余愛紅（新疆伊犁尼勒克縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆 伊犁尼勒克 835700）

產(chǎn)后出血的臨床觀察與思考

余愛紅
（新疆伊犁尼勒克縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆 伊犁尼勒克 835700）

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。加強(qiáng)孕產(chǎn)婦保健工作以來，產(chǎn)婦病死率明顯下降。產(chǎn)后出血多發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)，產(chǎn)婦在短時間內(nèi)大量失血，可迅速出現(xiàn)失血性休克，危及患者生命。產(chǎn)后出血病死率較高，與醫(yī)師在搶救時，不能快速正確判斷產(chǎn)后出血原因、估計出血量、及時止血、補(bǔ)充血容量密切相關(guān)，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視，予以早期診斷與處理。

產(chǎn)后出血；思考；現(xiàn)狀

產(chǎn)后出血（PPH）是指胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道出血量超過400 mL，如超過1000 mL即為產(chǎn)后大出血［1］。晚期產(chǎn)后大出血（LPH）亦稱繼發(fā)性產(chǎn)后出血，是指分娩后24 h后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血。產(chǎn)后出血以產(chǎn)后1～2 h內(nèi)的出血發(fā)生率最高、最常見。因此，對產(chǎn)后出血原因作出快速、準(zhǔn)確的分析，才能選擇更合適的治療措施。

1 醫(yī)務(wù)人員對出血的病因評估

止血治療搶救失血性休克的最首要的關(guān)鍵點(diǎn)，是否能快速準(zhǔn)確到位，取決于醫(yī)師對出血原因的快速分析判斷。臨床上可按一般程序迅速作出判定，臨床常采用4個“T”來表示常見病因：①緊張度（tone）：子宮乏力，膀胱膨脹；②組織（tissue）：胎盤殘留和血塊；③創(chuàng)傷（trauma）：陰道，宮頸，子宮損傷；④凝血（thrombin）：凝血機(jī)制異常（原發(fā)性，繼發(fā)性）。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識到這些產(chǎn)后出血的4種因素后，應(yīng)迅速采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，可明顯縮短休克持續(xù)的時間，為阻斷多器官功能障礙的發(fā)生提供可能。臨床上最重要和常見的產(chǎn)后出血原因是子宮收縮乏力，其可能原因為產(chǎn)后最初的自身保護(hù)是子宮肌收縮導(dǎo)致子宮血管閉塞，形象稱之為子宮活體結(jié)扎，因此從血管道子宮腔的血流在肌層受到阻礙，使組織出現(xiàn)氧供障礙，組織代謝異常，進(jìn)而導(dǎo)致子宮收縮乏力。

2 醫(yī)務(wù)人員對出血量的評估

臨床表明醫(yī)師經(jīng)常低估實際出血量導(dǎo)致錯失最佳治療時機(jī)。①休克輕度：出血＜20%，癥狀體征：毛細(xì)血管充盈時間延長，肢體冰冷。②休克中度：出血20%～40%，癥狀體征：心動過速，直立性低血壓。③休克重度：出血＞40%，癥狀體征：低血壓，意識不清。因此，正確估計產(chǎn)后出血量應(yīng)引起產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的重視，予以早期診斷和處理。休克往往是在快速、大量（超過總血量30%～35%）失血，又得到不及時補(bǔ)充的情況下發(fā)生的。

3 臨床監(jiān)測的方法

作為臨床綜合征，休克的診斷常以低血壓、微循環(huán)灌注不良、交感神經(jīng)代償性亢進(jìn)等方面的臨床表現(xiàn)為依據(jù)。失血性休克時血液微循環(huán)的變化可分三期，即微循環(huán)缺血期、微循環(huán)淤血期和微循環(huán)凝血期。微循環(huán)缺血期患者意識清楚，癥狀不太明顯；微循環(huán)淤血期為其發(fā)展期，各種典型臨床癥狀明顯，微循環(huán)淤血期是治療關(guān)鍵期，此時若給予及時抗休克和止血治療，一般能及時控制。臨床監(jiān)測要點(diǎn)密切監(jiān)測生命體征、皮膚、黏膜、指甲顏色、溫度，及早發(fā)現(xiàn)休克的早期征兆，監(jiān)測循環(huán)與呼吸功能。

中心靜脈壓監(jiān)測：中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測對了解靜脈回心血量及心臟耐受輸液的狀態(tài)是一個可靠的手段，對指導(dǎo)擴(kuò)容、避免過量或不足是一個極有價值的指標(biāo)［2］。不能孤立觀察變化，必須結(jié)合動脈壓、脈搏、毛細(xì)血管充盈度、尿量及臨床征象進(jìn)行綜合分析。CVP監(jiān)測是目前直接反應(yīng)循環(huán)血容量和心功能動態(tài)變化的重要指標(biāo)，可準(zhǔn)確反應(yīng)有效循環(huán)血量、心血管系統(tǒng)容量和功能的變化，對及時、準(zhǔn)確的調(diào)整輸液速度、預(yù)防發(fā)生急性心功能衰竭、肺水腫等并發(fā)癥有指導(dǎo)意義。CVP＜15 cm H2O，可能為心泵功能不全或肺血管阻力升高、血容量相對較多；CVP＜5 cm H2O，意味著血容量不足；CVP正常但血壓下降，提示心功能不全活血容量不足，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)液試驗，病情不穩(wěn)定時應(yīng)該每10～15 min測量記錄一次。嚴(yán)格掌握補(bǔ)液試驗指征：CVP＜8 cm H2O，補(bǔ)液量200 mL/10 min靜脈注射。CVP 8～14 cm H2O，補(bǔ)液量100 mL/10 min靜脈注射。CVP＞14 cm H2O，補(bǔ)液量50 mL/10 min靜脈注射。輸液后觀察CVP變化：＜2 cm H2O，可重復(fù)補(bǔ)液試驗。＞5 cm H2O，不能繼續(xù)補(bǔ)液；CVP 2～5 cm H2O，10 min后再次CVP＞2 cm H2O，停止快速輸液，減慢補(bǔ)液速度。

血乳酸的監(jiān)測：血乳酸正常值1～1.5 mmol/L，＞2mmol/L為異常。為缺氧或無氧代謝敏感性指標(biāo)。一旦發(fā)生組織低灌注或休克等缺氧狀況，乳酸水平立即增高。當(dāng)組織灌注好轉(zhuǎn)，乳酸水平隨之下降，一般會早于生命體征各指標(biāo)的好轉(zhuǎn)。休克時組織低灌注導(dǎo)致無氧代謝增加，大量乳酸產(chǎn)生，提高氧供以達(dá)到氧供應(yīng)和氧消耗的平衡后，乳酸水平增高現(xiàn)象可持續(xù)存在，提示此時還存在引起乳酸增高的其他因素（如肝臟血流減少、乳酸清除減少），因此有研究表明乳酸中毒比單純高乳酸血癥價值更大。乳酸水平的動態(tài)改變，即乳酸清除率比乳酸水平對于評估休克的治療效果和預(yù)后判斷更有價值。乳酸清除率=（入科時血乳酸值-6 h后乳酸值）/入科時血乳酸值×100%。若6 h乳酸清除率＞10%，則提示休克的復(fù)蘇治療有效，預(yù)后較好。

4 正確的治療措施

通過臨床觀察，醫(yī)師不能正確的補(bǔ)充血容量及及時的干預(yù)治療，錯失最佳治療時機(jī)。補(bǔ)充血容量及止血是搶救產(chǎn)后失血性休克的中心環(huán)節(jié)。

4.1 靜脈液體復(fù)蘇：患者平臥位，頭部及下肢略太高，有利于血液回流；適當(dāng)保暖，吸氧。迅速建立2～3條靜脈通道，其中一條必須為深靜脈如頸內(nèi)靜脈或股靜脈。對休克而言，輸液越早，所需復(fù)蘇液體量越少。一旦到休克中、晚期，由于機(jī)體微循環(huán)開放，盡管輸入大量液體，但療效不理想，且明顯增加機(jī)體臟器功能的障礙，早期液體復(fù)蘇療法對嚴(yán)重失血性休克，最初的補(bǔ)液速度至關(guān)重要。開始以25～30 mL/（kg·h）速度輸注，嚴(yán)重大出血可更快。當(dāng)心率開始減慢，減至20～25 mL/（kg·h）維持。心率≤100次/分，血壓回升，可減至10～15 mL/（kg·h）或5～10 mL/（kg·h）維持。液體復(fù)蘇目標(biāo)針對恢復(fù)組織氧合，糾正機(jī)體酸堿、電解質(zhì)和內(nèi)環(huán)境紊亂。休克后早期6 h內(nèi)液體復(fù)蘇應(yīng)達(dá)到以下目標(biāo)：平均動脈壓＞60 mm Hg，尿量＞25 mL/h，CVP：8～12 mm Hg，Hct（血細(xì)胞比容）＞30%，ScvO2＞70%。積極液體復(fù)蘇、穩(wěn)定循環(huán)、重新建立氧供需平衡，采用可以改善心臟前后負(fù)荷、使心肌收縮力達(dá)到最優(yōu)狀態(tài)的手段，才能提高存活率。在休克早期原則上禁用血管收縮藥物，若患者血壓下降明顯，可靜脈輸注去甲腎上腺素0.01～0.02 μg/（kg·min）使收縮壓升至80 mm Hg，加快擴(kuò)容以緩解休克。如出現(xiàn)心力衰竭征象或心率達(dá)到120次/分以上，可給予毛花苷丙0.4 mg加25% GS 20 mL緩慢注射。在休克發(fā)生4～6 h內(nèi)可用氫化可的松10～20 mg/kg。當(dāng)存在凝血功能障礙時，早期使用肝素可放置血液向低凝狀態(tài)的轉(zhuǎn)化。

4.2 選擇性子宮動脈栓塞：適用于對產(chǎn)后出血常見原因進(jìn)行處理后無效者。

4.3 切除子宮：當(dāng)保守治療無效時，需切除子宮挽救生命。主動的子宮切除和被動的子宮切除有很大區(qū)別，過晚子宮切除會導(dǎo)致大量出血，甚至DIC和死亡。如果導(dǎo)致大出血原因為羊水栓塞，果斷的子宮切除往往是挽救生命的關(guān)鍵一步。

4.4 產(chǎn)后出血的一般干預(yù)措施：①子宮按摩和治療量縮宮素：產(chǎn)后出血最多原因是子宮收縮乏力，醫(yī)師最初的努力應(yīng)用基礎(chǔ)的子宮按摩法和使用宮縮劑減少出血，包括縮宮素10 U肌內(nèi)注射；需要考慮組織灌注差時是否能達(dá)到有效藥量。5 U靜脈注射；20～40 U在250 mL生理鹽水中靜脈滴注，速度每小時500～1000 mL。②15-甲基前列醇250ug肌內(nèi)注射，每15 min重復(fù)到最大量2 mg。哮喘是相對禁忌。③卡貝縮宮素：100 μg肌內(nèi)注射或靜脈注射＞1 min，顯示可減少剖宮產(chǎn)子宮收縮乏力導(dǎo)致的大出血；④米索前列醇：400～800 μg口服或舌下含服給藥；或800～1000 μg直腸給藥。臨床觀察口服或舌下含服給藥起效比較快；⑤麥角：0.25 mg肌內(nèi)注射或靜脈注射，每2 h重復(fù)。高血壓患者相對禁忌；⑥填塞：是有效控制子宮乏力后藥物無反應(yīng)的產(chǎn)后活動性出血的方法。

［1]楊桂玲，姚瑞萍.改良式B-lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，16（9）:1313-1314.

［2]朱娉怡，譚燕玲，李建意.監(jiān)測中心靜脈壓在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實踐與研究，2013，10（13）:69-70.

R714.46+1

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1671-8194（2016）18-0290-02