沈屹東董慧茜高雪屏劉鐵橋趙靖平

·病例報(bào)告·

兒童瓦解性精神障礙1例

沈屹東*董慧茜*高雪屏*劉鐵橋*趙靖平*

兒童瓦解性精神障礙 發(fā)育倒退

兒童瓦解性精神障礙（childhood disintegrative disorder，CDD）也稱Heller綜合征（Heller’s syndrome），由奧地利T.HELLER于1908年首先描述，是一種兒童廣泛性發(fā)育障礙，主要臨床特征為2歲前發(fā)育正常，起病后兒童原已獲得的正常生活能力、社交能力及語言能力衰退和喪失。該病較為罕見，診斷易與兒童精神分裂癥或兒童孤獨(dú)癥混淆，遠(yuǎn)期預(yù)后差。現(xiàn)報(bào)告我院收治的1例CDD患兒診療及隨訪情況，并對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，分析該病的臨床特征、治療及預(yù)后。

1 臨床資料

患兒，男性，7歲3個(gè)月，因“緩起語言能力下降，不與人交流1年余”于2015年10月到我院住院治療。家屬反映患者5歲以前生長發(fā)育正常，起病前患者能與他人正常溝通，與其他兒童正常玩耍，各方面均與同齡兒童無異。

2014年7月中旬，患者上幼兒園期間無明顯誘因，在數(shù)周內(nèi)逐漸出現(xiàn)異常。主要表現(xiàn)為言語表達(dá)能力明顯減退，幾乎無社交性語言，有時(shí)僅用非常簡單的詞匯表達(dá)日常生活需求，吐詞不清；生活自理能力減退，不能料理個(gè)人衛(wèi)生，吃飯需要家長喂；社交能力減退，不與其他兒童交流玩耍，也不與父母交流，喚其名字無反應(yīng)，缺乏目光對視；同年8月起伴重復(fù)刻板動作，如反復(fù)搓手、拍掌；同時(shí)日常活動量明顯增多，白天在家中來回跑動，似乎不知疲倦。2014年9月至2015年3月期間患兒刻板行為逐漸加重，并出現(xiàn)沖動攻擊行為，偶爾會大聲叫喊、拍打或拉扯他人，有時(shí)不分場合搶奪其他兒童手中的零食或玩具。2015年3月患兒從幼兒園退學(xué)回家。家屬自患兒退學(xué)后多次帶其在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及我院兒童精神科門診就診，行視頻腦電圖檢查、染色體核型分析及串聯(lián)質(zhì)譜遺傳代謝病檢測均未發(fā)現(xiàn)異常，頭部MRI平掃示“小腦扁桃體變尖稍下移”，余無異常。門診考慮診斷：“精神障礙查因：兒童瓦解性精神障礙？”。2015年9月起予以“利培酮口服液”1 mL/d治療。門診治療1月后患兒癥狀未見明顯改善，于2015年10月入我院精神科病房進(jìn)一步觀察治療。

既往史：患者出生后即被發(fā)現(xiàn)存在雙眼上瞼下垂癥狀，但視力正常。家族史：無特殊，父母非近親婚配。發(fā)育史：患兒5歲前生長發(fā)育正常，5個(gè)月時(shí)獨(dú)立翻身，8個(gè)月時(shí)能夠爬行，并可以說除“爸”、“媽”之外第一個(gè)有意義的字，10個(gè)月時(shí)可以站立，1歲時(shí)能夠獨(dú)自行走，1歲半時(shí)能講出完整的句子?；純鹤云鸩∫詠泶笮”?、進(jìn)食及睡眠情況正常。

入院時(shí)體格檢查：身高105 cm，體重20 kg，體溫36.5℃，心率82次/分，雙側(cè)上瞼下垂，余體查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。精神檢查：接觸交談不合作，叫名無反應(yīng)，與家人及醫(yī)護(hù)人員無眼神接觸，完全不與人交流，內(nèi)心體驗(yàn)難以查及；存在刻板的動作，反復(fù)搓手、拍掌；同時(shí)患兒活動量明顯增多，在病房內(nèi)來回跑動，不理會他人的指令；并伴有沖動行為，當(dāng)父母管教時(shí)患兒會大聲喊叫或拍打他人；無自傷、自殘行為；抗拒住院及檢查，推定自知力不存在。實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)六項(xiàng)等常規(guī)生化檢查、血微量元素及乙肝兩對半、梅毒、艾滋病篩查均正常。行為測評：因不聽從指令，無法完成韋氏智力測驗(yàn)；適應(yīng)行為評定量表第二版（家長評定）結(jié)果顯示一般適應(yīng)綜合能力合成分?jǐn)?shù)為44分；社交反應(yīng)量表（social responsiveness scale，SRS）總分79分。

結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，最終診斷為“兒童瓦解性精神障礙”。入院后繼續(xù)予以“利培酮口服液”治療，劑量逐漸調(diào)整為1.5 mL/d。住院治療4周，無明顯藥物不良反應(yīng)，社交、言語表達(dá)及刻板行為改善不明顯，但攻擊行為有所減少，活動量增多亦有所改善。

患者出院堅(jiān)持服藥2個(gè)月，后因家人感覺其癥狀改善不明顯于2016年1月自行停藥，停藥1周后患者拍手、捂嘴等行為有所增多，且行為表現(xiàn)較入院時(shí)更為活躍，沖動、不知躲避危險(xiǎn)，造成自己身上多處外傷。2016年2月患者再次服用“利培酮口服液”，劑量增加至2 mL/d，并開始在當(dāng)?shù)嘏嘤?xùn)機(jī)構(gòu)接受應(yīng)用行為分析、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練等行為干預(yù)?；颊叱鲈?個(gè)月后，對其再次隨訪時(shí)，家屬認(rèn)為患者病情無明顯改善，SRS量表評分84分。但在隨訪過程中臨床醫(yī)生觀察到患者部分社交、言語能力及刻板行為稍有改善：發(fā)音較前稍清晰，有時(shí)用簡短的句子表達(dá)需求，對家人發(fā)出的大聲、明確的指令有所反應(yīng)。建議患者繼續(xù)接受行為干預(yù)及利培酮治療。

2 討論

CDD的病因及發(fā)病機(jī)制至今未明，個(gè)案研究發(fā)現(xiàn)CDD可能與基因突變[1]或中樞神經(jīng)系統(tǒng)涎酸化過程異常有關(guān)[2]，也有報(bào)告稱可能由維生素B12缺乏引起[3]。該病在人群中的患病率推測在1.7/10萬左右[4]。雖然在最新的美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第五版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fifth Edition,DSM-5）診斷標(biāo)準(zhǔn)中取消了CDD這一分型，但從整個(gè)縱向病程上觀察，CDD與孤獨(dú)癥譜系障礙內(nèi)其他疾病相比，在臨床特征、遠(yuǎn)期預(yù)后等多個(gè)方面存在較為明顯的區(qū)別，提示該病可能存在獨(dú)特的生物學(xué)病因，有一定研究的價(jià)值，也提醒我們該病在臨床上具有一定的診斷及鑒別診斷的價(jià)值。

臨床表現(xiàn)方面，HOMAN等[5]整理相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，CDD的起病年齡在2.0～5.25歲，起病形式可分為急性起病及隱匿起病兩種形式，前者功能衰退癥狀可在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，而后者衰退過程可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。在HOMAN等[5]分析的8例CDD患者中，語言能力喪失是最常見的癥狀（7例），其次為刻板行為（6例）及大小便自控能力喪失（3例），其他常見的合并癥狀包括易激惹、焦慮、沖動及活動增多，同時(shí)部分患兒可能出現(xiàn)無目的性活動增加或自傷自殘行為。此外，CDD患者可能普遍存在較明顯智力障礙伴隨社會適應(yīng)能力低下[5-6]。以“兒童瓦解性精神障礙”、“Heller綜合征”及“嬰兒癡呆”作為關(guān)鍵詞，在CNKI中文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，篩選出記載詳細(xì)且診斷較為明確的CDD病例報(bào)告6篇，共計(jì)報(bào)道病例11例[7-12]。綜合這些文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)已報(bào)道的CDD患者臨床表現(xiàn)形式與國外的報(bào)道相近：在11例患者中男性9例，女性2例；起病年齡在2～4.5歲，平均（3.38±0.91）歲；1例患者在上呼吸道感染后出現(xiàn)癥狀，其余均無明顯誘因；起病形式方面，8例患者癥狀在數(shù)月至1年內(nèi)“逐漸”加重，2例患者為已獲得的技能“迅速”喪失，1例患者未明確記載起病形式；最常出現(xiàn)的癥狀分別為語言能力喪失（9例）、社交能力喪失（7例），自語（7例）、刻板行為（4例），無目的性興奮（4例）、活動增多（4例）、生活自理能力喪失（3例）及睡眠差（3例）；此外，3例存在癲癇或腦電圖明顯異常。在DSM-IV中CDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[13]：①出生后前兩年發(fā)育正常，表現(xiàn)具有與年齡相稱的語言及非語言能力、社會關(guān)系、游戲能力及適應(yīng)性行為；②起病后（10歲以前）患者在表達(dá)及接受語言的能力、社會技能及適應(yīng)行為、大小便控制、游戲能力、運(yùn)動技能等5個(gè)領(lǐng)域內(nèi)已掌握的技能中至少出現(xiàn)2項(xiàng)明顯的喪失；③社會互動性存在實(shí)質(zhì)性的損害、溝通能力存在實(shí)質(zhì)性的損害、行為興趣及活動模式重復(fù)刻板等領(lǐng)域至少存在2項(xiàng)異常。本例患兒在發(fā)病前各方面發(fā)育正常，但起病后在數(shù)周之內(nèi)出現(xiàn)語言能力、社交技能及自我照顧能力的全面倒退，社會功能明顯受損，同時(shí)隨著病情的逐漸發(fā)展，出現(xiàn)刻板行為、活動增多等癥狀，臨床表現(xiàn)較為典型，符合CDD的癥狀標(biāo)準(zhǔn)。

鑒別診斷方面，CDD首先需與兒童精神分裂癥相鑒別。目前認(rèn)為兒童精神分裂癥多在童年期以后起病，很少在5～6歲之前出現(xiàn)，患者一般發(fā)育及智力正常，并且有較突出的幻覺、思維聯(lián)想或思維內(nèi)容障礙，抗精神病藥物治療有效[14]。CDD還需與孤獨(dú)癥，特別是伴有退化特征的孤獨(dú)癥進(jìn)行鑒別。事實(shí)上，該病與孤獨(dú)癥在癥狀表現(xiàn)形式上存在一定程度的重疊，因此常被誤診。根據(jù)ROSMAN等[6]的總結(jié)，CDD與孤獨(dú)癥在以下5個(gè)方面存在較為明顯的差異，可作為鑒別診斷的參考：①CDD起病年齡較晚，目前報(bào)道的CDD患者起病年齡平均為（3.36±1.32）歲[15]，而孤獨(dú)癥患者的平均起病年齡為（12.1±9.1）月[16]，伴有退化特征的孤獨(dú)癥患者“退化”癥狀出現(xiàn)的平均年齡也在2歲之前[17]；②起病形式不同，CDD患者在發(fā)生退化癥狀之前社交、語言或運(yùn)動能力發(fā)育完全正常，且至少維持2年以上，而伴有退化特征的孤獨(dú)癥患者在出現(xiàn)明顯的“退化”前就已存在社交或語言能力受損的癥狀；③CDD患者更易合并癲癇，共患率為孤獨(dú)癥患者的2～4倍；④CDD患者認(rèn)知損害可能更加嚴(yán)重；⑤CDD患者雖然短期預(yù)后與孤獨(dú)癥相當(dāng)，但長期預(yù)后更差，對有限樣本的長期隨訪研究顯示僅有約25%的CDD患者癥狀能得到改善[18]。本例患兒在5歲時(shí)起病，起病時(shí)間明顯晚于孤獨(dú)癥通常的起病時(shí)間，且起病前發(fā)育正常，起病后主要表現(xiàn)為社交能力、語言能力的喪失，在整個(gè)病程中未發(fā)現(xiàn)明顯的幻覺或妄想等精神病性癥狀，單純使用抗精神病藥物治療時(shí)除控制沖動、過度活躍等癥狀外，對于核心癥狀的治療無明顯療效。基于以上幾方面的特征，該患兒基本可以排除兒童精神分裂癥及孤獨(dú)癥的診斷，確診兒童瓦解性精神障礙。

治療方面，CDD目前尚無針對性的治療藥物。有文獻(xiàn)報(bào)道使用小劑量的抗精神病藥物或心境穩(wěn)定劑可能有助于控制激越、沖動等癥狀[12,19]，也曾有使用糖皮質(zhì)激素治療CDD取得一定療效的個(gè)案報(bào)道[20]。另一方面，選擇一些技能訓(xùn)練或行為治療或許對患者社交障礙及社會功能的改善有所助益。本例患兒治療方面，使用利培酮主要目的是控制其沖動、激越癥狀，取得了一定療效。但最初單獨(dú)使用抗精神病藥物對其社交損害的癥狀療效不明顯；合并系統(tǒng)行為干預(yù)后，部分癥狀有所改善，長期的療效仍有待進(jìn)一步隨訪。

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R749.94 (

2016-06-16）

B （責(zé)任編輯：肖雅妮）

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.12.010

*中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所（長沙 410011）

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