何瑞龍 李永峰 周 鋒 趙曉智 嚴(yán) 江 黃堅(jiān)雄

(陜西省寶雞市高新人民醫(yī)院普外科，寶雞 721000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

腹腔鏡胃高位潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)11例報(bào)告

何瑞龍*李永峰 周 鋒 趙曉智 嚴(yán) 江①黃堅(jiān)雄②

(陜西省寶雞市高新人民醫(yī)院普外科，寶雞 721000)

目的 探討腹腔鏡胃高位潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的安全性、可行性。方法2009年12月～2014年12月行腹腔鏡胃高位潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)11例，四孔法。將左肝葉推向前上方，暴露胃底部，找到潰瘍穿孔，于潰瘍穿孔邊緣切取組織活檢。3-0薇喬線(xiàn)全層交叉縫合(穿孔<1 cm )或全層間斷縫合(穿孔>1 cm)。在縫合處噴灑康派特醫(yī)用膠(α-氰基丙烯酸正丁酯)，再以鄰近大網(wǎng)膜覆蓋,以未剪斷的穿孔縫合線(xiàn)結(jié)扎固定。結(jié)果術(shù)中均行潰瘍穿孔部組織活檢，其中10例單純潰瘍，1例胃底癌，均行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后均未發(fā)生胃漏、感染、出血等并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月10例行胃鏡檢查證實(shí)胃底潰瘍愈合，隨訪(fǎng)6個(gè)月～5年，(3.8±1.2)年，均健在；1例胃底癌未再?gòu)?fù)診。結(jié)論只要術(shù)中妥善暴露，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，操作恰當(dāng)，腹腔鏡胃高位潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)是一種安全有效、簡(jiǎn)便可行的術(shù)式。

胃高位潰瘍穿孔； 腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)

高位(胃體部以上)尤其是胃底部潰瘍穿孔較少見(jiàn)，術(shù)前診斷困難，術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡操作難度大，一直是困擾外科醫(yī)生的重要課題。我院2009年12月～2014年12月行腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)182例，其中11例為腹腔鏡胃高位潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic repair of high gastric ulcer perforation,LRHGUP)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男10例，女1例。年齡42～73歲，平均58歲。均為突發(fā)上腹劇烈疼痛，迅速波及全腹，癥狀發(fā)作后4～10 h來(lái)院就診。均并發(fā)彌漫性腹膜炎，其中2例發(fā)生感染性休克(血壓分別為88/60 mm Hg和90/56 mm Hg,脈搏分別為114次/min和106次/min)。查體：全腹壓痛伴腹肌緊張，腸鳴音明顯減弱或消失，8例肝濁音界縮小。術(shù)前腹部X線(xiàn)檢查示膈下游離氣體，全腹CT示腹腔積液合并游離氣體。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞(14～21)×109/L，平均16×109/L；血紅蛋白68～115 g/L，(101.6±6.4) g/L；尿常規(guī)未見(jiàn)異常。9例術(shù)前否認(rèn)有長(zhǎng)期規(guī)律性腹痛和潰瘍病診斷史以及系統(tǒng)抗?jié)冎委熓?2例有典型的上消化道潰瘍病史和相關(guān)診斷史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①消化道穿孔經(jīng)臨床癥狀、典型體征和影像學(xué)檢查(常用腹部X線(xiàn)檢查和CT)等診斷明確；②無(wú)心、肺、腎等重要臟器功能損害等腹腔鏡手術(shù)禁忌證；③患者及其家屬認(rèn)同手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同意手術(shù)治療。

1.2 方法

氣管插管全麻，頭高腳低位15°。于臍上緣做10 mm切口(A孔)，盲穿法置入10 mm trocar，建立CO2氣腹，維持腹內(nèi)壓12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入30°腹腔鏡。直視下于左鎖骨中線(xiàn)交肋緣下(B孔)和右鎖骨中線(xiàn)平臍(C孔)分別做5 mm切口，置入相應(yīng)口徑trocar，置入相應(yīng)器械。在查看胃低位正常后，向下?tīng)坷阁w，必要時(shí)在劍突下加一5 mm輔助操作孔(D孔)，將左肝葉推向前上方，暴露胃底部，找到潰瘍穿孔，于潰瘍穿孔邊緣切取組織活檢。3-0薇喬線(xiàn)全層交叉縫合(穿孔<1 cm )或全層間斷縫合(穿孔>1 cm)。在縫合處噴灑康派特醫(yī)用膠0.5 ml(α-氰基丙烯酸正丁酯，批文號(hào)：京藥監(jiān)械生產(chǎn)許20000361號(hào))，再以鄰近大網(wǎng)膜覆蓋，以未剪斷的穿孔縫合線(xiàn)結(jié)扎固定。生理鹽水和甲硝唑溶液沖洗腹腔，吸凈。左肝下間隙放置硅膠引流管，由左肋緣下C孔或D孔引出，若腹腔污染嚴(yán)重，可于盆腔再放置另1根硅膠引流管，從右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)腹壁戳口引出。解除氣腹，撤除各器械和腹腔鏡，縫合腹壁各切口，術(shù)畢。

2 結(jié)果

術(shù)中探查胃底部潰瘍穿孔，潰瘍穿孔部組織活檢，10例單純潰瘍，直徑0.3～1.5 cm，平均0.5 cm，1例潰瘍病灶緊靠胃賁門(mén)；1例胃底癌穿孔，直徑0.5 cm。行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)時(shí)間35～60 min,(40±11)min；術(shù)中出血量5～20 ml,平均10 ml。均未發(fā)生胃漏、感染、出血等并發(fā)癥，恢復(fù)順利。術(shù)后住院時(shí)間6～12 d，平均8 d。術(shù)后3個(gè)月10例胃鏡檢查證實(shí)胃底潰瘍愈合，隨訪(fǎng)6個(gè)月～5年，(3.8±1.2)年，均健在；1例胃底癌，因高齡(73歲)其家屬放棄進(jìn)一步手術(shù)，拒絕復(fù)診胃鏡檢查，且因家住外省失去聯(lián)系。

3 討論

胃潰瘍分為低位潰瘍和高位潰瘍。通常胃低位指胃竇部，胃高位指胃體、胃底部。胃潰瘍以胃低位最常見(jiàn)，胃高位潰瘍較少見(jiàn)，胃底部潰瘍更少見(jiàn)。低位潰瘍多發(fā)生于年輕患者，老年患者常見(jiàn)胃高位潰瘍，國(guó)內(nèi)報(bào)道達(dá)23.70%[1]。這與潰瘍好發(fā)部位幽門(mén)腺區(qū)(胃竇)黏膜隨機(jī)體年齡的增長(zhǎng)，逐漸向胃體部和胃底方向擴(kuò)大，使幽門(mén)腺區(qū)和泌酸腺區(qū)交界線(xiàn)上移，而老年人胃黏膜的退行性變導(dǎo)致胃黏膜屏障防御功能減弱以及機(jī)體免疫功能下降等有密切關(guān)系[2]。由于胃高位潰瘍多發(fā)生于老年人，胃高位潰瘍穿孔發(fā)生率也必然以老年患者居高。胃高位潰瘍穿孔發(fā)生率比胃低位潰瘍穿孔發(fā)生率低得多，而胃底部潰瘍穿孔更為少見(jiàn)。本組7例胃高位潰瘍穿孔，除1例42歲男性發(fā)生于胃體賁門(mén)下，其余6例均為老年人，且發(fā)生部位均在胃底部。

胃高位潰瘍穿孔與胃低位潰瘍穿孔的處理原則一樣，即一經(jīng)診斷，應(yīng)盡早手術(shù)。對(duì)胃高位潰瘍穿孔病人的手術(shù)治療依然主張首選LRHGUP，以發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的特色和優(yōu)勢(shì)。但是因其術(shù)前臨床表現(xiàn)不典型，尤其是胃底部潰瘍穿孔缺乏特異癥狀和體征，本組術(shù)前無(wú)典型消化道潰瘍病特有的周期性、節(jié)律性上腹痛病史(81.8%，9/11)。潰瘍穿孔前胃高位尤其是胃底部潰瘍病灶較小時(shí)消化道造影和內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)率低，主要與造影劑對(duì)胃底部黏膜的有效覆蓋往往不理想有關(guān)；內(nèi)鏡檢查則難以克服胃賁門(mén)齒狀線(xiàn)下方和胃底部視野盲區(qū)的限制，不易發(fā)現(xiàn)胃底部潰瘍病灶(尤其是較細(xì)小病灶)而易致漏診，胃高位潰瘍往往術(shù)前診斷率不高。其次，因潰瘍穿孔部位高達(dá)左膈肌下方，前有左肝葉覆蓋，位置隱蔽，術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)。再者，因胃底部位于左季肋緣后上方，周?chē)懈巍⑵⒑蜋M結(jié)腸等臟器的擠壓，空間狹窄，行穿孔修補(bǔ)術(shù)極難有效顯露，尤其是在腹腔鏡下縫合修補(bǔ)，手術(shù)操作幅度受限，操作的精準(zhǔn)難度大，器械的到位及有機(jī)協(xié)調(diào)配合更感步履維艱。我們的體會(huì)是：①LRHGUP術(shù)前根據(jù)突發(fā)腹痛癥狀、腹膜炎體征及影像學(xué)檢查“氣腹”的征象作為腹腔鏡探查指征。②術(shù)中在腹腔鏡明視下，一旦發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有膿性積液，應(yīng)堅(jiān)持按探查順序依次探查胃竇部、十二指腸及胃體部。若在上述部位未見(jiàn)穿孔病灶(此時(shí)常見(jiàn)胃壁漿膜色澤正常、光滑干凈，胃小彎和胃大彎漿膜下血管清晰，刺激該處胃壁，有時(shí)可見(jiàn)胃蠕動(dòng))，務(wù)必探查胃底部。通常胃底部若有潰瘍穿孔，肝左葉往往覆蓋較嚴(yán)實(shí)。此時(shí)向下?tīng)坷阁w部，撥開(kāi)肝左葉，即可見(jiàn)穿孔部位漿膜面有膿苔附著，且該處附近膿液較多，特別是左膈肌下方和脾周?chē)撎t可見(jiàn)穿孔病灶。有時(shí)因穿孔細(xì)小，在鏡下仍然不能確切斷定潰瘍穿孔，可經(jīng)胃管推入氣體50～100 ml,憑借該處有氣體逸出，有助判斷。本組1例術(shù)中注入氣體后仍難見(jiàn)氣體逸出，麻醉師經(jīng)胃管注入美藍(lán)，擠壓胃體部，即見(jiàn)有淡藍(lán)色胃液由細(xì)小穿孔病灶溢出。③若胃底部穿孔部位過(guò)高，經(jīng)牽拉胃體部仍然不能有效暴露(本組1例為胃賁門(mén)下潰瘍穿孔，且穿孔病灶較小，直徑約0.3 cm)，通過(guò)右鎖骨中線(xiàn)操作孔在紗布保護(hù)下，用器械將肝左葉向上托起以協(xié)助顯露。對(duì)左右肋弓夾角較狹小的無(wú)力型患者，胃底部顯露更為困難，必要時(shí)可在劍突下建立輔助操作孔，放入器械加強(qiáng)顯露。我們認(rèn)為胃內(nèi)適量注氣(150～300 ml)確實(shí)有助于使胃膨脹，也有利于暴露胃竇部前壁穿孔病灶，對(duì)高位潰瘍穿孔，因氣體比重輕，易從穿孔處溢出而出現(xiàn)氣泡，也有助于尋找和辨認(rèn)穿孔病灶。④因胃底部潰瘍修補(bǔ)時(shí)操作空間狹小，不利于縫合時(shí)持針器的運(yùn)作，我們主張縫合針不要事先扳直，應(yīng)用半圓狀縫合針，以利于半圓針穿入胃壁轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)容易穿透與拔出。⑤打結(jié)時(shí)因操作幅度受限，尤其遇潰瘍瘢痕寬大肥厚時(shí)，對(duì)無(wú)把握結(jié)扎縫合線(xiàn)是否牢靠而顧慮關(guān)閉不夠理想者，可在縫合處噴灑康派特醫(yī)用膠(α-氰基丙烯酸正丁酯)，再以鄰近大網(wǎng)膜覆蓋固定，以防止繼發(fā)胃漏。鐘鋒等[3]將胃十二指腸穿孔修補(bǔ)方法總結(jié)為“單純縫合修補(bǔ)法”和“網(wǎng)膜片修補(bǔ)法”，本組采用2種方法相結(jié)合，以保證在暴露較為困難條件下的縫合效果。

開(kāi)放性胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后胃漏發(fā)生率比腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)高[4]，住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)[5]，腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后因并發(fā)癥而再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于開(kāi)放性手術(shù)[6]。本組1例胃底癌穿孔，經(jīng)修補(bǔ)后如期愈合，未見(jiàn)胃漏發(fā)生。相比之下，胃底部因?qū)傥父呶唬g(shù)后又經(jīng)持續(xù)有效胃減壓，且術(shù)后半臥位重力關(guān)系，胃內(nèi)殘留胃液通常積存在胃竇部，故胃底部穿孔修補(bǔ)后該處黏膜幾乎不受胃酸直接作用影響，有利于切口更快愈合。但若遇到胃高位潰瘍穿孔雖經(jīng)多方努力仍然難以有效顯露，難以保證縫合修補(bǔ)可靠，尤其是警惕胃高位后壁潰瘍穿孔(開(kāi)放性手術(shù)的大宗病例回顧性總結(jié)相關(guān)報(bào)告，胃后壁潰瘍發(fā)生率達(dá)20/138[2])，因需要游離胃大彎顯露胃后壁，給腹腔鏡手術(shù)帶來(lái)復(fù)雜性和手術(shù)效果不確切性，我們主張果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，爭(zhēng)取時(shí)間，盡快完成手術(shù)為宜。

綜上所述，胃高位潰瘍穿孔盡管術(shù)前診斷不易明確，術(shù)中因病灶隱蔽難以發(fā)現(xiàn)，手術(shù)空間狹小導(dǎo)致操作受限，但只要注意合理掌握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，恰當(dāng)應(yīng)用相關(guān)器械協(xié)助，有效暴露，巧妙操作，充分發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)的長(zhǎng)處，術(shù)后并發(fā)癥尤其是胃漏和感染的發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)順利，LRHGUP是一種安全簡(jiǎn)便、有效可行的術(shù)式。

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4 何瑞龍,張利宏,黃堅(jiān)雄,等.腹腔鏡與開(kāi)腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的對(duì)比研究.腹腔鏡外科雜志,2012,17(9):674-675.

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(修回日期：2016-04-06)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Report of 11 Cases of Laparoscopic Repair for High Gastric Ulcer Perforation

HeRuilong*,YanJiang,HuangJianxiong,etal.

*DepartmentofGeneralSurgery,BaojiHi-techPeople’sHospital,Baoji721000,China

HeRuilong,E-mail:herrll@sohu.com

Objective To evaluate the safety and feasibility of laparoscopic repair for high gastric ulcer perforation (LRHGUP). Methods Clinical data of 11 cases of LRHGUP from December 2009 to December 2014 were retrospectively analyzed. The surgery was conducted with the 4-port method. The left liver lobe was pushed anteriorly and superiorly to expose the gastric fundus to locate the lesion. Histological biopsy was carried out at the margin area of the ulcer perforation. The lesions were treated with whole layer cross suture (lesion <1 cm) or whole layer interrupted suture (lesion > 1 cm). Medical glue (α-butylcyanoacrylate) was sprayed on the suture. The greater omentum was used to cover the lesion,which was fixed with suture threads. Results There were 10 cases of simple ulcer and 1 case of gastric fundus carcinoma. No gastric fistula,infection or bleeding occurred after operation. Gastroscopy examination 3 months after operation confirmed ulcer healing in the 10 cases. Follow-ups for 0.5-5 years [mean,(3.8±1.2) years] showed all patients survived. The other one case of gastric carcinoma was not visited. Conclusion LRHGUP is effective,safe,simple and practicable,as long as good intraoperative exposure,timely detection and proper operation performance.

High gastric ulcer perforation; Laparoscopic repair

*通訊作者，E-mail：herrll@sohu.com

①(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院普外科，汕頭 515041)

②(汕頭潮南民生醫(yī)院普外二科，汕頭 515144)

B

1009-6604(2016)08-0763-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.025

2016-01-11)