邪戀有關(guān)，解表后咳嗽方能治愈。

2　肺炎中期，以咳、痰、喘為主要特點(diǎn)，兼顧排痰及保持大便通暢

在治療過程中可以中藥加理療或推拿手法聯(lián)合使用，能夠促進(jìn)病情進(jìn)一步康復(fù)。這個時期的綜合治療在老年CAP的治療過程中，尤為重要，因為老年患者多伴有咳嗽反射減弱，肺功能減退，支氣管纖毛運(yùn)動能力減弱，出現(xiàn)排痰困難，易延長病情，出現(xiàn)肺炎機(jī)化，影響肺功能，或者較早出現(xiàn)菌群失調(diào)。同時肺與大腸相表里，大便通暢，肺之宣降功能方能正常，即大便通暢，腹內(nèi)壓正常，方能保證膈肌等呼吸肌的正常收縮。這一病程中可見有麻杏石甘湯證，患者有汗出多、咳痰喘、身上異味明顯等特點(diǎn)，服之效佳。若無以上癥狀者，桑白皮湯、止嗽散、桑菊飲、桑杏湯等方中加用葦莖湯排痰，加大黃、芒硝或是柏子仁、火麻仁等通便是這一階段的主要治療。推拿、烤電等理療手段，是促進(jìn)患者肺部炎癥吸收，促進(jìn)排痰，避免尤其是老年患者長時間臥床，導(dǎo)致肺底部墜積性肺炎的主要手段，它能有效地減短病程，促進(jìn)肺部炎癥吸收，預(yù)防肺炎機(jī)化。

3　病情后期，以扶正為主

病情后期，一般在發(fā)病7～10 d左右時間，患者臨床上可以無明顯不適主訴，復(fù)查血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白等相關(guān)炎癥指標(biāo)已基本恢復(fù)正常，但X線復(fù)查，仍有部分病灶未完全吸收，此時通過再次痰檢或二便常規(guī)等復(fù)查，可發(fā)現(xiàn)有真菌菌絲等檢出，此時結(jié)合患者臨床癥狀及體征等綜合因素考量，可考慮停用抗生素治療，改予大蒜素片聯(lián)合中藥如六君子湯以健脾化痰，扶助正氣，讓患者機(jī)體通過內(nèi)調(diào)節(jié)達(dá)到康復(fù)。通常患者會在14～20 d左右經(jīng)X線復(fù)查提示炎癥已完全吸收。同時這一時期也注意叮囑患者:大病初愈，虛不受補(bǔ)，清粥淡飯對患者即是大補(bǔ)。過用補(bǔ)藥，一方面補(bǔ)益之品多滋膩，影響胃腸功能，另一方面“祛邪務(wù)盡，方能進(jìn)補(bǔ)”，否則有“閉門留寇”之弊。

4　注意患者個體差異

元陽不振的患者應(yīng)在疾病的各階段，都注意扶陽治療。宋代醫(yī)家許叔微說過“老怕傷寒少怕癆，傷寒專死下虛人”。傷寒專死下虛人，一般多見于老年患者，其下元虛衰，外來寒邪可直中少陰，傳經(jīng)至太陰，脾胃功能出現(xiàn)衰竭而死亡。這在臨床上也符合多數(shù)危重患者在消化功能衰竭階段死亡的特點(diǎn)。中藥附子、肉桂、干姜等皆扶陽要藥，根據(jù)患者體質(zhì)及病情，可選擇用藥。

5　注重解痙平喘，綜合治療

部分患者多是由支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病基礎(chǔ)之上合并有肺部感染，此時解痙平喘及補(bǔ)液，稀釋痰液，促進(jìn)排痰治療相當(dāng)重要。中醫(yī)臨床觀察，肺炎兼有哮病或喘證之人，實證可見有桂枝加厚樸杏子湯證、三子養(yǎng)親湯證、蘇子降氣湯證，虛證有參蛤散、補(bǔ)肺湯、生脈散等。但中醫(yī)自古以來有“內(nèi)不治喘，外不治癬”一說，可見中醫(yī)藥治療喘證效果未如傷寒、脾胃病等療效顯著。因此，合并有此類基礎(chǔ)病的患者，當(dāng)以解痙平喘治療為要，兼以中藥祛風(fēng)散寒，潤腸通便，補(bǔ)虛瀉實等輔助治療，以促進(jìn)病情治愈。

6　病案

患某，男性，33歲，維吾爾族。因“咳嗽咯痰10余天”于2014年12月7日入院。患者2014年11月26日受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，伴有咽癢，咳嗽咯痰，自服羅紅霉素、阿奇霉素片3 d后病情未改善，至醫(yī)院就診，查胸片示左肺肺炎，予喜炎平、頭孢甲肟針靜滴2 d，發(fā)熱咳嗽未見好轉(zhuǎn)。其后住入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)喜炎平及第3代頭孢菌素（具體不詳）靜滴治療5 d，但病情未緩解。近5 d痰中帶血，出汗明顯，復(fù)查胸片:左肺舌葉炎癥（較前進(jìn)展），遂來我院并收住入院?？滔掳Y:體溫36.6℃，精神欠振，咽癢，咳嗽咯痰，痰白量中，痰中帶血，心前區(qū)疼痛，汗出多，無畏寒發(fā)熱，無心慌，無惡心嘔吐，無氣短呼吸困難，胃納一般，二便正常，睡眠。舌質(zhì)紅，苔黃欠津，脈弱。入院后予抗感染、化痰治療，同時囑患者右側(cè)臥位，行肺叩背、中藥封包治療等促進(jìn)痰液引流及炎癥吸收。中醫(yī)辨證屬外有表證，內(nèi)伏熱痰，中藥予調(diào)和營衛(wèi)，清熱化痰，兼以祛瘀散結(jié)劑，方選桂枝湯合葦莖湯加減，藥用:桂枝9 g，赤芍9 g，大棗4 g，蘆根30 g，薏苡仁30 g，冬瓜子24 g，桃仁9 g，石膏20 g，桑葉10 g，川貝母6 g，連翹9 g，黨參15 g，麥冬10 g。4劑，每日1劑，分2次早晚飯后溫服，并囑其藥后飲熱粥以助藥力。2014年12月11 日:患者汗出止，咳嗽咯痰較前改善，痰中偶有血絲，胃納一般，二便正常。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)。中藥予宣肺化痰，清熱涼血，藥用:蘆根30 g，薏苡仁30 g，冬瓜子24 g，桃仁9 g，黃芩10 g，法半夏8 g，連翹9 g，石膏20 g，桑葉10 g，麥冬10 g，川貝母6 g，側(cè)柏葉10 g，白茅根10 g，麥芽10 g。5劑，每日1劑。水煎口服，每日2次，每次200 mL。2014年12月15日:患者無咳嗽咯痰，無胸痛，無發(fā)熱出汗，胃納佳，二便正常，睡眠可。肺CT:左肺舌段感染實變，較前大部分已吸收。準(zhǔn)予出院。

按語:病例中患者無基礎(chǔ)疾病，發(fā)病10余天，仍有汗出之表證，同時兼有肺部實變，痰瘀互結(jié)于肺，故予解表與清肺化痰劑并用。表證解后，因其宿有痰熱內(nèi)伏，故繼予清熱化痰、涼血散結(jié)劑，使肺部炎癥在1周左右時間控制并大部分吸收。

中圖分類號:R563.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

文章編號:1004-745X（2016）01-0178-02

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.064

收稿日期（2015-08-04）