李金林

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·衛(wèi)生政策與管理·

浙江省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策設計的實踐探索

李金林

目的總結浙江省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策制定的實踐經驗，分析其需改進完善之處，以期為進一步制定規(guī)范有序、健康穩(wěn)定的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策提供幫助。方法采用比較法，通過比較分析浙江省2011年頒布的《浙江省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法(試行)》與2015年始施行的《浙江省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施辦法》的政策導向趨勢。結果浙江醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策呈現(xiàn)出執(zhí)業(yè)門檻降低、政策逐步落實、責任逐步清晰的趨勢，但在完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的質量監(jiān)督與保障體系、構建更為科學的薪酬體系等方面存在深入研究完善之處。結論浙江省的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策應在鼓勵更多醫(yī)師開展多點執(zhí)業(yè)、引導醫(yī)師適度多點執(zhí)業(yè),以及加強配套政策扶持醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等方面進一步完善。

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策制定浙江省實踐探索

“看病難、看病貴”本質上是因社會醫(yī)療資源分布不均所致，國際衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與實踐表明，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是解決醫(yī)患供需失衡、調整醫(yī)療資源優(yōu)化配置、解決“看病難、看病貴”的可行途徑之一。2009年4月6日，中共中央國務院發(fā)布的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出：“穩(wěn)步推動醫(yī)務人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”[1]。自此，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)受到社會廣泛關注并逐步進入實踐探索。2009年9月11日原衛(wèi)生部發(fā)布了《關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關問題的通知》，并在部分地區(qū)先行試點，希望以此促進醫(yī)療資源合理流通，讓醫(yī)師最大限度地發(fā)揮自身價值[2]。在總結先行試點的經驗基礎上，2011年7月12日原衛(wèi)生部又發(fā)布了《關于擴大醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點范圍的通知》，將醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點地區(qū)擴大至全國，并將申請多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資格由副高級以上降低為中級以上，并鼓勵醫(yī)務人員到基層和農村地區(qū)多點執(zhí)業(yè)[3]。結合公立醫(yī)院改革試點工作要求和省情實際，浙江省于2011年12月19日頒發(fā)了《浙江省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法(試行)》(以下簡稱為“《管理辦法》”)[4]；歷經2年多的實踐探索后，浙江省又推出了更大的改革探索舉措，于2014年12月30日正式發(fā)布了《浙江省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施辦法》(以下簡稱為“《實施辦法》”)，并于2015年3月1日始正式實施。據此，浙江省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)進入綜合改革與深入探索[5]。研究以浙江省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策設計的變遷為脈絡，分析其原因，并提出突破實施實踐困境的建議，對進一步完善政策設計與實踐具有重要現(xiàn)實意義。

1　政策設計背景及意義

1.1優(yōu)化醫(yī)療資源配置的需要

從總體情況看，浙江省醫(yī)療資源配置要高于同期全國平均水平，但地區(qū)分布失衡。研究數(shù)據表明，浙江省11個地級市中，杭州、寧波等2個地區(qū)的人均衛(wèi)生資源較為充足，人均衛(wèi)生人力資源等資源配備比較高，但結構不合理，其農村醫(yī)療資源情況相對不足，農村人口人均擁有的鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)偏低；與舟山、金華、麗水、湖州和衢州等5個地區(qū)相比較而言，其醫(yī)療資源配備適中，農村醫(yī)療資源配置較好，但人力資源不夠均衡；溫州、嘉興、紹興和臺州等4個地區(qū)，各類醫(yī)療資源明顯缺乏，與當?shù)氐慕洕l(fā)展水平不相適應[6]。因此，浙江省希望通過“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”的政策設計，以期優(yōu)化醫(yī)療資源配置，最大發(fā)揮衛(wèi)生人力資源的效用，滿足人民日益增長的健康服務需求。

1.2規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)行為的需要

多年來社會熱切關注的醫(yī)師兼職、院外行醫(yī)、外出會診，以及衛(wèi)生行政部門要求的衛(wèi)生對口支援，對口援助社區(qū)、農村等，其本質就是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。在我國醫(yī)療資源總體有限的現(xiàn)實背景下，“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”現(xiàn)象并非新生事物，而事實上是長期存在的，從根本上看是由我國社會轉型期的基本國情所致。從“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”的試點實踐來看，“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”是一把“雙刃劍”，管理和實施實踐得好，它是醫(yī)療資源綜合利用的“助推器”，而如果管理不好不到位，其又極可能成為各種醫(yī)療亂象的“催生器”[7]。因此，在“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”事實存在的背景下，浙江省希望通過“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”政策的科學設計來規(guī)范“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”，從而實現(xiàn)“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”制度的初衷目標。

1.3維護醫(yī)師、患者、醫(yī)療機構等多方合法權益的需要

“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”是一個利益相關各方的事情，其涉及的相關利益者包括注冊醫(yī)師、患者、醫(yī)師第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)療保險管理部門等，他們在“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”實踐中提供不同的資源、負有不同的職責和具有不同的利益訴求。因此，浙江省希望通過“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”的政策設計、制度安排和程序規(guī)范，來整合資源、明確職責、解決訴求，讓各方的權利和義務落到實處。

2　政策設計呈現(xiàn)的趨勢特點

2.1門檻逐步降低，鼓勵更多的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)

從2011年的《管理辦法》到2014年的《實施辦法》，浙江省對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的管理呈現(xiàn)出“降低門檻，簡化程序”的特點?！豆芾磙k法》規(guī)定從事多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師必須具有“高級職稱”；而《實施辦法》關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的內容明確提出：“擬在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)開展多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；在上述機構類別以外的醫(yī)療機構開展多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師必須具有主治醫(yī)師(含)以上醫(yī)學專業(yè)技術職務任職資格”。這個規(guī)定表明，到基層醫(yī)療機構從事多點執(zhí)業(yè)只需具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證就夠格了。如果具有主治醫(yī)師以上職稱，就可以去其他縣級、市級，乃至省級醫(yī)院從事多點執(zhí)業(yè)了。從《管理辦法》到《實施辦法》醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)資格條件門檻的降低，是為最大限度地優(yōu)化衛(wèi)生人力資源配置，調動更多衛(wèi)生人力資源的更大積極性，引導衛(wèi)生人力資源向基層鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務流動。

2.2政策逐步落實，保障醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)權益落實

對比《管理辦法》和《實施辦法》，可以清晰地看出，《實施辦法》對“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”權益作了更為明確的規(guī)定，藉此保障“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”權益的落實?！秾嵤┺k法》明確規(guī)定：“醫(yī)療機構與醫(yī)師簽訂聘用協(xié)議時，應當包括允許其多點執(zhí)業(yè)的相關條款。醫(yī)療機構應當允許所聘醫(yī)師在法定工作日可安排一天用于規(guī)定的多點執(zhí)業(yè)。”這從聘用協(xié)議的源頭上強制了第一執(zhí)業(yè)點同意醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)，保障了醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)權益的落實。《實施辦法》還提出了“自由執(zhí)業(yè)”的新規(guī)概念，即“在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的基礎上，探索實行副主任醫(yī)師(含)以上職稱、重點或緊缺專業(yè)醫(yī)技人員的自由執(zhí)業(yè)，允許其在我省任一醫(yī)療機構內執(zhí)業(yè)，無需辦理醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)登記手續(xù)”。這表明“醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)”在浙江的實踐探索中也許只是一個過渡政策，其最終是要實現(xiàn)醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)。

2.3責任逐步明確，確保醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療質量

對比《管理辦法》和《實施辦法》可以看出，《實施辦法》對“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”涉及的利益攸關者責任進行了更為明確的規(guī)范，如《實施辦法》規(guī)定，“醫(yī)療機構與醫(yī)師簽訂聘用協(xié)議時應當包括允許其多點執(zhí)業(yè)的相關條款”“不得超執(zhí)業(yè)類別、超執(zhí)業(yè)范圍開展執(zhí)業(yè)活動”“醫(yī)療機構應當按照有關法律法規(guī)和聘用協(xié)議(合同)規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全”“衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構應當加強醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)行為的指導和監(jiān)管”“多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療糾紛時，由發(fā)生醫(yī)療糾紛的所在醫(yī)療機構負責處理”等規(guī)定，探索構建責權清晰的“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”制度體系?！豆芾磙k法》還多措并舉監(jiān)控“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”，確?！搬t(yī)師多點執(zhí)業(yè)”的醫(yī)療安全與質量，如《實施辦法》規(guī)定“醫(yī)師開展多點執(zhí)業(yè)前應進行執(zhí)業(yè)登記”,“應嚴格遵守各執(zhí)業(yè)地點的管理規(guī)定，妥善安排工作，不得擅自離崗進行多點執(zhí)業(yè)”，這些措施切實加強了“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”的崗位管理，有助于維護醫(yī)療機構的正常工作秩序，確保醫(yī)療服務的連貫性和延續(xù)性，保證醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

3　政策設計進一步研究的問題

3.1如何推動更多醫(yī)師開展多點執(zhí)業(yè)

2013年初浙江省某機構的調查顯示，2011年《管理辦法》實施1年后，浙江省省級醫(yī)院僅44位中醫(yī)、8位西醫(yī)開展“多點執(zhí)業(yè)”的醫(yī)師。2014年初浙江省衛(wèi)計委的統(tǒng)計數(shù)據表明，截至2014年1月，浙江省已注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的人數(shù)約為2 400人，除去醫(yī)院因對口支援、技術協(xié)作而申請的醫(yī)師外，只有200多名醫(yī)師申請多點執(zhí)業(yè)，西醫(yī)僅有占10%左右，其余均為中醫(yī)師，且絕大部分是已經退休或接近退休年齡的中醫(yī)師。為什么這項初衷本是“醫(yī)、患、政共贏”的政策，實施近3年來的效果卻不理想。通過對醫(yī)師、醫(yī)療機構等多方調查分析發(fā)現(xiàn)，造成這一現(xiàn)象的主觀因素主要有：公立醫(yī)院不鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，醫(yī)師擔憂不適應多點執(zhí)業(yè)這個制度體系，特別是西醫(yī)與外科醫(yī)生，因從事診療活動往往涉及各臨床科室的配合和技術的支持，擔心多點執(zhí)業(yè)隨附的醫(yī)療風險，故登記注冊的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師者甚少。

究其原因，因現(xiàn)行多點執(zhí)業(yè)政策是建立在醫(yī)生身份管理的基礎上，沒有妥善處理好醫(yī)師的身份管理及相應福利分擔，醫(yī)師無法獲得多點執(zhí)業(yè)的自由，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策自然無法激發(fā)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的積極性[8]。對此，要推動與鼓勵更多醫(yī)師開展多點執(zhí)業(yè)，政策的突破方向在于公立醫(yī)院的人事綜合改革上，其關鍵又在于改變醫(yī)師隸屬于某一固定醫(yī)療機構的身份屬性，逐步將“事業(yè)單位人事管理體制”轉型為“市場化人力資源管理體制”，將醫(yī)師這個“單位人”逐漸轉化成“社會人”[9]。

3.2如何引導醫(yī)師適度開展多點執(zhí)業(yè)

《實施辦法》在多點執(zhí)業(yè)的時間安排上作出了強制規(guī)定，即“醫(yī)療機構應當允許所聘醫(yī)師在法定工作日可安排一天用于第四條規(guī)定的多點執(zhí)業(yè)”，并對“多點執(zhí)業(yè)”的數(shù)量作了具體規(guī)定，即“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，不限定執(zhí)業(yè)地點數(shù)量”，甚至提出了“在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的基礎上探索實行副主任醫(yī)師(含)以上職稱、重點或緊缺專業(yè)醫(yī)技人員的自由執(zhí)業(yè)，即符合條件的人員允許其在我省行政區(qū)域內任一醫(yī)療機構內執(zhí)業(yè)，無需辦理醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)登記手續(xù)”。事實上，醫(yī)師要進行多點執(zhí)業(yè)，其能力、時間等均為有限，且醫(yī)療風險大，這足以決定醫(yī)師不可能無限制地多點執(zhí)業(yè)[10]，而多點執(zhí)業(yè)的流動性也勢必影響醫(yī)師對新技術及高難度技術的掌握與熟練程度[9]。因此，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)必須適度而為。

為此，要引導醫(yī)師適度開展多點執(zhí)業(yè)，應相應做好以下工作：其一是開展多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應主動根據第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院與其他接受多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構的工作模式，主動與執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構協(xié)調好診療服務的內容、方式和時間等安排[11]；其二是第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院可以與接受多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療的機構建立協(xié)作工作體系，實現(xiàn)雙向轉診功能，既保證患者診療的連續(xù)性，又實現(xiàn)醫(yī)療資源共享與合理分流患者服務需求[12]；其三是要建立醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)信息公開制度，建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度，將“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”主動納入人民群眾和社會各界的監(jiān)督，確保醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的實踐規(guī)范有序、健康穩(wěn)步地推進[9]。

3.3如何加強政策配套扶持醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)

造成當下醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策實施效果不理想的客觀因素還存在于：其一，有能力開展多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師多在大型公立醫(yī)院，他們本身的診療工作量就大，要其多點執(zhí)業(yè)也無暇兼顧[13]；其二，即使有余力的醫(yī)師有意愿赴其他醫(yī)療機構開展多點執(zhí)業(yè)，但接受多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構的設施條件，尤其是配合診療的醫(yī)技團隊水平往往難以令人滿意，多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師去了也難以發(fā)揮作用[14]；其三，對醫(yī)師在多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構診療工作的風險保險及醫(yī)療事故責任處理尚未有明晰的政策原則。因此，要破除醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的“玻璃門”困境，還需政策配套來扶持與保駕保航。

如《管理辦法》雖規(guī)定了“多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療糾紛時，由發(fā)生醫(yī)療糾紛的所在醫(yī)療機構負責處理”，但其對醫(yī)療事故責任的界定及其如何處理糾紛的政策框架并不清晰，多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生醫(yī)療風險的分擔問題、如何共同分擔醫(yī)生的社會保險等問題還需配套政策予以進一步明確。如為了平衡第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院與多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構的利益，還需建立適當?shù)难a貼和補償機制，即要對支持醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)院，予以適當?shù)木幹浦С趾拓斦a貼；而接受醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構，則對醫(yī)師所供職的第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院要有補償，這樣才會讓第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院有動力輸出優(yōu)質的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師。如需進一步明確醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的管理原則，建議鼓勵醫(yī)師深入鄉(xiāng)村、社區(qū)等基層多點執(zhí)業(yè)，真正實現(xiàn)“惠民”醫(yī)療服務，適當限制醫(yī)師到營利性醫(yī)療機構及同等級醫(yī)療機構多點執(zhí)業(yè)[9]。

綜上所述，浙江省要進一步深入推動醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的規(guī)范化發(fā)展，需要在制度上破解與突破以下4個問題：一是破解以醫(yī)院管理為中心、構建以醫(yī)師為中心的衛(wèi)生管理制度體系；二是科學構建醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)療風險分擔機制[15]；三是發(fā)揮行業(yè)監(jiān)管力量，構建更為有效的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構之間監(jiān)管監(jiān)督體系；四是構建更為有效的引導與激勵機制，引導更多的醫(yī)師服務基層衛(wèi)生醫(yī)療機構和農村地區(qū)的多點執(zhí)業(yè)[16]，實現(xiàn)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度設計的目標價值。

[1]中共中央、國務院.關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[S].北京：國務院，2009-04-06.

[2]國家衛(wèi)生部.關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關問題的通知[S].北京：衛(wèi)生部，2009-09-11.

[3]國家衛(wèi)生部.關于擴大醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點范圍的通知[S].北京：衛(wèi)生部，2011-07-12.

[4]浙江省衛(wèi)生廳.浙江省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法(試行)[S].杭州：浙江省衛(wèi)生廳，2011-12-19.

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The Practice and Exploration of the Policy Design of Multi-spot Medical Practice in Zhejiang Province

LI Jinlin.

TheResearchInstituteofSocialMedicineandGeneralMedicine，ZhejiangUniversity，Hangzhou，Zhejiang，310058，China

ObjectivesTo formulate a standard，orderly，healthy and stable policy of multi-spot medical practice，the experience of the policy-making of multi-spot medical practice in Zhejiang province was summarized and the points that needed to be further improved were analyzed.MethodsThe comparison method was adopted in this article.The conclusion was made by comparative analyzing the trend of policy orientation of the 2011's and 2014's policy promulgated by Zhejiang province.ResultsThe policy of multi-spot medical practice in Zhejiang province presented the trend of threshold reducing，practice implementing and responsibility clearing gradually.It was worthy of further research and improvement in perfecting its quality supervision and guarantee system and establishing more scientific salary system.ConclusionsIt should be improved further on the aspects such as encouraging more physicians carrying out practice，guiding physicians moderating his practice and strengthening the policy support.

Physicians；Multi-spot medical practice；Policy design；Zhejiang province；Practice and exploration

浙江大學社會醫(yī)學與全科醫(yī)學研究所，浙江杭州，310058

R192.3

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.04.007

2015-08-21)(本文編輯甘勇)