曲音音 綜述 韓 彬 審校

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

·文獻綜述·

床旁即時檢驗在重癥創(chuàng)傷患者圍術期凝血功能監(jiān)測中的應用

曲音音 綜述 韓 彬*審校

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

重癥創(chuàng)傷患者往往傷情復雜，病情較重，可能引起大出血，大量輸血可能導致凝血功能紊亂等并發(fā)癥。床旁即時檢驗包括血小板功能和血栓彈力圖檢驗，可以迅速地監(jiān)測凝血功能動態(tài)變化，從而指導精確輸注各種血制品，糾正凝血障礙，減少盲目大量輸血和相關并發(fā)癥。本文對床旁即時檢驗在重癥創(chuàng)傷外科患者圍術期的應用進展，及與傳統(tǒng)凝血功能監(jiān)測相比在早期診斷和減少死亡率等方面的優(yōu)勢進行文獻綜述。

床旁即時檢驗； 血栓彈力圖； 重癥創(chuàng)傷； 凝血功能監(jiān)測

重癥創(chuàng)傷患者常伴有大量出血，甚至出血性休克。因此，大部分患者面臨大量輸血以及由此帶來的并發(fā)癥的風險。創(chuàng)傷和出血可能引發(fā)內源性凝血病，增加病死率[1,2]。另外，復蘇過程中使用大量不含凝血物質的液體如晶體、膠體等可能引起復蘇相關凝血病，進而造成更大量輸血，甚至死亡。微創(chuàng)外科固定技術近年來應用廣泛，尤其對于多發(fā)傷患者。與開放技術相比，微創(chuàng)外科固定技術在達到相同效果的基礎上可明顯縮短手術時間，減少出血，進而降低并發(fā)癥的風險[3,4]。在此基礎上如何制定復蘇策略，進一步提高圍術期安全性成為一個關鍵問題。目前的輸血策略主要有三：一是按一定比例補充血液成分，但患者可能面臨大量輸血，進而帶來并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的增加[5,6]；二是根據(jù)傳統(tǒng)的凝血功能實驗室檢查進行治療，但并不能識別具體哪種血液成分缺乏；三是床旁即時檢驗(point-of-care technique, POCT)指導下輸血，POCT包括血小板功能和血栓彈力圖(thrombelastograhy，TEG)檢驗，可以準確識別凝血因子缺乏及過度纖溶等情況，從而指導目標靶向的輸血治療，減少輸血相關副反應，節(jié)省費用。本文對POCT在重癥創(chuàng)傷患者圍術期凝血功能監(jiān)測中的各項應用進行綜述，旨在為凝血功能監(jiān)測提供參考，在微創(chuàng)外科固定技術基礎上制定更合理的復蘇策略，進一步提高圍術期的安全性。

1 POCT簡介

POCT是指在患者床旁或診治現(xiàn)場進行的一種快速檢測分析技術，包括全血血小板功能檢測、TEG、改良血栓彈力圖(rotational thromboelastometry，ROTEM)和快速血栓彈力圖(rapid thromboelastography， r-TEG)。

1.1 全血血小板功能檢測

POCT體系下的全血血小板功能檢測要求快速、準確，常用方法包括多電極血小板聚集儀(multiple electrode aggregometry，MEA)、Plateletworks血小板分析儀、血小板功能分析儀(platelet function analyzer, PFA-100/200)、血栓彈力圖血小板圖(TEG platelet mapping)和ROTEM血小板監(jiān)測等。標準的凝血檢驗如凝血酶原時間(prothrombintime，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，aPTT)取樣患者血漿，而忽略其他凝血成分如血小板、凝血因子。血小板數(shù)量和纖維蛋白原濃度也并不能反映它們的功能。POCT多基于全血標本，最大限度地反映了生理條件下多種因素共同參與、彼此交互的真實過程，且可篩查出如von Willebrand綜合征等原發(fā)性凝血病，還可定量評價抗血小板藥物的療效。因此，對于重癥創(chuàng)傷患者，尤其合并凝血病或正在服用抗血小板藥物者，血小板功能檢測可預測出血風險，精確調整圍術期抗血小板藥物劑量。

1.2 TEG、ROTEM和r-TEG

TEG是由血栓彈性描記儀描記凝血動態(tài)過程曲線，動態(tài)分析凝血形成和纖維蛋白溶解全過程，能夠測定到凝血塊開始形成的時間，以及隨時間推移凝血塊的穩(wěn)定度和堅固度，并可直接檢測出過度纖溶的狀態(tài)。ROTEM是傳統(tǒng)血栓彈力圖的改良版本，檢驗中傳感器軸進行旋轉(TEG中是樣本杯旋轉)，允許樣本中含有治療濃度的肝素，可提供一定的鑒別診斷信息。r-TEG用組織因子代替?zhèn)鹘y(tǒng)TEG中的高嶺土，使檢測用時進一步縮短。

TEG和ROTEM最快能在20～25 min內[7]提供血液凝塊形成和維持能力的結果，從而將“出血到治療時間”縮短至20～30 min。現(xiàn)已廣泛應用于心臟外科[8]、肝移植、腎移植、創(chuàng)傷外科等諸多領域，指導術中精確輸血、溶栓及抗凝治療等。

2 POCT在重癥創(chuàng)傷患者圍術期的應用

2.1 大量失血時指導目標靶向輸血治療

重癥創(chuàng)傷患者往往伴隨大量失血。英國血液學標準委員會2006年頒布的大量失血處理指南[9]指出，當失血量達到150%血容量時，纖維蛋白原的濃度通常會降低到參考值低線以下；當失血量達到200%血容量時，凝血因子的活性會降低到原來的25%。如果給予足夠的新鮮冰凍血漿(>15～20 ml/kg)，可以糾正纖維蛋白原和大部分凝血因子的缺乏,但大量的新鮮冰凍血漿輸注可能帶來感染[6]及多器官衰竭[10]等并發(fā)癥。

Tapia等[11]比較TEG指導下與接受傳統(tǒng)大量輸血規(guī)范(紅細胞∶血漿∶血小板為1∶1∶1)指導下患者輸血后24 h輸血量和30 d死亡率,結果顯示對于輸注紅細胞10 U以上的貫穿傷患者，接受傳統(tǒng)大量輸血規(guī)范指導病死率達54.1%，顯著高于TEG指導輸血組(33.3%，P=0.04)。因此，TEG指導輸血可能會有效降低重癥創(chuàng)傷患者病死率。另外，TEG的應用可實現(xiàn)成分輸血的精確補充，避免大量輸血相關并發(fā)癥。Gorlinger等[12]的多中心研究表明，使用POCT指導的早期精確目標靶向輸血治療可以有效減少新鮮冰凍血漿、紅細胞及血小板的輸注，同時減少大量輸血的發(fā)生率，其中新鮮冰凍血漿輸注率平均減少90%，紅細胞輸注率減少8.4%～62%，血小板輸注率減少21%～72%。在很多研究[13,14]結果提示TEG指導輸血的優(yōu)越性的基礎上，一些創(chuàng)傷中心提出以TEG為基礎的輸血流程，但目前還缺乏這些流程與傳統(tǒng)流程的隨機對照研究，對于輸血時機的臨界值也有待進一步研究確認。

2.2 早期診斷創(chuàng)傷相關凝血病

約30%的重癥創(chuàng)傷患者合并凝血病，凝血病是造成高達40%的創(chuàng)傷相關死亡的原因[15]。盡管常規(guī)采用新鮮冰凍血漿進行治療，但其有效性并不明確。新鮮冰凍血漿輸注可能導致急性肺損傷、液體過負荷及院內感染[6,10]。因此，早期診斷創(chuàng)傷相關凝血病至關重要。POCT由于其準確快速的特點，在早期診斷創(chuàng)傷性凝血病方面具有獨到優(yōu)勢。

另外，創(chuàng)傷相關凝血病也是纖維蛋白原濃度過低的結果。Ostrowski等[16]研究顯示纖維蛋白原濃度過低是凝血塊強度的獨立影響因素。POCT可有效指導纖維蛋白原的補充。Schochl等[17]回顧性分析入院24 h內輸注紅細胞≥5 U的131例創(chuàng)傷患者，在POCT指導下使用纖維蛋白原濃縮物和復合凝血酶原復合物作為一線止血治療，病死率24.4%，顯著低于使用創(chuàng)傷及損傷嚴重度評分(trauma injury severity score, TRISS)和改良損傷嚴重度分級(revised injury severity classification, RISC)得到的預期病死率(分別為33.7%和28.7%)。顯然，POCT對于凝血過程的進一步細分和精確檢測為早期診斷提供了可能性。Rourke等[18]進行的一項納入517例的前瞻性隊列研究結果顯示，TEG可以快速檢測到低纖維蛋白原血癥，而早期輸注纖維蛋白原可以改善存活率。Holcomb等[19]成功利用ROTEM在1974例重癥創(chuàng)傷中識別出纖溶風險升高，需要輸注紅細胞、血漿及血小板的患者。由此可見，POCT在識別纖溶風險和指導纖維蛋白原補充方面的重要意義。Afshari等[20]進行的薈萃分析顯示TEG/ROTEM指導下的輸血治療可以顯著降低大量輸血患者的失血量。原因很可能是由于早期診斷出潛在凝血病后給予相應處理，避免凝血系統(tǒng)的進一步紊亂和繼發(fā)出血。可見，重癥創(chuàng)傷患者，失血量和輸血量都較大，且常伴創(chuàng)傷相關凝血病，因而凝血狀態(tài)處于隨時變化狀態(tài)，POCT可以提供更即時的凝血功能信息，隨時調整治療策略。但目前并無證據(jù)證明POCT可以改善大量輸血患者的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

2.3 早期預測輸血

盡管重癥創(chuàng)傷患者多伴大量失血，但并非所有患者都需要輸血治療。對于輸血時機的選擇，很多學者在預測輸血評分方面進行了研究[21～23]。隨著TEG的廣泛應用，其在預測輸血方面的優(yōu)越性越來越突出，有替代傳統(tǒng)凝血檢查的趨勢[24, 25]。對前瞻性多中心嚴重創(chuàng)傷輸血觀察性研究(Prospective Observational Multicenter Major Trauma Transfusion, PROMMTT)中的1245例進行分析，結果顯示國際標準化比值(international normalized ratio，INR)>1.5，收縮壓<90 mm Hg，血紅蛋白<110 g/L，心率高于120次/min以及貫穿傷均提示大量輸血風險增高，其中INR是預測性最強的單因素[26]。但傳統(tǒng)凝血檢查往往檢驗時間過長，測出的INR并不能準確反映即時的凝血情況。Holcomb等[19]完成的一項納入了1974例的研究顯示，TEG在預測輸血的準確性上顯著優(yōu)于傳統(tǒng)凝血實驗，其中α角在預測大量輸血上顯著優(yōu)于INR或PT/aPTT。Cotton等[27]在272例重癥創(chuàng)傷中比較快速TEG與傳統(tǒng)凝血實驗(PT, INR, aPTT, 血小板計數(shù))，結果顯示快速TEG能在5～15 min內提供結果，而傳統(tǒng)凝血需要48 min。

另外，實時TEG中的活化凝血時間(activation hemoglutination time，ACT)測定可在患者到達后2 h內預測紅細胞、血漿和血小板的輸注。ACT>128提示6 h內需要大量輸血(≥10 U)，ACT<105提示24 h內不需要血制品輸注。由此可見，無論在檢驗用時上，還是預測輸血的準確性上，POCT都優(yōu)于傳統(tǒng)凝血實驗。

2.4 預防深靜脈血栓

重癥創(chuàng)傷患者的深靜脈血栓風險增加，需要更精確地進行抗血小板和抗凝以預防血栓事件發(fā)生，但目前對于最佳預防方案仍有爭議。Hincker等[28]研究顯示ROTEM可預測非心臟手術患者圍術期血栓栓塞事件的發(fā)生率，提示我們對于重癥創(chuàng)傷患者是否也有類似結論。Harr等[29]對創(chuàng)傷患者進行的隨機對照研究結果顯示，TEG指導下增加低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)劑量，后續(xù)加用抗血小板治療可降低血栓事件發(fā)生率，同時血小板數(shù)量與血栓強度呈正相關，提示預防深靜脈血栓中抗血小板治療的重要性。因此，在重癥創(chuàng)傷患者深靜脈血栓預防方案中，TEG應該有其一席之地。

3 小結

重癥創(chuàng)傷患者常伴大量失血或凝血病，相比于傳統(tǒng)凝血檢查，POCT可以早期預測輸血，更快速準確地進行凝血病的診斷和指導目標靶向輸血治療，從而減少大量輸血的并發(fā)癥，促進合理用血。重癥創(chuàng)傷患者的復蘇應遵循在POCT基礎上的流程，但目前各個創(chuàng)傷中心所使用的流程不盡一致，對于流程的有效性和合理性還需要多中心的隨機對照研究進行進一步驗證。另外，近年來也有TEG用于預測術后深靜脈血栓的報道，但對于預測的準確性和如何指導抗凝藥物使用還需要進一步研究。

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(修回日期：2016-03-31)

(責任編輯：李賀瓊)

Research Progress of Perioperative Blood Coagulation Monitoring with Point-of-care Technique in Severe Trauma Patients

QuYinyin,HanBin.

DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

HanBin,E-mail: 13601076527@163.com

Point-of-care technique; Thromboelastography; Severe trauma; Coagulation function monitoring

A

1009-6604(2016)06-0558-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.023

2015-11-15)

*通訊作者，E-mail:13601076527@163.com

【Summary】 Severe trauma patients are usually complicated to deal with. Massive hemorrhage or blood transfusion may lead to following coagulopathy. Point-of-care technique includes platelets function test and thromboelastography. The technique can provide rapid evaluation of blood coagulation status, and then deliver specific transfusion therapy in order to avoid excess transfusion and complications. We reviewed the research progress of perioperative blood coagulation monitoring with point-of-care technique in severe trauma patients, and compared it with traditional coagulation test.