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·臨床藥師·

吉西他濱聯(lián)合順鉑治療一例肺癌病人的分析

趙黎明1，張會(huì)珍2，吳華1*，王卓3

(1.合肥市濱湖醫(yī)院藥學(xué)部,合肥 230001；2.合肥市濱湖醫(yī)院呼吸內(nèi)科，合肥 230001；3.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200433)

[關(guān)鍵詞]肺癌；吉西他濱；順鉑；藥物療法

1病史摘要

男性病人， 56歲，體質(zhì)量74.5 kg，身高 163 cm，職業(yè)：干部；因間斷性咳嗽、咳痰2月、加重1周，以“肺癌”于2013-10-12收治入合肥市濱湖醫(yī)院，體力狀況(performance status，PS)評(píng)分為1分。從2013-08開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰，偶伴痰中帶血。2013-08-18行PET-CT提示：左上肺癌伴遠(yuǎn)端阻塞性炎癥，縱隔腫大淋巴結(jié)部分轉(zhuǎn)移，左側(cè)胸腔積液，心包積液。2013-08-23行電子支氣管鏡檢查，鏡下取組織活檢，病理提示：左上葉舌段鱗狀細(xì)胞癌。分別于2013-08-30和2013-09-21行多西他賽

(docetaxel)

140 mg+卡鉑(carboplatin)550 mg(DC)聯(lián)合方案化療，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，化療后未見(jiàn)痰中帶血，腫瘤體積從6.0 cm×4.0 cm進(jìn)展為8.5 cm×6.0 cm。按照世界衛(wèi)生組織(WHO)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，治療后評(píng)估為疾病進(jìn)展(PD)。

病人既往基礎(chǔ)疾病包括：非對(duì)稱性梗阻性肥厚型心肌病(病史10多年)，高血壓2級(jí)(極高危組)，心律失常(房顫、室性早搏)?？诜}酸貝那普利、富馬酸比索洛爾、硫酸氫氯吡格雷、苯磺酸氨氯地平和辛伐他汀片(見(jiàn)表1)。家族史和婚育史無(wú)特殊。吸煙30年，每日20支，未完全戒煙；長(zhǎng)期飲白酒，平均0.25 kg/d，已戒酒；其余無(wú)特殊。此次發(fā)病以來(lái)，病人納差，精神狀態(tài)好，體重?zé)o明顯變化，大小便正常。

2治療過(guò)程

入院后除繼續(xù)每日用上述5種藥物治療(見(jiàn)表1)外，予以病人吉西他濱(gemcitabine)和順鉑(cisplatin)(GP)聯(lián)合治療方案進(jìn)行第3次化療，同時(shí)予以抗感染、化痰、抑酸護(hù)胃、保肝、胃動(dòng)力支持治療(見(jiàn)表1)；此外，予以補(bǔ)液、水化、利尿等對(duì)癥支持處理。

病人于第1天(d 1)接受吉西他濱和順鉑聯(lián)合治療后，出現(xiàn)雙下肢水腫，隨即予以呋塞米注射液20 mg，靜脈推注；前3 d大量液體水化，d 3病人雙下肢水腫好轉(zhuǎn)，未見(jiàn)其他明顯不良反應(yīng)；d 8病人再次ivgtt 吉西他濱 1.8 g，耐受良好。

表1　住院期間藥物使用情況

3分析和討論

3.1化療時(shí)間的選擇參照原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)，化療的適應(yīng)證為：病人的PS評(píng)分≤2，重要臟器功能可耐受化療。而肝、腎功能異常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過(guò)正常值上限的 2 倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱、出血傾向者不宜化療[1]。此病人存在左上肺癌遠(yuǎn)端阻塞性炎癥，此次受涼后起病，有咳嗽、咳痰，考慮存在感染，靜滴左氧氟沙星抗感染。病人存在化療的禁忌證(肺部感染)；另外，此病人心功能Ⅰ級(jí)，但考慮其基礎(chǔ)疾病，仍有可能無(wú)法耐受全程化療。鑒于以上原因，對(duì)于該病人，應(yīng)先行積極抗感染治療，待感染完全控制后，方可接受細(xì)胞毒類藥物化療。

3.2化療方案的選擇病人此次入院后化療方案調(diào)整為GP。分析如下：吉西他濱常見(jiàn)的不良反應(yīng)為血小板減少[2]。病人既往血小板持續(xù)低值，且長(zhǎng)期服用抗血小板藥物，可能引起出血。順鉑：需水化治療，病人心功能較差，大量補(bǔ)液可能導(dǎo)致血壓升高、全身水腫、心衰等全身嚴(yán)重不良反應(yīng)。病人先后使用兩種鉑類制劑，先進(jìn)行了2個(gè)周期的卡鉑治療，但效果不佳，后換用順鉑。對(duì)于此病人，DC方案為一線治療方案，治療結(jié)果為疾病進(jìn)展，現(xiàn)在用的GP方案為二線治療方案， 標(biāo)準(zhǔn)二線治療方案中應(yīng)選擇不含鉑類制劑的單藥治療方案。 綜上分析， 考慮病人心功能、肺部腫瘤進(jìn)展、出血等多重情況， GP方案作為此病人的二線治療方案非最佳選擇。

3.3化療合并用藥該病人GP方案治療過(guò)程中，予以呋塞米輔助治療加強(qiáng)利尿。不同工具書中對(duì)順鉑輸液過(guò)程中是否需要使用呋塞米存在爭(zhēng)議?！吨腥A人民共和國(guó)藥典2010版(二部)臨床用藥須知》[2]中指出：“加用甘露醇和呋塞米，可以加速腎臟的排泄功能，減少順鉑在腎小管中的積聚。甘露醇除利尿作用外，還能顯著地降低順鉑對(duì)小鼠的急性毒性，而呋塞米則無(wú)此效應(yīng)”?！吨袊?guó)醫(yī)師/藥師臨床用藥指南》[3]介紹：“可加用甘露醇以加速腎臟的排泄，減少藥物在腎小管中的聚積，但禁止使用呋塞米以增加尿量”；而《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》(13版)中寫道，順鉑的一次用量>50 mg，應(yīng)水化并用甘露醇或呋塞米等利尿劑[4]。腎衰藥物手冊(cè)中提示：順鉑使用當(dāng)日輸?shù)葷B鹽水或葡萄糖液3000～3500 ml，并用氯化鉀、甘露醇及呋塞米，每日尿量2500～3000 ml[5]。該病人肌酐由入院前的86 μmol/L上升至入院7 d后的101 μmol/L，

考慮與順鉑(水化)+利尿劑+左氧氟沙星聯(lián)合使用相關(guān)。

4小結(jié)

45歲以上人群為肺癌的高發(fā)人群[1]，此類肺癌病人治療過(guò)程中多存在其他合并癥或基礎(chǔ)疾病，故對(duì)于化療風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、方案確定、合并用藥選擇顯得尤為重要。對(duì)于合并感染、重要臟器功能不全、血常規(guī)異常病人應(yīng)首先控制基礎(chǔ)疾病或癥狀，避免多重藥物治療風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于接受一線和/或二線藥物治療效果不佳的病人，考慮可適當(dāng)予以其他輔助治療，如細(xì)胞免疫學(xué)治療、靶向治療、營(yíng)養(yǎng)支持等。

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[修回日期]2015-05-05

[本文編輯]貢沁燕

[收稿日期]2014-07-14

DOI：10.5428/pcar20150302

[中圖分類號(hào)]R730.53，R734.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1671-2838(2015)03-0165，170，174-03

作者簡(jiǎn)介趙黎明(男)，碩士，主管藥師.E-mail：dawn517@163.com*通信作者(Corresponding author)：吳華，E-mail：983789880@qq.com