張忠朝 袁濤

醫(yī)療保障扶貧實(shí)施情況分析研究

張忠朝 袁濤

醫(yī)療保障扶貧以“三重醫(yī)療保障”為基礎(chǔ)，輔之疾病應(yīng)急救助、意外保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)和慈善救助等，共同組成醫(yī)療保障扶貧體系，以消除城鄉(xiāng)貧困人口因病致貧、因病返貧的問(wèn)題，以提升醫(yī)療保障的公平性和可及性。我國(guó)醫(yī)療保障扶貧效果顯著，實(shí)踐中已經(jīng)探索出不少成功經(jīng)驗(yàn)，但依然存在“因病致貧”標(biāo)準(zhǔn)難以準(zhǔn)確界定、醫(yī)療保障扶貧相關(guān)概念界定缺失、需警惕醫(yī)療扶貧變成捐贈(zèng)買(mǎi)賣(mài)、醫(yī)療保障扶貧對(duì)象識(shí)別困難、醫(yī)療保障扶貧聯(lián)動(dòng)機(jī)制尚未形成等問(wèn)題。因此，目前亟需合理核準(zhǔn)“因病致貧”標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)界定醫(yī)療保障扶貧相關(guān)概念，精準(zhǔn)識(shí)別“因病致貧”對(duì)象，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障扶貧聯(lián)動(dòng)銜接。

醫(yī)療保障扶貧；三重醫(yī)療保障；因病致貧

【Abstract】The medical security poverty alleviation is based on“three medical securities”and assisted with disease emergency assistance，accident insurance，commercial health insurance，care insurance and charitable relief to form medical security poverty alleviation and resolve poverty problems due to diseases for urban and rural poverty-stricken population and promote fairness and accessibility of medical security.The medical security poverty alleviation has produced significant effects and many successful experiences have been explored in practice，but there still exists many problems，such as the standards of “poverty due to disease” are diffcult to defne，relevant concept defnition of medical security poverty alleviation has been formed，special attention should be paid to forbid transforming medical security poverty alleviation into donation，the medical security poverty alleviation personnel is diffcult to recognize and associated system of medical security poverty alleviation has not been formed.Therefore，at present，it is necessary to reasonably check standards of “poverty due to disease”，scientifcally defne relevant concepts，accurately recognize person who suffers from poverty due to disease to achieve associated connection of medical security poverty alleviation.

【Key words】Medical security poverty alleviation；Three medical securities；poverty due to disease

目前我國(guó)還有7000萬(wàn)人口處于嚴(yán)重貧困狀態(tài)。在這些貧困人口當(dāng)中，因病致貧的占42%，因病致貧成為農(nóng)村貧困人口主要的致貧原因，由此可見(jiàn)醫(yī)療保障扶貧對(duì)貧困人口脫貧有其重要意義。因此，采取有效措施逐步解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題是脫貧攻堅(jiān)最艱巨的任務(wù)之一。當(dāng)前，大病保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮(zhèn)醫(yī)保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）參保人群。到2017年，將建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。試點(diǎn)以來(lái)，大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕，但貧困患者的醫(yī)療問(wèn)題依然突出。

1醫(yī)療保障扶貧實(shí)施效果

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障包括城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)等。其中，城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合的主要功能是保障參保居民的基本醫(yī)療需求；醫(yī)療救助是在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上對(duì)困難人群，主要是貧困人口進(jìn)行一定程度的參保繳費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用減免；大病保險(xiǎn)是對(duì)超過(guò)封頂線(xiàn)以上的大額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行再報(bào)銷(xiāo)。醫(yī)療保障的確具有防范和緩解因病致貧、因病返貧的作用，同時(shí)在一定程度上具有扶貧的效用。

1.1醫(yī)療救助扶貧

2015年，全國(guó)實(shí)施醫(yī)療救助直接支出202.8億元。直接救助5023.8萬(wàn)人次，民政部門(mén)資助參加醫(yī)療保險(xiǎn)者3668.9萬(wàn)人，民政部門(mén)資助參加合作醫(yī)療者9856.1萬(wàn)人，其中第4季度民政部門(mén)認(rèn)定、有關(guān)方面實(shí)施醫(yī)療救助資助的參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為396.6萬(wàn)，直接救助199.7萬(wàn)人次。2015年，國(guó)家全年資助5910.3萬(wàn)城鄉(xiāng)困難群眾參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。按照每人每年2300元（2010年不變價(jià)）的農(nóng)村扶貧標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，2015年農(nóng)村貧困人口5575萬(wàn)人，比2014年減少1442萬(wàn)人。貧困發(fā)生率從2014年的7.2%下降到5.7%。

1.2大病保險(xiǎn)扶貧

截至2015年9月底，全國(guó)除西藏外均出臺(tái)了大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，已有17家保險(xiǎn)公司在全國(guó)28個(gè)省（區(qū)、市）開(kāi)展大病保險(xiǎn)，覆蓋人口8億人。2015年，全國(guó)累計(jì)有400多萬(wàn)人直接受益于大病保險(xiǎn)，大病患者實(shí)際報(bào)銷(xiāo)水平普遍提高了10～15個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)案患者全國(guó)最高賠付達(dá)80余萬(wàn)元?！耙徽臼健焙彤惖鼐歪t(yī)即時(shí)結(jié)算提高了大病保險(xiǎn)結(jié)算效率，使得大病患者享受到快速便捷的結(jié)算服務(wù)。另外，除了“湛江模式”“太倉(cāng)模式”“江陰模式”等醫(yī)保試點(diǎn)模式外，在廣東省江門(mén)市，地方政府借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)手中國(guó)人壽江門(mén)市分公司在符合條件的社區(qū)試點(diǎn)家庭醫(yī)生診所服務(wù)，為分級(jí)診療、醫(yī)藥分離探索新路徑。

1.3醫(yī)療保障扶貧的“貴州經(jīng)驗(yàn)”

“赫章經(jīng)驗(yàn)”是貴州省赫章縣實(shí)施醫(yī)療“兜底”后有效緩解貧困人口因病致貧、因病返貧的經(jīng)驗(yàn)做法。這一做法2015年5月得到國(guó)務(wù)院副總理的肯定，認(rèn)為其有很好的示范意義，值得推廣，“赫章經(jīng)驗(yàn)”由此而得。

1.3.1“三重保障”確保病有所醫(yī)

“赫章經(jīng)驗(yàn)”是赫章縣整合資源優(yōu)化流程所實(shí)行的“三級(jí)兜底”醫(yī)療保障體系，我們稱(chēng)其為“三重醫(yī)療保障”的“赫章經(jīng)驗(yàn)”，即“基本醫(yī)療保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”的保障模式。自2013年開(kāi)始，赫章縣為患有大病的城鄉(xiāng)貧困家庭織了三道“安全網(wǎng)”，三管齊下，最后的報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到了95%以上。其報(bào)銷(xiāo)比例共分為3個(gè)層次：第一層是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)；第二層是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，政策范圍內(nèi)自付費(fèi)大于4000元的，可到人壽保險(xiǎn)公司（大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）進(jìn)行大病補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償，1萬(wàn)元的報(bào)銷(xiāo)比例是54%，1萬(wàn)～7萬(wàn)元每增加1萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)比例增加5個(gè)百分點(diǎn)，7萬(wàn)元以上部分按90%報(bào)銷(xiāo)，分段累加合計(jì)得出補(bǔ)償金額；第三層是在前兩道“保險(xiǎn)”報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)仍然較高，且影響家庭基本生活的，由民政醫(yī)療救助資金按60%的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行救助，從2015年4月起提高到70%。依不同的保障對(duì)象，報(bào)銷(xiāo)比例高達(dá)95%～100%。

1.3.2統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保提升經(jīng)辦能力

實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保并軌是確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行、提升經(jīng)辦管理能力的關(guān)鍵，是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障公平性的制度保障。赫章縣自2007年起開(kāi)展新農(nóng)合，但因城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例和起付線(xiàn)設(shè)置不一致，其管理難以統(tǒng)一。2011年，赫章縣率先開(kāi)展了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌嘗試，將城鎮(zhèn)醫(yī)保與新農(nóng)合有機(jī)整合，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌人員力量等。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了信息共享，避免了重復(fù)參保，節(jié)約了財(cái)政醫(yī)保補(bǔ)貼，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)、制度運(yùn)行機(jī)制的統(tǒng)籌管理。

1.3.3“一站式”服務(wù)提高就醫(yī)便捷

為給廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)、便捷、高效、簡(jiǎn)化的醫(yī)療服務(wù)，有效解決手工計(jì)算、手工報(bào)銷(xiāo)和農(nóng)民看病先墊付全款等問(wèn)題，從2008年4月起，赫章縣對(duì)新農(nóng)合實(shí)行縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)網(wǎng)絡(luò)化管理和網(wǎng)絡(luò)直補(bǔ)，充分利用農(nóng)業(yè)銀行開(kāi)發(fā)的“一卡通”網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，保證了參保信息和補(bǔ)償?shù)恼_性，簡(jiǎn)化了操作程序，提高了工作效率。2010年，赫章縣實(shí)行以卡代證措施，在畢節(jié)市率先實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？h、鄉(xiāng)、村三級(jí)“一卡通”。實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一卡通”現(xiàn)場(chǎng)直補(bǔ)和外出就醫(yī)報(bào)賬補(bǔ)償網(wǎng)銀支付，不但方便了城鄉(xiāng)居民就診，還豐富了監(jiān)管渠道，提高了村衛(wèi)生室、縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)直補(bǔ)工作的準(zhǔn)確性、真實(shí)性、安全性，確保了新農(nóng)合資金的安全運(yùn)行。此外，其在縣合管中心和縣醫(yī)院分別設(shè)立“一站式”服務(wù)窗口，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等資源，實(shí)行“兩保兩助”4個(gè)保障政策“一站式”服務(wù)。參保城鄉(xiāng)居民外出就醫(yī)，只需按規(guī)定提供完整病歷、住院發(fā)票、費(fèi)用清單、參保“惠農(nóng)卡”、患者戶(hù)口簿（或身份證），到縣合管中心通過(guò)審核后，直接將補(bǔ)償款通過(guò)網(wǎng)上銀行轉(zhuǎn)付到患者“惠農(nóng)卡”上，次日患者即可自行取款，規(guī)范了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償行為和資金監(jiān)管，避免了現(xiàn)金和支票帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.4從“赫章經(jīng)驗(yàn)”到“貴州經(jīng)驗(yàn)”

2014年，貴州省因病致貧、因病返貧人口高達(dá)82萬(wàn)人，占貧困總?cè)丝诒壤?3.2%。2015年，貴州省建檔立卡的農(nóng)村貧困戶(hù)中，因病致貧發(fā)生率約占15.7%。如何有效遏制因病致貧、因病返貧，切實(shí)解決貧困群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題，已成為貴州省推動(dòng)醫(yī)療精準(zhǔn)扶貧亟待解決的難題。自2015年6月13日起，在“赫章經(jīng)驗(yàn)”的基礎(chǔ)上，貴州省開(kāi)始試行《貴州省提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療救助保障水平促進(jìn)精準(zhǔn)扶貧試點(diǎn)工作方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》），要求通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“三重醫(yī)療保障”，遏制和減少農(nóng)村因病致貧、因病返貧問(wèn)題。

“三重醫(yī)療保障”的“赫章經(jīng)驗(yàn)”是貴州省開(kāi)展提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療救助保障水平、促進(jìn)精準(zhǔn)扶貧試點(diǎn)工作的實(shí)踐藍(lán)本，是貴州省醫(yī)療保障扶貧、減貧與反貧的有益嘗試，是“貴州經(jīng)驗(yàn)”的初步成果。貴州省于2015年6月8日啟動(dòng)《方案》，在畢節(jié)市（含威寧縣）、貴安新區(qū)、望謨縣、冊(cè)亨縣等15個(gè)縣（區(qū)）開(kāi)展試點(diǎn)，于2016年6月8日結(jié)束，為期1年。期滿(mǎn)后逐步建立起“三重醫(yī)療保障”的“貴州經(jīng)驗(yàn)”，推廣到全省各地、州、市，全面實(shí)施醫(yī)療保障扶貧、減貧、反貧措施，力爭(zhēng)2020年建成小康社會(huì)，與全國(guó)同步小康。

2醫(yī)療保障扶貧存在的問(wèn)題

2.1因病致貧標(biāo)準(zhǔn)難以準(zhǔn)確界定

因病致貧可界定為農(nóng)村居民支付超過(guò)最大支付能力的醫(yī)療費(fèi)用后致貧的社會(huì)現(xiàn)象，最大支付能力是用當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民的平均收入扣除最基本生活所需費(fèi)用即貧困線(xiàn)后的剩余金額來(lái)表達(dá)，即平均收入-貧困線(xiàn)［1］。因病致貧主要以家庭為單位，如果一個(gè)農(nóng)村居民家庭醫(yī)療費(fèi)用支出等于就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)臨界線(xiàn)，這戶(hù)家庭就會(huì)面臨因病致貧問(wèn)題［2］。如果個(gè)人在1個(gè)年度里累計(jì)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)了當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民可支配收入，就進(jìn)入高額醫(yī)療費(fèi)用階段，屬于大病范疇。WHO認(rèn)為［3］，一個(gè)家庭在醫(yī)療上花費(fèi)超過(guò)50%的非食品支出，將會(huì)導(dǎo)致赤貧的結(jié)果。也就是說(shuō)，醫(yī)療衛(wèi)生支出占家庭支付能力到達(dá)或超過(guò)40%即被認(rèn)為發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。換成國(guó)內(nèi)的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，相當(dāng)于我們城鎮(zhèn)居民的人均可支配收入和農(nóng)村居民的人均純收入［4］。

判斷因病致貧需要以下幾個(gè)條件：一是產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用支出；二是精準(zhǔn)測(cè)算城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入（平均收入）；三是要能確定家庭非食品支出；四是如何確定貧困線(xiàn)；五是個(gè)人高額醫(yī)療費(fèi)用支出與家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的區(qū)別。這里面高額醫(yī)療費(fèi)用、最基本生活支出是動(dòng)態(tài)的，非食品支出、貧困線(xiàn)和家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出也是相對(duì)變化的，最終導(dǎo)致因病致貧標(biāo)準(zhǔn)也是動(dòng)態(tài)變化的，不同的群體和家庭因病致貧標(biāo)準(zhǔn)不一樣，核準(zhǔn)困難。倘若采用收入均值、貧困線(xiàn)定值，這對(duì)相對(duì)貧困家庭是不公平的，他們可能常常游離于貧困邊緣。

2.2醫(yī)療保障扶貧相關(guān)概念界定缺失

不管是醫(yī)療扶貧、扶貧醫(yī)療，還是醫(yī)療保障扶貧，其前提條件均是發(fā)生醫(yī)療貧困。四者概念界定目前學(xué)界、實(shí)踐上都沒(méi)有準(zhǔn)確描述，研究非常少。首先在概念上就難以準(zhǔn)確區(qū)分。不管是醫(yī)療扶貧還是扶貧醫(yī)療，其主要體現(xiàn)為社會(huì)公益性，以醫(yī)療救援為主，可為直接的醫(yī)療救援資金、項(xiàng)目或者聯(lián)合地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施免費(fèi)醫(yī)療救援救助等。而醫(yī)療保障扶貧的責(zé)任邊界和外延顯然遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了醫(yī)療扶貧，其主要目的是保障貧困人口的健康，防止因病致貧、因病返貧，保障人們的健康需求。另外，國(guó)家將實(shí)施健康扶貧工程列為打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的七大行動(dòng)之一，要求著力保障農(nóng)村貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，努力防止因病致貧、返貧。那健康扶貧又如何界定？

2.3警惕醫(yī)療扶貧成為捐贈(zèng)買(mǎi)賣(mài)

醫(yī)療保障扶貧的責(zé)任主體是政府，而醫(yī)療扶貧的責(zé)任主體主要是社會(huì)團(tuán)體、慈善機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等，很少涉及政府部門(mén)。如中國(guó)扶貧醫(yī)療救助項(xiàng)目是一項(xiàng)社會(huì)公益項(xiàng)目，旨在聯(lián)合不同的部門(mén)發(fā)展慈善醫(yī)療救助，緩解“看病貴、看病難、因病致貧、因病返貧”等問(wèn)題。重點(diǎn)對(duì)貧困家庭、農(nóng)村人口、城鎮(zhèn)弱勢(shì)群眾的肝病、腫瘤等特殊疾病患者提供多種形式的醫(yī)療援助。但是，需要時(shí)刻警惕醫(yī)療扶貧成為利益交換和捐贈(zèng)買(mǎi)賣(mài)。打著醫(yī)療扶貧幌子，進(jìn)行捐贈(zèng)買(mǎi)賣(mài)勾當(dāng)確實(shí)存在于現(xiàn)實(shí)中。2010年8 月4 日，中國(guó)扶貧開(kāi)發(fā)協(xié)會(huì)聲稱(chēng)向山西省古交市多家醫(yī)院捐贈(zèng)了24 個(gè)品種、共計(jì)61 件、總價(jià)值為1371.595 萬(wàn)元的醫(yī)療設(shè)備，為此，古交市衛(wèi)生局向中國(guó)扶貧開(kāi)發(fā)協(xié)會(huì)支付了近138 萬(wàn)元的“手續(xù)費(fèi)”，事實(shí)上這些設(shè)備標(biāo)價(jià)均高于市價(jià)數(shù)倍或數(shù)十倍以上，如一臺(tái)標(biāo)價(jià)360 萬(wàn)元的彩色超聲診斷儀，而市場(chǎng)上比其配置略高的彩色超聲診斷儀價(jià)格只有35 萬(wàn)元左右。這種做法其實(shí)是醫(yī)藥企業(yè)繞過(guò)招投標(biāo)的一個(gè)賺錢(qián)路子，他們通過(guò)慈善機(jī)構(gòu)進(jìn)行“捐贈(zèng)”，企業(yè)借此抬高價(jià)格，從而能夠獲得更多的抵稅發(fā)票，而慈善機(jī)構(gòu)收取的“手續(xù)費(fèi)”往往相當(dāng)于設(shè)備的實(shí)際價(jià)格。在整個(gè)環(huán)節(jié)中，各方都可以通過(guò)分成、回扣受益。這一辦法被不少醫(yī)藥企業(yè)營(yíng)銷(xiāo)人員采用，打著“扶貧”、“愛(ài)心”旗號(hào)進(jìn)行的“捐贈(zèng)”，實(shí)則是一樁“買(mǎi)賣(mài)”［5］。

2.4醫(yī)療保障扶貧對(duì)象精準(zhǔn)識(shí)別困難

醫(yī)療保障扶貧要求能夠精準(zhǔn)識(shí)別到符合救助保障的個(gè)人，對(duì)其進(jìn)行“三重醫(yī)療保障”補(bǔ)償，遏制因病致貧、因病返貧問(wèn)題的出現(xiàn)。以貴州省為例，醫(yī)療保障扶貧的對(duì)象必須為：⑴精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口中的大病患者；⑵特困供養(yǎng)人員；⑶最低生活保障家庭成員；⑷享受撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象；⑸計(jì)生“兩戶(hù)”家庭成員；⑹20世紀(jì)60年代初精減退職老職工；⑺艾滋患者和艾滋病機(jī)會(huì)性感染者；⑻家庭經(jīng)濟(jì)困難的精神障礙患者、肇事肇禍精神障礙患者；⑼低收入家庭中的重病患者、重度殘疾人以及老年人；⑽因醫(yī)療自付費(fèi)用過(guò)高導(dǎo)致家庭無(wú)力承擔(dān)的患者；⑾縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人群。最終，精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口中的大病患者等上述11類(lèi)救助保障對(duì)象，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、計(jì)生醫(yī)療扶助、民政醫(yī)療救助等救助保障后，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用保障平均水平達(dá)到90%以上。

上述11類(lèi)救助保障對(duì)象部分生活在城市，其家庭經(jīng)濟(jì)困難的標(biāo)準(zhǔn)是什么？低收入家庭的標(biāo)準(zhǔn)是什么？自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高指的是多少？其他特殊困難人群有哪些？這些問(wèn)題正如因病致貧標(biāo)準(zhǔn)難以精準(zhǔn)確定一樣，相關(guān)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化使得醫(yī)療保障扶貧對(duì)象部分也存在識(shí)別困難問(wèn)題。以艾滋病為例，家庭富裕的人患上了是否還給予救助？具體分析發(fā)現(xiàn)，他們是艾滋病患者，但他們并非貧困人口。又如我們常見(jiàn)的某基層干部患癌癥導(dǎo)致家庭無(wú)力負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用等，他們是否可以申請(qǐng)？是否得到了救助保障？最后，就算最終識(shí)別了，識(shí)別的是否為真實(shí)情況也有待商榷。

2.5醫(yī)療保障扶貧聯(lián)動(dòng)機(jī)制尚未形成

醫(yī)療保障扶貧涉及制度間和部門(mén)間的聯(lián)動(dòng)銜接。在不同制度上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、特重大疾病救助、健康商業(yè)保險(xiǎn)和慈善救助、醫(yī)療救援等不同制度之間銜接缺失，分割運(yùn)行，分屬于不同的制度保障和政策范疇，針對(duì)的保障群體也不相同。在不同部門(mén)之間，衛(wèi)生計(jì)生委部門(mén)、民政部門(mén)、保監(jiān)會(huì)（局）、扶貧部門(mén)、保險(xiǎn)公司、慈善機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及個(gè)人等，聯(lián)動(dòng)銜接機(jī)制更為缺乏，部門(mén)利益博弈現(xiàn)象較為突出，協(xié)調(diào)合作甚少。因涉及的部門(mén)較多、利益糾葛復(fù)雜、利益固化嚴(yán)重、缺乏專(zhuān)業(yè)人才等，故關(guān)鍵問(wèn)題在于如何破除早已固有的部門(mén)利益、怎樣形成互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)及形成銜接共享。

3完善醫(yī)療保障扶貧的對(duì)策建議

在尚未開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)之前，醫(yī)療扶貧主要基于醫(yī)療衛(wèi)生、疾病醫(yī)療救助、健康保障等，以捐贈(zèng)為主，體現(xiàn)的大多是一種救濟(jì)、慈善行為。顯然，“三重醫(yī)療保障”扶貧的范圍更加廣泛，除了基本的醫(yī)療衛(wèi)生保健外，體現(xiàn)的是城鄉(xiāng)貧困人口醫(yī)療保障的公平性和可及性，是對(duì)因病致貧、因病返貧問(wèn)題的有效遏制，其為國(guó)家大扶貧戰(zhàn)略的重要組成部分，政府主導(dǎo)性更加明顯。醫(yī)療保障扶貧理應(yīng)遵循“政府主導(dǎo)+市場(chǎng)+社會(huì)組織/企業(yè)+個(gè)人”的模式，促進(jìn)社會(huì)的廣泛參與，形成合力，共同脫貧。

3.1合理核準(zhǔn)因病致貧標(biāo)準(zhǔn)

因病致貧以個(gè)人或家庭高額醫(yī)療費(fèi)用支出為準(zhǔn)，但涉及到貧困人口的基本生活支出確定、非食品支出確定、貧困線(xiàn)確定、家庭收入確定等，都非常困難。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)部署實(shí)施的健康扶貧工程明確要求組織實(shí)施農(nóng)村貧困人口中“因病致貧、因病返貧”調(diào)查，進(jìn)一步核實(shí)核準(zhǔn)患病人數(shù)和患病病種，對(duì)貧困大病患者實(shí)行分類(lèi)救治。我們認(rèn)為，要核準(zhǔn)因病致貧標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵在于實(shí)施家計(jì)調(diào)查，只有開(kāi)展精準(zhǔn)的家計(jì)調(diào)查，核準(zhǔn)貧困人口是否真的貧困，是否符合醫(yī)療保障扶貧對(duì)象。另外，還要核準(zhǔn)因病致貧所產(chǎn)生的高額費(fèi)用，對(duì)因病致貧、因病返貧的貧困戶(hù)進(jìn)行跟蹤調(diào)查，及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療救助保障或最低生活“兜底”保障，使其盡快脫貧。

3.2科學(xué)界定醫(yī)療保障扶貧相關(guān)概念

醫(yī)療保障扶貧的邏輯理應(yīng)為：醫(yī)療消費(fèi)-醫(yī)療貧困-醫(yī)療保障扶貧（醫(yī)療扶貧），即醫(yī)療消費(fèi)后產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致了因病致貧，發(fā)生醫(yī)療貧困，經(jīng)核準(zhǔn)符合醫(yī)療保障扶貧后，再對(duì)其進(jìn)行醫(yī)療保障救助，以此遏制因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。

在現(xiàn)有研究中，有關(guān)醫(yī)療貧困或貧困醫(yī)療的表述主要基于醫(yī)療救助、因病致貧、因病返貧、貧困地區(qū)醫(yī)療保障等相關(guān)研究。從貧困與疾病、健康、醫(yī)療服務(wù)、家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出、醫(yī)療救助、醫(yī)療保障等角度分析，以因病致貧、因病返貧為基礎(chǔ)，本文所稱(chēng)的醫(yī)療貧困是所有居民中那些因醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭中最基本的生活水平無(wú)法保障，如缺乏獲得各種食物、參與社會(huì)活動(dòng)以及其他最起碼的生活和社交條件的能力。這里需要結(jié)合“因病致貧”、“因病返貧”和“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”概念加以理解，尤其是后者。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，家庭醫(yī)療費(fèi)用支出超過(guò)非食品支出的40%，將會(huì)直接導(dǎo)致家庭貧困出現(xiàn)，也可以理解為個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)超過(guò)城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)村居民年人均純收入的水平。需要指出的是，如貧困可分為絕對(duì)貧困和相對(duì)貧困一樣，醫(yī)療貧困也可分為絕對(duì)醫(yī)療貧困和相對(duì)醫(yī)療貧困，這與城鄉(xiāng)家庭經(jīng)濟(jì)收入和消費(fèi)（包括醫(yī)療消費(fèi)）水平是息息相關(guān)的，也是動(dòng)態(tài)變化的。

醫(yī)療扶貧更多體現(xiàn)為醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目、醫(yī)院相關(guān)項(xiàng)目、慈善機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)療項(xiàng)目、扶貧開(kāi)發(fā)部門(mén)的醫(yī)療救助等，具有捐贈(zèng)、慈善、義務(wù)、免費(fèi)等特點(diǎn)。這種以項(xiàng)目為載體的醫(yī)療扶貧行為存在諸多缺陷：一是免費(fèi)和有限的扶貧醫(yī)療資源無(wú)法滿(mǎn)足農(nóng)村貧病群體的需求；二是醫(yī)療扶貧的服務(wù)時(shí)間性很強(qiáng)，許多醫(yī)生都是利用周末或業(yè)余時(shí)間組成醫(yī)療流動(dòng)服務(wù)隊(duì)，偏遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)民有時(shí)由于交通工具不便而錯(cuò)過(guò)了服務(wù)的時(shí)間；三是有些地方認(rèn)為農(nóng)村扶貧行動(dòng)在一定程度上對(duì)當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)濟(jì)效益產(chǎn)生了影響，無(wú)法得到當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支持。因此，我們認(rèn)為，醫(yī)療扶貧可理解為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、慈善組織、社會(huì)組織、社會(huì)企業(yè)等相關(guān)部門(mén)采取捐贈(zèng)、慈善、義務(wù)幫扶等措施，以相關(guān)醫(yī)療項(xiàng)目為基礎(chǔ)，對(duì)特定貧困地區(qū)、貧困人群所采取的精準(zhǔn)扶貧行動(dòng)，以有效緩解貧困群體因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。

3.3精準(zhǔn)識(shí)別因病致貧對(duì)象

因病致貧對(duì)象不一定都是農(nóng)村貧困人口，或居于貧困線(xiàn)以下的弱勢(shì)群體。建檔立卡貧困人口中的大病患者、特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員等11類(lèi)醫(yī)療救助保障對(duì)象作為扶貧對(duì)象是完全可行的，但其中部分對(duì)象識(shí)別仍然存在困難。另外，因病致貧是高額醫(yī)療費(fèi)用支出所導(dǎo)致的家庭貧困，是費(fèi)用概念而不是大病概念，因此，城鄉(xiāng)居民都可能面臨因病致貧，都可能是醫(yī)療保障扶貧的對(duì)象。我們認(rèn)為，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)即將開(kāi)展的農(nóng)村貧困人口中因病致貧、因病返貧調(diào)查只能解決農(nóng)村貧困人口因病致貧、因病返貧問(wèn)題，對(duì)城鎮(zhèn)貧困家庭欠公平。如核準(zhǔn)因病致貧標(biāo)準(zhǔn)一樣，需要以家計(jì)調(diào)查為基礎(chǔ)，準(zhǔn)確核查城鄉(xiāng)居民家庭情況后才能有效判斷其是否為因病致貧對(duì)象，不能搞簡(jiǎn)單的一刀切、平均數(shù)，理應(yīng)為動(dòng)態(tài)變化的、形成退出機(jī)制的精準(zhǔn)識(shí)別模式。

3.4實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障扶貧聯(lián)動(dòng)銜接

通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)療保障制度間的協(xié)調(diào)合作，將基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善救助以及其他補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)等有效銜接，分清各自職能以及相互之間的銜接機(jī)制，有效遏制和減少農(nóng)村貧困人口因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。不管是基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)，還是醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等，都能發(fā)揮作用。另外，要警惕醫(yī)療扶貧變成慈善買(mǎi)賣(mài)，成為不同利益群體中飽私囊的工具，《慈善法》理應(yīng)發(fā)揮它的功能和作用。

對(duì)于制度間如何銜接、部門(mén)間如何聯(lián)動(dòng)及信息如何共享的問(wèn)題，我們認(rèn)為，合作博弈必將發(fā)揮主導(dǎo)作用，受制于醫(yī)療保障的不同制度和城鄉(xiāng)差異，部門(mén)利益博弈成為必然?？梢钥吹剑罗r(nóng)合大病保險(xiǎn)政策就是各方利益博弈的結(jié)果，政府與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間、政府與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間屬于典型的合作博弈，大病參合農(nóng)民在博弈中傾向于選擇合作策略，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、大病參合農(nóng)民之間傾向于非合作博弈。但是，其涉及的不僅僅是醫(yī)療保險(xiǎn)，還包括醫(yī)療衛(wèi)生，是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的動(dòng)態(tài)過(guò)程，在這個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程中，各部門(mén)限于自身的利益，最終的博弈結(jié)果可能導(dǎo)致三醫(yī)聯(lián)動(dòng)無(wú)法實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理分水而治，醫(yī)療保障水平極度低下，醫(yī)療健康淪為形式的現(xiàn)象。我們需要遵循政府主導(dǎo)，市場(chǎng)、社會(huì)組織、社會(huì)企業(yè)、個(gè)人積極參與的保障模式，形成“政府+市場(chǎng)+社會(huì)組織/企業(yè)+個(gè)人”的醫(yī)療健康保障治理模式，這也是加強(qiáng)醫(yī)療保障反貧困治理的主要手段之一。

［1］孫梅，李程躍，呂軍，等.界定與測(cè)量農(nóng)村居民因病致貧：新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)方案研制思路之四［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源，2013（3）:160-162.

［2］羅力，李春芳，蔡琳，等.論新型農(nóng)村合作醫(yī)療能否消除因病致貧［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源，2005（6）:246-247.

［3］WHO.The World Health Report 2000:Health Systems:improving performance［R］.WHO，2000:36.

［4］孫志剛.實(shí)施大病保險(xiǎn)是減輕人民就醫(yī)負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵［J］.行政管理改革，2012，（12）:56.

［5］郝成.醫(yī)療“扶貧” 慈善“買(mǎi)賣(mài)”［N］.中國(guó)經(jīng)營(yíng)報(bào)，2012-04-30（A01）.

Analysis and research on implementation of medical security poverty alleviation

Zhang Zhongchao，Yuan Tao，School of Labor and Human Resources of Renmin University of China （Zhang Zhongchao），Beijing 100872；Guizhou University of Finance and Economics Institute of Public Administration （Yuan Tao）
Corresponding author： Zhang Zhongchao，Email： zhangzc985211@126.com

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.04.002

國(guó)家民委民族問(wèn)題研究后期資助項(xiàng)目（2015-GM-254）；清華大學(xué)中國(guó)農(nóng)村研究院博士論文獎(jiǎng)學(xué)金項(xiàng)目（201528）；貴州省保險(xiǎn)學(xué)會(huì)保險(xiǎn)科研課題（201506）

100872 北京，中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院（張忠朝）；貴州財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院（袁濤）

張忠朝，Email：zhangzc985211@126.com

2016-05-06）