代小探 宋平平 張百江

1 非氣管插管應(yīng)用在VATS中的發(fā)展簡史

這項技術(shù)的關(guān)鍵是麻醉技術(shù)與對手術(shù)風險管理的不斷進步。自2004年P(guān)ompeo教授首次報道[1]非氣管插管技術(shù)成功應(yīng)用在電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery, VATS）中至今，國內(nèi)外關(guān)于這方面的研究一直沒有停止。隨著麻醉技術(shù)的進步，早期報道單純行胸段硬膜外麻醉可增加支氣管張力及氣道反應(yīng)性，術(shù)中牽拉肺組織激發(fā)咳嗽反射，干擾手術(shù)操作及進程[1]，對此采取術(shù)前半小時霧化吸入利多卡因[2]、術(shù)中局部浸潤麻醉星狀神經(jīng)節(jié)[3]、 迷走神經(jīng)阻滯[4]等措施，這些措施抑制咳嗽反射的效果令人滿意；另外，早期術(shù)中對患者鎮(zhèn)靜深度只能憑借麻醉醫(yī)生的主觀經(jīng)驗，到現(xiàn)在實施麻醉的同時常規(guī)監(jiān)測患者腦電雙頻指數(shù)（bispectral index, BIS）[5]，為精準麻醉提供了客觀指標；最后，由早期單一的單純行硬膜外麻醉發(fā)展到現(xiàn)在的量身定制組合各種麻醉模式。隨著手術(shù)風險管理的進步，報道的重點從早期處理胸腔積液、自發(fā)性氣胸、肺大泡切除術(shù)、肺結(jié)節(jié)切除術(shù)等簡單的胸部疾病，到現(xiàn)在復(fù)雜的肺癌根治術(shù)、胸腺切除術(shù)等。可以看出麻醉技術(shù)與對手術(shù)風險管理的不斷進步不僅使非氣管插管技術(shù)應(yīng)用于VATS成為可能，同時主導(dǎo)著清醒狀態(tài)下VATS走向成熟。

2 非氣管插管VATS的麻醉選擇

傳統(tǒng)VATS麻醉方式為全麻。但全麻并發(fā)癥較多。而且，無法避免因氣管插管單肺通氣產(chǎn)生的非通氣側(cè)肺損傷，缺血再灌注損傷[6]。而非氣管插管局麻技術(shù)可保留患者術(shù)中的自主呼吸，維持正常呼吸狀態(tài)，可避免因氣管插管帶來的并發(fā)癥。為不能耐受氣管插管全麻的老年患者增加了一種新的麻醉選擇[7]。不但如此，現(xiàn)在的量身定制組合各種麻醉模式，包括靜脈麻醉、術(shù)中迷走神經(jīng)阻滯、胸膜表面浸潤麻醉、肋間神經(jīng)阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯及硬膜外麻醉等[8-11]，可根據(jù)患者的具體情況和術(shù)式而定。明顯減少了全麻手術(shù)對患者應(yīng)激激素的釋放[12]及免疫功能的損傷[13]。其中硬膜外麻醉應(yīng)用最為廣泛[4]。通氣方式可以選擇喉罩、面罩、鼻咽通氣道等[14]。

2.1 肋間神經(jīng)麻醉+靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜[15]局部浸潤麻醉手術(shù)切口所在肋間的肋間神經(jīng)，同樣可以滿足術(shù)中操作所需的鎮(zhèn)痛強度[3]。臺灣學(xué)者陳晉興教授用2%利多卡因局部浸潤切口部位，待人工氣胸形成后，在胸腔鏡直視下用0.5%布比卡因浸潤胸膜壁層第三到第八肋交感神經(jīng)鏈外側(cè)2 cm處（每個肋間1.5 mL）。鑒于早期術(shù)中對患者鎮(zhèn)靜深度只能憑借麻醉師的主觀經(jīng)驗，并無客觀指標，因此，現(xiàn)在實施麻醉的同時監(jiān)測BIS[5]。術(shù)中采用靶濃度控制輸注模式（target controlled infusion, TCI）輸注異丙酚靜脈進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。將BIS值維持在40-60之間，后追加靜脈注射芬太尼25 mg，保持呼吸頻率維持12次/min-20次/min之間以便于手術(shù)操作。

2.2 超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯[16]意大利醫(yī)生Piccioni首次報道在VATS中使用此麻醉方式處理胸腔積液。他選擇將T3-T6棘突旁作為穿刺點，用7 mL 1%利多卡因浸潤皮膚皮下后進針，給藥方式為經(jīng)椎旁間隙導(dǎo)管注射5 mL 1%羅哌卡因每段。研究報道術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，耐受性氣胸良好，無咳嗽。并指出麻醉方式優(yōu)點在于僅阻滯手術(shù)側(cè)軀體，機體生理影響小，而不足之處為氣胸發(fā)生率5%。

2.3 胸段硬膜外麻醉+靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜+迷走神經(jīng)阻滯[4]此麻醉方式在非氣管插管VATS中應(yīng)用最為廣泛，其中廣醫(yī)附院何建行教授選擇在T8-T9行硬膜外穿刺，進針后先給予2 mL試驗劑量的2%利多卡因，無異常后再注入羅哌卡因，并根據(jù)術(shù)中手術(shù)部位、手術(shù)操作及進程對鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛的需求不同，調(diào)整鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛程度。常用的丙泊酚和瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度分別為0.5 μg/mL-1.5 μg/mL和0.5 ng/mL-2.0 ng/mL。而迷走神經(jīng)阻滯則由手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中實施，經(jīng)術(shù)野用2 mL-3 mL的2%利多卡因局部注射迷走神經(jīng)干旁粘膜下（注意兩側(cè)迷走神經(jīng)解剖有所不同）。

2.4 麻醉排除標準 雖然已有大量研究報道非氣管插管技術(shù)的可行性，但保證患者術(shù)中安全依然最重要，因此做好術(shù)前麻醉排除很重要。非氣管插管VATS實質(zhì)為非氣管插管麻醉結(jié)合VATS。然而非氣管插管氣道維持安全性差，因此術(shù)前需嚴格篩選患者，另外根據(jù)GonzalezRivas團隊及其他主要研究小組的經(jīng)驗[17]，需要對患者進行充分嚴格的篩選，故有以下情況的患者，同樣不適合應(yīng)用非氣管插管技術(shù)。①被麻醉醫(yī)生評估為氣道管理困難；②血流動力學(xué)不穩(wěn)定；③肥胖［身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）＞30 kg/m2］；④凝血功能障礙（國際標準化比值＞1.5）；⑤持續(xù)性咳嗽或氣道粘液高分泌；⑥存在高返流風險；⑦神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喊d癇發(fā)作的風險，無法配合，顱內(nèi)或腦水腫；⑧廣泛胸膜粘連或曾經(jīng)肺切除（與外科醫(yī)生的技術(shù)有關(guān)）；⑨低氧血癥（PaO2＜60 mmHg）或高碳酸血癥（PaCO2＞50 mmHg）；⑩中樞性低通氣綜合征；?須肺隔離技術(shù)，以保護對側(cè)肺免受污染。

3 非氣管插管應(yīng)用在VATS中的優(yōu)勢

3.1 國外研究 早期國外關(guān)于VATS中應(yīng)用非氣管插管的優(yōu)勢由Pompeo教授[1]率先報道，他進行一項隨機試驗，比較60例周圍型肺結(jié)節(jié)患者的手術(shù)結(jié)果，鑒于當時術(shù)中麻醉管理技術(shù)及術(shù)前相關(guān)輔助檢查的限制，非氣管插管組術(shù)中血氧飽和度顯著低于氣管插管組（3 mmHgvs6.5 mmHg,P=0.02），且術(shù)中2例患者因胸膜嚴重粘連需要中轉(zhuǎn)開胸。而在麻醉滿意度（4分vs3分，P=0.04）、術(shù)后護理（每天呼叫次數(shù)2.5次vs4次，P=0.000,1）及住院天數(shù)（2 dvs3 d,P=0.02）方面較氣管插管組顯著優(yōu)越。之后有研究[18]多角度報道了45例原發(fā)性多汗癥的手術(shù)優(yōu)勢，研究顯示，雖然兩組患者在遠期生活質(zhì)量方面沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但非氣管插管在麻醉藥量、手術(shù)時間、住院天數(shù)及手術(shù)后24 h患者滿意度與對照組對比有統(tǒng)計學(xué)意義。除此之外，多位學(xué)者的研究[19-27]均肯定了非氣管插管麻醉下VATS的可行性及手術(shù)效果。然而，這些研究存在樣本隊列小，單一中心設(shè)計，而且各自研究都是由單一手術(shù)團隊完成等弊端。因此，Jun及其團隊[14]進行了目前樣本量最大的一項研究，354例接受包括肺大皰切除術(shù)，肺楔形切除術(shù)和肺葉切除術(shù)的患者隨機入組到硬膜外麻醉的實驗組（n=174）和氣管插管全麻的對照組（n=180）。非插管麻醉組術(shù)后可恢復(fù)進食時間（7.8 dvs19.9 d,P＜0.001）、使用抗生素時間（2 dvs4 d,P＜0.001）及住院天數(shù)（5.8 dvs7.7 d,P＜0.001），與對照組相比存在統(tǒng)計學(xué)差異。除此之外，實驗組行肺大皰切除術(shù)的患者術(shù)后的支氣管肺泡灌洗液中的腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）濃度和高敏C反應(yīng)蛋白（supersensitivity C reactive protein, hs-CRP）與對照組相比有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.038）。

3.2 國內(nèi)研究 國內(nèi)關(guān)于在VATS中應(yīng)用非氣管插管的優(yōu)勢最先由賀鋼楓報道[28]，他對8例患者實施非氣管插管VATS，術(shù)后診斷為結(jié)核病變，轉(zhuǎn)移性癌，炎性假瘤及間質(zhì)肺纖維化等肺部疾病。結(jié)果提示除一例因肺膿腫中轉(zhuǎn)開胸外，其余7例均在自主呼吸下安全完成腫物切除。術(shù)中血壓、脈搏及氧飽和度均在正常范圍內(nèi)，術(shù)后無圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡。報道指出此術(shù)式經(jīng)濟（費用為雙腔插管全麻VATS肺楔形切除術(shù)的1/2）、微創(chuàng)、利于普及應(yīng)用。越來越多的學(xué)者嘗試應(yīng)用這種新的麻醉方式，廣醫(yī)附院何建行教授報道非氣管插管VATS楔形切除術(shù)202例，結(jié)果示術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無一例中轉(zhuǎn)為全麻氣管插管，進胸前后平均動脈壓和SPO2無統(tǒng)計學(xué)差異［(71.1±12.2) kPavs(99.1±2.7) kPa,P＞0.05）］。雖然肺氧合指數(shù)會在開胸術(shù)后15 min明顯下降至（289.5±141.7），但在30 min左右恢復(fù)到（410.5±117.6）。而且在關(guān)閉傷口后15 min后平均動脈壓、呼吸頻率和SPO2會恢復(fù)至麻醉前水平；術(shù)后60 min內(nèi)pH與PaCO2恢復(fù)正常。證實非氣管內(nèi)插管在VATS肺楔形切除肺大皰肺結(jié)節(jié)是可行的[4]。國內(nèi)多位學(xué)者的研究均報道了非氣管插管技術(shù)在VATS中的應(yīng)用價值[29-34]。隨著麻醉管理技術(shù)與對術(shù)中風險管理的不斷進步，非氣管插管被嘗試應(yīng)用在復(fù)雜的肺切除術(shù)中[35]。何建行教授通過對15例非氣管插管肺段切除術(shù)進行回顧性分析[8]，以評估這項技術(shù)的安全性和可行性，結(jié)果示手術(shù)順利完成，術(shù)中無開胸，證實非氣管插管是一種安全、可行的技術(shù)，可用于治療原發(fā)性肺癌、肺轉(zhuǎn)移和良性疾病。更多的學(xué)者同樣進行這方面的研究，臺灣學(xué)者陳晉興教授對280例肺腫瘤和5例氣胸患者實施非氣管插管VATS治療，術(shù)式包括137例肺葉切除術(shù)、16例肺段切除術(shù)和132例楔形切除術(shù)，結(jié)果示無一例死亡，術(shù)中僅14例中轉(zhuǎn)為氣管插管，1例中轉(zhuǎn)為開胸，患者術(shù)后立即返回日常生活中，證實非氣管插管VATS肺切除是安全可行的[36]。

4 VATS非氣管插管的手術(shù)風險及管理

4.1 手術(shù)風險 眾所周知，非氣管插管氣道維持安全性差，術(shù)中易出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流與誤吸等風險，同時根據(jù)Jose Navarro-Martinez對非氣管插管VATS的術(shù)中風險管理的研究[37]，其報道手術(shù)風險主要為中轉(zhuǎn)為氣管插管全麻VATS甚至傳統(tǒng)開胸手術(shù)，原因如下：①呼吸性酸中毒，pH＜7.1；②缺氧（PaO2＜60 mmHg）仍未改善；③盡管霧化吸入利多卡因和迷走神經(jīng)阻滯，咳嗽仍無法改善；④焦慮發(fā)作與鎮(zhèn)靜無改善；⑤患者自愿轉(zhuǎn)換；⑥大出血；⑦肺胸壁廣泛粘連超過50%；⑧較大腫瘤，特別是在最中央和前肺。

4.2 風險管理 ①針對非氣管插管氣道維持安全性差，首先對患者進行嚴格篩選與術(shù)前準備，一旦術(shù)中出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流與誤吸，須迅速中轉(zhuǎn)氣管插管全麻；②非氣管插管VATS中允許性高碳酸血癥很常見，通常具有很好的耐受性，無需特殊處理，以防萬一，需準備一個非侵入的呼吸機；③嚴重低氧血癥情況下，首先使用高流量氧通氣，通常為20 L/min-30 L/min和100%的氧濃度。若患者仍然持續(xù)低氧血癥，可以使用無創(chuàng)通氣。如果患者不耐受高流量通氣，則氣管插管是唯一解決方案；④在手術(shù)開始和氣胸完成時，即使氧飽和度沒有下降，患者仍會感到呼吸困難。做好術(shù)前溝通下，患者耐受性會很好，若呼吸困難持續(xù)存在，則需使患者安靜下來；⑤術(shù)中最常見問題之一是咳嗽，在各項措施均未達到有效抑制情況下，可采用靜脈注射利多卡因增強效果；⑥針對術(shù)中出現(xiàn)大出血情況，Jose Navarro-Martine的做法是在手術(shù)對側(cè)導(dǎo)入2個外周靜脈導(dǎo)管，在大失血情況下，快速輸液，用海綿棒壓住傷口的同時中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，可用超聲、電凝、一期縫合、肺動脈夾閉和吻合血管等手段止血；⑦求助，安排一名急診外科領(lǐng)域的術(shù)者和在手術(shù)開始時候配備兩位麻醉醫(yī)生，在危機時刻向這方面的專家求助。因此不僅需要術(shù)中麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生密切配合，更要求兩者準確判斷術(shù)中風險并及時做出選擇。

5 面臨的問題

5.1 爭論點 目前仍有學(xué)者對此新技術(shù)持不同意見：①能否真正做到在不傷害原則前提下讓患者獲益，諸如技術(shù)的實用性、安全性與具體手術(shù)指征等長期結(jié)果仍需要經(jīng)過前瞻性多中心臨床試驗的大樣本進一步證實[38]；②在早期全麻技術(shù)并不完善條件下，為了對一些特殊患者實施非氣管插管手術(shù)，會對患者進行嚴格篩選，增加肺功能鍛煉等術(shù)前準備；③前期術(shù)中無TCI模式輸注和監(jiān)測患者BIS等客觀指標、患者主觀感覺較差等問題。因此得出的結(jié)論不足以得到全部學(xué)者的認可。

5.2 開展與推廣 ①因非氣管插管安全性不高，因此術(shù)中需時刻警惕患者術(shù)中各項變化而增加麻醉醫(yī)生的工作負擔；②不同地區(qū)VATS技術(shù)、規(guī)模參差不齊，醫(yī)生接受到培訓(xùn)也大相徑庭[39]；③在設(shè)備與人才配備不良的國內(nèi)基層醫(yī)院，雖然樂于開展此類手術(shù)以節(jié)約醫(yī)療成本，但是存在一定的安全隱患問題；④國家如何提供更廣泛深入的醫(yī)療保障。上述種種問題仍有待解決，進而限制了新技術(shù)的開展和推廣。即使目前仍存在種種存在爭議的地方，也應(yīng)該清楚意識到作為一種新的麻醉方式，非氣管插管在VATS中是有前途的，可作為一些適應(yīng)癥患者新的麻醉選擇。

6 小結(jié)

胸外科VATS的微創(chuàng)優(yōu)勢已深入人心，然而，微創(chuàng)是一個不斷發(fā)展的概念， 新與舊， 先進與落后，都是相對的。VATS技術(shù)僅能體現(xiàn)切口微創(chuàng)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，對當代胸外科微創(chuàng)理念提出了更高的要求，不僅要求手術(shù)切口的微創(chuàng)，而且需要麻醉減少對患者的各器官功能的損傷。將非氣管插管技術(shù)應(yīng)用于VATS手術(shù)中，更準確的選擇適應(yīng)癥[39]，讓不同學(xué)科的專業(yè)優(yōu)勢更完美地配合，更好地推動了各學(xué)科的發(fā)展，也將使胸外科微創(chuàng)手術(shù)從切口微創(chuàng)發(fā)展到整體微創(chuàng)，進一步減少對患者的創(chuàng)傷，更有利于患者的術(shù)后快速康復(fù)，使更多的患者更切實地獲益。