上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院(上海，200025)

謝賢斐　張　昊　指　導　李飛躍

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李飛躍治療腰椎滑脫癥經驗特色淺析*

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院(上海，200025)

謝賢斐張昊指導李飛躍

全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師、海派魏氏傷科第三代傳人李飛躍主任醫(yī)師治療腰椎滑脫癥這一骨傷科常見病多發(fā)病臨床經驗豐富，其以手法導引相結合、中藥內服外用相結合、衷中參西病證結合為特點，本文通過臨床驗案加以具體說明。

名醫(yī)經驗李飛躍腰椎滑脫癥手法導引

全國第四、五批名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師、滬上著名骨傷科流派魏氏傷科第三代傳人李飛躍主任醫(yī)師，繼承家業(yè)，投身中醫(yī)骨傷科事業(yè)逾30年，積累了豐富的臨床經驗。其醫(yī)學根底及特長稟承家學，在前人基礎上又鑒古不泥古，繼承重創(chuàng)新，通過其自身不斷醫(yī)療實踐，汲取各家之長，融會貫通，逐步形成其“氣血為要、筋骨并重；固攝脾胃，兼顧肝腎；注重手法、調復平衡”的學術思想，鑄就了他獨到的臨證特色。在治療頸腰椎疾患等脊柱相關病癥方面，獲效頗驗。筆者有幸?guī)煆睦钪魅纬綄W習一年余，不斷總結提高理念，現(xiàn)將李飛躍主任在治療傷科常見疾患腰椎滑脫癥的經驗加以探析總結，以饗讀者。

病證結合，衷中參西

腰椎滑脫癥因其早期主要癥狀即為腰痛，可歸屬中醫(yī) “腰痛病”范疇。但隨病程日久出現(xiàn)肢體關節(jié)疼痛麻木不仁，可按“痹證”辨治；若出現(xiàn)肢體肌肉痿軟無力，則需依“痿證”辨治。李飛躍主任臨床辨證多以氣血虧虛、肝腎精氣虛衰為契入點，或兼受風寒濕熱之外邪而致經絡痹阻，不通則痛。因筋骨為肝腎之外合，又賴氣血之充養(yǎng)?！鹅`樞·經脈》云“筋為剛”，意即筋的功能堅韌剛強，方能束骨。《素問·五臟生成》云：“諸筋骨皆屬于節(jié)?！币饧唇罡焦巧?，連屬關節(jié)，共司關節(jié)運動。肝腎主筋骨，肝腎精氣足則筋勁骨強，同時筋骨又須氣血溫煦濡養(yǎng)，氣血充盈，濡養(yǎng)充足，如此方能束骨而利關節(jié)，共同維持脊柱及肢體關節(jié)的正常位置關系及生理功能。因此，肝腎氣血，系筋骨之根本，辨證以此為要。

李師在本病的診治過程中也注重現(xiàn)代醫(yī)學檢測方法，如X片、CT、MR以及肌電圖等以客觀評估癥情，明確滑脫程度，有無椎弓根斷裂及神經損害情況等，對愈后作出判斷，為下一步治療鋪墊準備。若有Ⅱ度以上滑脫伴椎管明顯狹窄、肌力嚴重下降、二便失禁等馬尾神經損害時，為手術指征，切勿貪功冒進以免貽誤病情。

脾腎同固，內外并舉

本病患者多為中老年，李師針對其病機為臟腑氣血漸衰，肝腎虧虛，骨萎筋弛，筋不束骨，內治用藥重在滋腎補骨強筋以治本；活血通絡止痛以治標。在用藥診治過程中，李師又強調應顧護脾胃，貫穿始終。常用方劑有魏氏驗方杜仲散[1]、獨活寄生湯、圣愈湯加減；佐以絡石藤、落得打、伸筋草、路路通、川木瓜及蟲類藥地龍、地鱉蟲等寬筋舒筋、通絡止痛。肝主筋，肝藏血，肝血充盈，血榮筋，筋得以濡養(yǎng)。腎藏精生髓，髓充骨，腎受五臟六腑之精氣而充養(yǎng)于骨，骨滋養(yǎng)賴于腎中精氣。損傷之證，骨節(jié)受損必內動于腎，慢性勞損又多腎精虧損、肝腎兩虛，筋骨、骨節(jié)傷損恢復，均有賴于肝腎滋養(yǎng)。因此魏氏強調傷科臟腑辨證當以肝腎為重，同時治傷不忘調脾胃?！鹅`樞·本神》說：“脾氣虛則四肢不用?！薄镀⑽刚摗芬嘣啤皟葌⑽?百病由生”，說明脾胃失健，則運化失司，生化之源不足，氣血無以供養(yǎng)，則臟腑形體、四肢百骸皆失其所榮，而百病叢起矣。具體說來，李師調脾胃多用健脾行氣祛濕之法，常以二陳湯、六君子湯、平胃散等加減，意在健脾復運，胃氣得和，氣機條暢，氣血運行復原。滲濕藥善用薏苡仁、蔻仁、防己等；祛經絡之濕，善用蠶砂；祛寒濕，多用白芥子；祛濕熱多用茵陳、萆薢、膽南星等。諸濕中尤重濕熱，因其與筋相搏諸癥易現(xiàn)。《素問·生氣通天論》曰：“濕熱不攘,大筋軟短,小筋弛長,軟短為拘,弛長為痿。”先期注重攘外邪調脾胃，使得運化復原，氣機條暢，后期得以補益肝腎而不懼諸藥滋膩之性，無戀邪之虞。

除內治用藥外，李師還擅于發(fā)揮中藥外治特色優(yōu)勢,指出中藥外治法是魏氏傷科的重要組成部分，擅用喜用驗方蒸敷方[1](全當歸、川桂枝、川紅花、扦扦活、五加皮、路路通、虎杖根、絡石藤、川羌活)。方中諸藥活血化瘀，祛風通絡，通痹止痛。將其隔水蒸熱后，趁熱敷患處，溫熱之時藥物施于皮膚能開其孔竅腠理，藥性更易入里，以行氣活血，舒筋通絡、逐痹止痛。

循行督脈，法從手出

手法乃魏氏傷科的重要組成部分，云其：“能摸觸其外，測知其內；能撥亂反正，正骨入穴，能使經筋恢復常度；能開氣竅引血歸經?！睂τ诒静〉氖址ㄖ委?，李師認為除II°以上腰椎滑脫伴隨下明顯肢神經受壓癥狀患者外，臨證均可配合手法治療。李師強調手法不僅用于治療，更先于治療，臨癥“輕摸皮，重摸骨，不輕不重摸筋肌”，以妥善的手法觸診既不增加患者痛苦又能明確病情。魏氏傷科治療腰部疾患以“督脈經手法”為常規(guī)，其主要有四步:點揉膀胱經、提腿伸腰、叩擊督脈、平推膀胱經，具體操作時魏氏傳統(tǒng)手法有落點(腧穴)、走線(經絡)、帶面(筋經皮部)的特點。李師認為椎弓根斷裂的真性滑脫，其病機是骨裂難復而致筋急，筋急拘攣致使腰背疼痛俯仰不利；而退行性腰椎滑脫(假性滑脫)則是筋弛不能束骨，骨失其位而關節(jié)運動失司。故手法以“理筋為要，輕柔緩和為宜”。李師在督脈經手法的基礎上針對滑脫引起的筋膜軟組織痙攣，圓機活法，舍去可能造成加重滑脫的“提腿伸腰、叩擊督脈”，進而調整為“點揉膀胱經、彈撥按揉夾脊、平推膀胱經、屈膝壓髖”。實施手法時須注意患者體質、病情輕重，調節(jié)手法輕重徐疾，以起到補虛瀉實，正骨理筋，活血通絡，調和氣血，驅風散邪，消除痙攣的作用。同時李師指出屈膝壓髖須注意患者呼吸氣機出入，即在傳統(tǒng)手法的基礎上，加入了患者呼吸導引，醫(yī)患相配合的內容：囑患者做深呼吸放松身心，術者于其呼氣末腹軟時施力更有利于骨正筋舒獲得良效。

抱膝導引，調和呼吸

導引療法是魏氏傷科的重要組成部分。魏氏導引剛柔相濟,動靜結合,有舒筋通絡,活血榮筋,祛風散寒,調整機體的作用。李師指出在腰椎滑脫尤其是退行性腰椎滑脫的治療和保健中，魏氏抱膝導引發(fā)揮著重要的防病、治病、鞏固療效的作用。其鍛煉方法為：患者保持心平氣和，取仰臥位，屈膝屈髖，雙手手指交叉抱于膝前，慢慢呼氣同時雙手用力將膝部拉緊靠攏緊貼胸腹部，隨后漸漸吸氣同時放松手部讓膝部歸于原位，如此反復。每日2次，每次5- 10次，以后可逐漸增加。該導引能使骨復其位而使得骨正筋舒，筋舒而絡通，絡通則氣血和合，其痛自消；且同時調和呼吸，寬胸蕩氣，平復情志，其效不下良藥也。

醫(yī)案舉隅

患者,女,58歲。初診主訴： 腰痛數月加重1周余。

患者原有腰痛史數月，癥狀時作時止，勞累后、彎腰后加重，休息后得緩。一周前由于彎腰搬重物，腰部疼痛明顯加重，俯仰不利，旋轉不能。無明顯下肢放射痛，無明顯下肢麻木。先就診當地地段醫(yī)院，行X攝片示：腰椎側彎，椎體廣泛增生。L4滑脫。予以膏藥外貼，癥狀無明顯緩解?；颊吣壳凹{差，夜寐可，二便尚暢。查體見：脊柱側彎，腰部活動受限明顯，后伸尤差。腰部兩側骶棘肌明顯緊張。L3-L5各棘上及兩旁明顯壓痛。翻身困難。直腿抬高雙側大于70°。雙下肢肌力感覺正常。舌淡紅，苔薄白膩，脈沉細。

西醫(yī)診斷：腰椎滑脫。中醫(yī)診斷：腰痛。證屬：脾虛濕阻，經絡不暢。治法：健脾化濕、通絡止痛。

處方：白術12g，砂仁6g，陳皮6g，川樸6g，楂曲各9g，茯苓12g，黨參15g，川斷9g，牛膝9g，杜仲9g，楮實子15g，千年健15g，當歸9g，秦艽6g，伸筋草15g，甘草3g。7劑，水煎，日1劑，分2次溫服。其他處理：腰椎動力位片。

復診：患者主訴腰部疼痛略有緩解?；顒勇杂懈纳?。苔薄膩，脈細。動力片示：L4滑脫Ⅰ°-Ⅱ°。處理：治則同前，原方，加路路通9g行氣活血通絡，利水除濕，絡石藤18g祛風通絡，舒筋消腫。7劑，水煎，日1劑，分2次溫服。另囑腰托固定，蒸敷方外敷。

三診:腰部疼痛基本緩解，活動度明顯改善。查體：腰部輕度側彎。腰部活動度，前屈70°，后伸20°，左右側屈25°。下腰椎兩側骶棘肌略緊張。壓痛輕。舌淡紅，苔薄，脈細。追問患者，脘腹不適及納差改善。故目前治療擬補益肝腎，強筋通絡為主，原方去砂仁、焦楂曲、川樸，加川斷9g，懷牛膝9g，山萸肉9g。14劑，水煎，日1劑，分2次溫服。繼續(xù)蒸敷方外用，抱膝導引鍛煉。

按：腰椎滑脫臨床多見退變性腰椎滑脫，依滑脫程度不同通常分V度。中醫(yī)治療腰椎滑脫宜綜合治療，以中藥內服、外用、導引、腰圍運用為主。一般Ⅱ度以下病患經綜合保守治療，可獲緩解[2]。本案患者病程數月搬持重物后急性發(fā)作，根據患者癥狀辨證，初期健脾理氣化濕通絡為主，待濕氣已去，考慮病人年齡偏大，肝腎漸虧，結合苔脈，以補益肝腎，強筋通絡為主，故臨證需隨證加減，不可一成不變。蒸敷方于二診時應用內外合治，加強行氣活血促進恢復。建議一般腰椎滑脫病人以定制加強型腰圍應用，可有效加強腰椎外源性穩(wěn)定。同時配合導引鍛煉以加強腰背肌群力量，有利于改善滑脫椎體位置，以提高脊柱內源性穩(wěn)定。

縱觀李師臨證，治療時有三個“結合”的特點——手法導引相結合、中藥內服外用相結合、衷中參西病證結合。正如《素問·異法方宜論》所說：“故圣人雜合以治，各得其所宜?！惫识T法協(xié)奏，方能獲效驗也。

[1]李飛躍．魏氏傷科治療學：治傷手法、導引療法及用藥[M]．上海：上?？茖W技術出版社，2015．

[2]賈連順.腰椎滑脫和腰椎滑脫癥[J]．中國矯形外科雜志，2001，8(9)：919- 920．

上海市“杏林新星”計劃(編號：ZY3-RCPY- 2- 2033 )

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