單白洋

（遼寧省遼陽市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

復(fù)合式小梁切除術(shù)對前房和眼壓的影響與臨床研究

單白洋

（遼寧省遼陽市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

目的 研究分析復(fù)合式小梁切除術(shù)術(shù)后淺前房的發(fā)生情況和眼壓變化，探討減少淺前房發(fā)生、控制眼壓有效的手術(shù)方式。方法將216例232眼青光眼患者隨機地分為兩組，傳統(tǒng)術(shù)式組108例114眼，復(fù)合術(shù)式組108例118眼，比較兩組術(shù)后淺前房和眼壓情況。結(jié)果淺前房發(fā)生率傳統(tǒng)術(shù)式組28.07%，復(fù)合術(shù)式組6.78%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.01）；最后隨訪眼壓傳統(tǒng)術(shù)式組為（1.82± 0.56）kPa，復(fù)合術(shù)式組為（1.78±0.48）kPa，兩組無顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論小梁切除聯(lián)合牢固的鞏膜瓣縫合與可拆除縫線的方法可大大地降低術(shù)后淺前房的發(fā)生率，并能理想地控制眼壓。

青光眼；小梁切除術(shù)；復(fù)合式

近年來，隨著鞏膜瓣可松解縫線技術(shù)和抗代謝藥的應(yīng)用，小梁切除術(shù)已發(fā)展成一種復(fù)合性手術(shù)，從而有效地防止了術(shù)后早期由于房水過度流出而引起的一系列并發(fā)癥，以及術(shù)后晚期濾過口瘢痕增生所致眼壓升高。本院比較了2012年以來采取傳統(tǒng)式小梁切除術(shù)和復(fù)合式小梁切除術(shù)的住院患者術(shù)后前房、眼壓情況，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：將本院2012年1月至2015年6月住院的青光眼患者隨機分成兩組（不包括青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)者）。傳統(tǒng)術(shù)式組108例114眼，男38例40眼，女70例74眼，年齡15-85歲，平均62.3歲。其中急性閉角型70例72眼，慢性閉角型28例30眼，開角型2例4眼，先天性4例4眼，繼發(fā)性4例4眼，術(shù)前平均眼壓（5.19±2.28）kPa。復(fù)合術(shù)式組108例118眼，男42例46眼，女66例72眼，年齡22～85歲，平均59.1歲。其中急性閉角型66例70眼，慢性閉角型26例30眼，開角型6例8眼，先天性4例4眼，繼發(fā)性6例6眼，術(shù)前平均眼壓（5.29±2.83）kPa。兩組在性別、年齡、青光眼類型和術(shù)前眼壓方面無明顯差異。

1.2方法：顯微鏡下作以彎窿或角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，4 mm×5 mm的鞏膜瓣，1/2～2/3鞏膜厚度，至透明角膜內(nèi)1 mm，45歲以下年輕患者采用0.2 mg/mL絲裂霉素C棉片置于結(jié)膜瓣或鞏膜瓣下3～5 min，離鞏膜瓣稍遠透明角膜內(nèi)1～2 mm處，作前房穿刺口，切除1 mm×3 mm包括小梁組織在內(nèi)的角鞏膜組織，寬基底虹膜周切。傳統(tǒng)術(shù)式組用10-0尼龍線縫合鞏膜瓣頂端各一針；復(fù)合術(shù)式組則于鞏膜瓣兩側(cè)腰部各加縫1針結(jié)扎或外置線結(jié)于周邊透明角膜上，縫合結(jié)膜瓣，于前房穿刺口注入平衡鹽溶液重建前房。

1.3術(shù)后觀察：裂隙燈下檢查濾過泡形態(tài)、切口情況、前房深淺、炎性反應(yīng)程度及視力、眼壓、眼底。如無淺前房及切口滲漏，開放術(shù)眼，局部滴典必殊眼水，每天4次，1個月左右停藥。術(shù)后淺前房按Spaeth［1-2］分類法：淺1度：中央前房形成，周邊虹膜與角膜內(nèi)皮相接觸；淺2度：除瞳孔區(qū)的晶體前囊未與角膜內(nèi)皮相接觸外，其余整個虹膜面均與角膜內(nèi)皮相貼；淺3度：前房消失，整個虹膜面及晶體前囊均與角膜內(nèi)皮相貼。術(shù)后第1周每天檢查1次，第2周起每周復(fù)查1～2次，1～3個月每2周復(fù)查1次，以后每3～6個月復(fù)查1次。隨訪時間3～36月，平均18.5個月。

2　結(jié) 果

2.1傳統(tǒng)術(shù)式組術(shù)后淺前房32眼，發(fā)生率為28.07%，其中淺1度14眼，淺2度10眼，淺3度8眼，由于引流過暢所致26眼，脈絡(luò)膜脫離6眼；復(fù)合術(shù)式組術(shù)后淺前房8眼，發(fā)生率為6.78%，其中淺1度6眼，淺2度2眼，無淺3度前房發(fā)生，引流過暢所致6眼，脈絡(luò)膜脫離2眼。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，兩組淺前房發(fā)生率比較，χ2=9.2099，P＜0.01。由此可見，復(fù)合術(shù)式組術(shù)后淺前房發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)術(shù)式組，差異有高度顯著性意義。

2.2入院時及術(shù)后最后隨訪眼壓情況：傳統(tǒng)術(shù)式組入院時眼壓（5.19± 2.28）kPa，最后隨訪眼壓（1.82±0.56）kPa，復(fù)合術(shù)式組入院時眼壓（5.29±2.83）kPa，最后隨訪眼壓（1.78±0.48）kPa，兩組最后隨訪眼壓均值差異無顯著性，χ2=0.254，P＞0.05。

再手術(shù)問題：傳統(tǒng)術(shù)式組術(shù)后眼壓升高14眼，需再次手術(shù)者10眼；復(fù)合術(shù)式組術(shù)后眼壓升高6眼，無1眼再次手術(shù)。χ2=4.962%，P ＜0.05，兩組之間有顯著性差異。

2.3激光斷線或松解鞏膜瓣縫線的時間：術(shù)后前房較深，濾過泡不明顯，眼壓＞2.4 kPa，先拆除或激光打斷一側(cè)鞏膜瓣腰部縫線，酌情按摩濾過泡，以后根據(jù)濾過泡、眼壓情況，1～3 d后再松解另一側(cè)腰部縫線。本組術(shù)后2 d拆線者12眼，3 d14眼，4 d22眼。如前房正常，眼壓在1.33～2.4 kPa，常規(guī)術(shù)后5～7 d拆線，共62眼。如濾過泡隆起，前房較淺且眼壓＜1.33 kPa，使用阿托品散瞳，高滲劑降低玻璃體內(nèi)壓力，適度繃帶包扎患眼，并延長拆線時間，本組最晚拆線時間為12～16 d，共8眼。

3　討 論

3.1傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)于1961年由Sugar提出，1968年由Cairns推廣應(yīng)用，因具有較好的濾過功能，并發(fā)癥較其他抗青光眼手術(shù)少，經(jīng)過三十多年來的臨床檢驗，已成為治療各種青光眼最廣泛采用的經(jīng)典術(shù)式，但因濾過功能過強引起的低眼壓、淺前房及其伴隨而來的有關(guān)并發(fā)癥仍較為常見。慕容洋洋等［3-4］和龍洋等［5-6］分別報道淺前房發(fā)生率為19.5%和27.5%，本組為28.07%。近年來，學(xué)者們針對傳統(tǒng)小梁切除術(shù)的不足，提出了不少改良方法，以減少淺前房的發(fā)生，而又不影響濾過效果，如：非穿透性小梁手術(shù)、復(fù)合式小梁切除術(shù)。前者由于術(shù)中植入鞏膜瓣下生物膠價格的昂貴和適應(yīng)證主要針對開角型青光眼，限制了其臨床應(yīng)用；而后者采用可松解縫線技術(shù)并無需特別的材料，正得到推廣應(yīng)用。其最大的優(yōu)點是：在傳統(tǒng)小梁切除手術(shù)的基礎(chǔ)上，通過牢固的鞏膜瓣縫合，使切口暫時緊密閉合，控制房水流出速度和流出量，確保術(shù)后早期前房形成，從而有效地減少或避免了低眼壓、淺前房等嚴重手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生；若出現(xiàn)早期濾過不足眼壓增高，則通過控制激光斷線、鞏膜瓣縫線松解的時間和數(shù)目，來調(diào)節(jié)房水流出速度和流出量，輔以眼球按摩，促進濾過通道的形成，解決術(shù)后早期鞏膜瓣縫合過密與后期濾過量過小這一矛盾，形成理想的濾過泡和眼壓。臨床觀察發(fā)現(xiàn)小梁切除合并術(shù)中牢固的鞏膜瓣縫合、可拆除縫線的應(yīng)用，術(shù)后淺前房的發(fā)生率明顯降低，慕容洋洋等和龍洋等分別報道為5.1%和7.5%，本組為6.78%，且無3度淺前房的發(fā)生［7］。

3.2年輕患者由于筋膜較厚，可妨礙激光斷線的實施。本院曾有6例患者因術(shù)后筋膜水腫無法施行激光斷線，只能每天多次按摩眼球，以降低眼壓，待結(jié)膜、筋膜反應(yīng)減輕后，才能激光斷線。此后本院凡遇到年輕患者，先剪除部分球筋膜，并采用將鞏膜瓣腰部縫線外置于透明角膜處的方法，既保證結(jié)膜的完整性，不會使濾過泡漏水、破裂，又使縫線松解順利進行［8］。

3.3激光斷線或縫線松解的時間一般為術(shù)后第5～7天，可延長至術(shù)后半個月，主要根據(jù)濾過泡、眼壓的情況來決定。本院采取先松解一側(cè)縫線的方法，觀察前房與眼壓1～3 d，待情況穩(wěn)定后再松解另一側(cè)縫線，必要時加以按摩眼球，從而有效地防止了術(shù)后淺前房的發(fā)生，又保證理想的功能性濾過泡的形成，確保手術(shù)成功。因此，該手術(shù)不僅能主動調(diào)整濾過功能，很好地控制眼壓，而且能明顯地減少淺前房等并發(fā)癥的發(fā)生，從而大大地提高抗青光眼的手術(shù)療效［9］。

［1］龍官保，蘇暢，江山.復(fù)合式小梁切除術(shù)對前房和眼壓的影響與研究進展［J］.中華眼科雜志，2015，51（2）：91-93.

［2］Speath GL.Ophthalimc surgery principles and practice［M］. Philadelphia：Saunders，2013：346-347.

［3］慕容洋洋，邊彤，蘇寧.復(fù)合式小梁切除術(shù)對前房和眼壓的影響與前瞻性研究［J］.中華眼科雜志，2015，51（1）：33-36.

［4］李琳，肖耀廷.不同術(shù)式青光眼術(shù)后淺前房的比較［J］.眼科學(xué)報，2015，31（2）：111-112.

［5］龍洋，蘇彤，寧大山.復(fù)合式小梁切除術(shù)對前房和眼壓的影響與進展性研究［J］.中國實用眼科雜志，2015，33（10）：536-538.

［6］余曉臨，揚國華，代維芳，等.小梁切除術(shù)中無暴露線結(jié)的鞏膜瓣可拆除縫線法臨床觀察［J］.眼科研究，2015，33（3）：139-140.

［7］嚴密.眼科學(xué)［M］.北京：人民出版社，2008：91-98.

［8］宋琛.手術(shù)學(xué)全集（眼科學(xué)）［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：230 -237.

［9］劉家琦，李鳳鳴.實用眼科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：853 -858.

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