胡齊周杰陳禮剛

·綜 述·

腦膠質(zhì)瘤患者精神障礙的研究進展

胡齊*周杰*陳禮剛*

膠質(zhì)瘤 精神障礙 影響因素 評估 治療

膠質(zhì)瘤患者手術(shù)前后均可能存在不同程度的精神障礙[1]，但神經(jīng)外科醫(yī)師常常更關(guān)注如何延長患者生存時間，對膠質(zhì)瘤相關(guān)精神障礙的評估及治療有所忽略，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低，也給患者家庭照顧者帶來了極大困擾[2,3]。全面了解膠質(zhì)瘤患者精神心理狀況可以更好地評價預(yù)后、提高患者生存質(zhì)量。本文就近年來膠質(zhì)瘤患者精神障礙相關(guān)研究進展展開綜述。

1 影響膠質(zhì)瘤患者精神障礙的相關(guān)因素

1.1 腫瘤因素 目前，膠質(zhì)瘤患者精神障礙的研究多屬于個案報告，在148例腦腫瘤（其中膠質(zhì)瘤34例）個案報告中約22%的患者出現(xiàn)過幻覺或妄想等不同程度的精神病性癥狀[4]，但由于各研究樣本量相對較小，目前尚不能獲得精神障礙類型和膠質(zhì)瘤之間存在直接因果關(guān)系的證據(jù)。絕大多數(shù)研究認為，腫瘤發(fā)生部位是決定膠質(zhì)瘤患者出現(xiàn)不同類型精神障礙的主要原因，涉及神經(jīng)環(huán)路的額顳葉膠質(zhì)瘤和腦白質(zhì)纖維束受損被認為與腫瘤相關(guān)精神障礙密切相關(guān)。ACIOLY等[5]認為顳葉膠質(zhì)瘤患者可導(dǎo)致精神分裂性精神病，其臨床表現(xiàn)類似沒有陰性癥狀（意志力喪失、自閉癥和情感冷淡等）的精神分裂癥；顳葉內(nèi)側(cè)膠質(zhì)瘤可引起幻視和幻聽，這可能與該部位涉及多通路聯(lián)合及記憶喚起的海馬、海馬旁回、杏仁核等結(jié)構(gòu)有關(guān)。HERBET等[6]發(fā)現(xiàn)低級別膠質(zhì)瘤患者出現(xiàn)移情障礙可能與腫瘤導(dǎo)致其左側(cè)扣帶回、右側(cè)鉤束、右下額枕束等腦白質(zhì)通路中斷密切相關(guān)；腫瘤相關(guān)的神經(jīng)性厭食癥可能與下丘腦膠質(zhì)瘤密切相關(guān)[4]。還有研究認為涉及額葉、頂葉皮層和旁邊緣結(jié)構(gòu)的膠質(zhì)瘤患者易出現(xiàn)抑郁、焦慮、躁狂等心境障礙[1]。盡管少數(shù)腫瘤偏側(cè)性相關(guān)分析表明左側(cè)大腦半球膠質(zhì)瘤患者更容易發(fā)生抑郁等情感性精神障礙，但可能是與患者出現(xiàn)腫瘤相關(guān)的肢體運動障礙后的消極情緒相關(guān)，需要謹慎審視該研究結(jié)果[7]。膠質(zhì)瘤大小、病理類型可能是患者出現(xiàn)精神障礙的危險因素，但目前的研究結(jié)論尚存在較大爭議，需要進一步研究證實。

1.2 手術(shù)相關(guān)因素 膠質(zhì)瘤患者術(shù)前可出現(xiàn)精神癥狀已得到普遍認可，但對于術(shù)后精神癥狀的相關(guān)研究尚存在爭議，臨床研究分析也很難區(qū)分患者精神癥狀（焦慮、抑郁、精神分裂等）是由于腫瘤或手術(shù)本身牽涉重要神經(jīng)精神環(huán)路造成，還是由于患者對自身疾病的相關(guān)認識導(dǎo)致。少數(shù)的文獻報道提示術(shù)前患者精神狀態(tài)、性別、部位、手術(shù)切除程度和術(shù)后隨訪時間均可能與患者術(shù)后精神障礙發(fā)生存在相關(guān)性。D'ANGELO等[8]研究發(fā)現(xiàn)膠質(zhì)瘤患者術(shù)后1年，特別是術(shù)后3個月內(nèi)抑郁癥狀發(fā)生率及程度較術(shù)前明顯增加，而焦慮癥狀并無明顯影響；進一步分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后抑郁與術(shù)前焦慮癥狀密切相關(guān)，且女性多見。該研究結(jié)果提示對于術(shù)前存在焦慮的患者，臨床醫(yī)生及家庭照顧者更應(yīng)該關(guān)注其術(shù)后抑郁等精神癥狀的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸并予以積極干預(yù)，避免影響患者生存質(zhì)量。

因為神經(jīng)精神環(huán)路的特殊位置，涉及顳葉內(nèi)側(cè)及額葉的膠質(zhì)瘤患者往往容易在術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)精神障礙。SHAH等[9]報道顳葉內(nèi)側(cè)膠質(zhì)瘤切除術(shù)后患者可能出現(xiàn)短暫的焦慮、自殺或殺人傾向等急性精神障礙；HABETS等[10]報道額葉膠質(zhì)瘤切除術(shù)后也可出現(xiàn)行為異常和妄想等精神障礙，推測這可能與手術(shù)進一步導(dǎo)致前扣帶皮層活動減少有關(guān)，該部位手術(shù)也可能導(dǎo)致左乙拉西坦等抗癲癇藥物的精神相關(guān)副作用發(fā)生率增加。對于涉及額顳葉神經(jīng)環(huán)路或術(shù)前評估已有精神障礙的患者而言，臨床醫(yī)生更應(yīng)該積極評估生存期獲益率與術(shù)后可能出現(xiàn)的相關(guān)精神癥狀對患者甚至家屬生活質(zhì)量的影響。對于惡性膠質(zhì)瘤而言，激進的腫瘤擴大切除有可能使患者出現(xiàn)嚴重影響其生存質(zhì)量的相關(guān)精神癥狀，給患者及家庭照顧者帶來極大負擔；而對于低級別膠質(zhì)瘤患者，相對積極的手術(shù)方式可能極大延長患者生存時間，即便術(shù)后精神障礙發(fā)生的可能性增加，但給予心理干預(yù)、藥物等治療及術(shù)后神經(jīng)功能環(huán)路的重建也可能促使精神癥狀逐漸好轉(zhuǎn)甚至痊愈。

現(xiàn)有的研究評估表明超過90%的膠質(zhì)瘤患者自述術(shù)后即有抑郁等精神癥狀發(fā)生，而臨床醫(yī)生報告則僅有15%～25%的術(shù)后患者存在精神障礙，對該類患者精神癥狀的重視嚴重不足，更缺乏有效的干預(yù)[11]。因此，神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)該提高對膠質(zhì)瘤術(shù)后相關(guān)精神障礙并發(fā)癥的認識，及時發(fā)現(xiàn)、診斷、干預(yù)膠質(zhì)瘤患者術(shù)后精神障礙，提高患者生存質(zhì)量。

1.3 放化療及藥物相關(guān)因素 膠質(zhì)瘤患者術(shù)后放化療、抗癲癇藥物及類固醇激素的使用也可導(dǎo)致或加重患者精神障礙相關(guān)癥狀，疲勞是最常見的癥狀之一，高級別膠質(zhì)瘤患者更為多見[12]。術(shù)后放化療可導(dǎo)致彌漫性白質(zhì)腦病和脫髓鞘病變等，從而促使患者出現(xiàn)認知功能障礙（反應(yīng)遲鈍、注意力分散、執(zhí)行力下降、長短期記憶力下降、精神運動性語言遲鈍等癥狀）已得到共識[12,13]；但目前對于抑郁等其他精神障礙與術(shù)后放化療是否具有相關(guān)性尚不明確[7]。左乙拉西坦等抗癲癇藥物和類固醇激素可誘發(fā)不同程度的精神障礙。HABETS等[10]報道額葉低級別膠質(zhì)瘤術(shù)后，左乙拉西坦的使用可能誘發(fā)嚴重的精神障礙（如行為異常、偏執(zhí)妄想等）；MULA等[14]研究發(fā)現(xiàn)對于術(shù)前存在精神障礙合并癲癇的膠質(zhì)瘤患者，術(shù)后抗癲癇藥物（左乙拉西坦和丙戊酸鈉）誘發(fā)精神癥狀的副作用發(fā)生率增高，需要謹慎使用該類藥物。類固醇激素也可能在術(shù)后使用1周左右誘發(fā)膠質(zhì)瘤患者出現(xiàn)精神障礙，輕微癥狀（包括焦慮、易怒和失眠等）相對常見，其發(fā)生率為13%～62%；躁狂、抑郁和精神錯亂等嚴重精神障礙相對較少，其發(fā)生率約為5.7%，并與藥物使用劑量呈正相關(guān)性[15,16]。因此，神經(jīng)外科醫(yī)生在控制腦水腫和顱內(nèi)高壓及抗癲癇等治療過程中，應(yīng)把握好各種抗癲癇藥物和類固醇激素的用藥指征、劑量、使用和停用時機，特別是對于術(shù)前已出現(xiàn)精神相關(guān)癥狀的膠質(zhì)瘤患者必須謹慎使用該類藥物；同時，我們還應(yīng)及時評估膠質(zhì)瘤患者治療過程中精神狀態(tài)的相關(guān)變化，從而更好地指導(dǎo)臨床用藥。

2 膠質(zhì)瘤患者精神障礙的評估方法

由于膠質(zhì)瘤患者精神障礙癥狀涉及面較廣，其精神行為學(xué)評估較為復(fù)雜，國內(nèi)外尚沒有詳細測評流程和標準的相關(guān)報道。根據(jù)患者所表現(xiàn)的臨床癥狀及主觀感受，結(jié)合相應(yīng)的神經(jīng)心理學(xué)量表進行全面分析是目前的主要診斷模式，但文獻報道各中心所采用量表不盡相同，也各有優(yōu)劣。簡明精神病評定量表（Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS）和陽性與陰性癥狀量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）可用于精神分裂癥的評定。BPRS是臨床專業(yè)人員使用的評定精神病性癥狀嚴重程度的他評量表，適用于功能性精神病，主要用于評價精神分裂癥各種治療干預(yù)的效果；而PANSS兼顧精神分裂癥的陽性癥狀、陰性癥狀和一般精神病理癥狀，較全面的反映了精神病理全貌，主要用于評定不同類型和程度的精神分裂癥。而對于焦慮抑郁癥狀，可采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）、焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS）來評定。HAMA和HAMD是精神科評定抑郁及焦慮程度使用最普遍的量表，但由于需要專業(yè)評定者，且評定過程耗時長，相對限制了這些量表的使用。臨床篩查焦慮抑郁時常用耗時較短的SAS、SDS和HADS等自評量表，尤其推薦HADS，因為HADS中焦慮分表各診斷指標均優(yōu)于SAS，抑郁分表與SDS沒有明顯差異，且HADS更省時間[17]。因此，臨床工作中對于膠質(zhì)瘤患者手術(shù)前后精神癥狀的評定，往往需要多種神經(jīng)心理學(xué)量表聯(lián)合使用，才能更好地反映患者的精神障礙類型、嚴重程度和干預(yù)效果，由?？漆t(yī)師對不同癥狀患者采用個體化、全面的評估策略，保證評估結(jié)果的客觀性和準確性。

3 膠質(zhì)瘤患者精神障礙的治療方法

無論術(shù)前是否伴有精神障礙，手術(shù)及術(shù)后輔助放化療均可能導(dǎo)致或加重其精神癥狀，影響患者生活質(zhì)量[18]。因此，根據(jù)患者腫瘤部位及生長方式采用個體化的手術(shù)方式及毒副作用較小的術(shù)后放化療方案進行預(yù)防尤為重要。對于患者已經(jīng)出現(xiàn)的精神行為癥狀，神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)在精神科醫(yī)生的協(xié)助下根據(jù)癥狀嚴重程度來選擇心理干預(yù)、藥物干預(yù)或綜合治療等治療方式。

CUIJPERS等[19]認為藥物和心理治療對于抑郁、焦慮等情感性精神障礙均有益。針對輕度抑郁或焦慮癥狀，可通過高強度的心理治療（如認知行為治療、人際關(guān)系治療和支持治療等）來緩解和消除；而對于中、重度抑郁或焦慮癥狀，可酌情給予抗抑郁或抗焦慮藥物（如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制劑等）；同時應(yīng)兼顧對家庭照顧者的心理支持和教育，從而改善膠質(zhì)瘤患者及其家庭照顧者的生活質(zhì)量[1,12]。對于出現(xiàn)幻覺和精神錯亂的患者，可以采用抗精神病藥物（如奧氮平或利培酮等）治療，規(guī)律小劑量使用氟哌啶醇也可能有效[1]?；糜X和精神錯亂常與其他精神癥狀同時發(fā)生，治療其他精神癥狀的藥物也可能誘發(fā)或加重該癥狀，因此，應(yīng)減少或中斷可能引起該癥狀的藥物，如抗抑郁藥物（SSRIs）可引起幻覺，停用該藥物后幻覺可消失[20]。另外，認知行為治療、阿凡達療法、支持治療等心理干預(yù)對于出現(xiàn)幻覺和精神錯亂的患者同樣有益[1,21,22]。

目前還沒有專門針對膠質(zhì)瘤患者個性和行為改變的干預(yù)措施，采用心理治療和教育、認知行為治療及神經(jīng)康復(fù)等治療方式可能有效，但更有效的干預(yù)措施和干預(yù)時間點的選擇還需要更多的前瞻性研究來證實[1]。

4 總結(jié)

以往神經(jīng)外科醫(yī)生多注重患者生存率、生存時間等預(yù)后評價指標，往往忽略了對患者精神障礙的評估和治療，給患者及家庭照顧者生活帶來極大困擾。因此，在采用個體化治療策略的基礎(chǔ)上，全面評估膠質(zhì)瘤患者手術(shù)前后精神狀態(tài)變化對于提高患者及家庭照顧者生活質(zhì)量具有重要意義。但目前該領(lǐng)域關(guān)注度較少，我們需要對膠質(zhì)瘤患者精神障礙進行大量研究，明確其發(fā)生發(fā)展規(guī)律，在盡可能提高患者生存率的同時努力改善其生活質(zhì)量。

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R651.1+1 R739.41 R749 (

2016-08-27）

A （責任編輯：甘章平）

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.12.012

*西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（瀘州 646000）

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