呂靜 肖沙 張穎 閆國(guó)富

400011重慶市中醫(yī)院 重慶市第一人民醫(yī)院皮膚科

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

成功治療下肢深靜脈血栓的重癥尋常型天皰瘡一例

呂靜 肖沙 張穎 閆國(guó)富

400011重慶市中醫(yī)院 重慶市第一人民醫(yī)院皮膚科

一、病歷資料

患者女，47歲，因口腔糜爛潰瘍3個(gè)月，全身紅斑、水皰、糜爛1個(gè)月于2015年9月6日入院。入院前3個(gè)月，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口腔黏膜多處糜爛、潰瘍，伴疼痛及進(jìn)食困難，在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院口腔科確診為天皰瘡，給予甲潑尼龍40 mg/d、雷公藤、四環(huán)素（具體劑量不詳）等藥物治療，病情可控制。1個(gè)月前，患者因體重增加自行停服甲潑尼龍等藥，皮疹逐漸加重，全身出現(xiàn)紅斑、水皰、大皰，水皰破潰形成大片糜爛面及潰瘍，滲液明顯，不易愈合?？谇火つぴ俅纬霈F(xiàn)糜爛、潰瘍，伴劇烈疼痛。自服中藥后皮疹無(wú)好轉(zhuǎn)，全身出現(xiàn)較多膿性分泌物及蠣殼樣厚痂，為進(jìn)一步診治來(lái)我院。入院體檢：神清神萎，體溫36.6℃，脈搏106次，呼吸20次，血壓120/77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺腹無(wú)明顯異常，雙小腿輕度凹陷性水腫。皮膚科檢查：頭面、軀干、四肢泛發(fā)大小不等的紅斑、暗紅斑，紅斑及正常皮膚上散在花生米至鴿蛋大小的松弛性水皰、大皰，皰液清亮，Nikolsky征陽(yáng)性，部分水皰破潰留下大片紅色糜爛面，其上較多黃色膿性分泌物，顏面部覆蓋蠣殼樣黑色厚痂，不易剝脫?？谇火つ?、唇黏膜及舌見(jiàn)多處潰瘍，上覆黃白色分泌物，張口受限，頭部厚痂積膿，可見(jiàn)束狀發(fā)，散發(fā)腥臭氣味。入院檢查：白蛋白36.8 g/L，空腹血糖6.96 mmol/L，總膽固醇5.8 mmol/L。X線胸片提示左肺下葉陰影，不除外炎癥。腹部彩超提示，部分肝實(shí)質(zhì)回聲稍密集，膽囊息肉樣病變?？谇幻訝€面刮片真菌鏡檢念珠菌陽(yáng)性。血清Dsg1、Dsg3陽(yáng)性，BP180陰性。皮損組織病理：表皮內(nèi)水皰，皰內(nèi)見(jiàn)棘層松解細(xì)胞和炎癥細(xì)胞。直接免疫熒光：表皮角質(zhì)形成細(xì)胞間 IgG、C3網(wǎng)狀沉積（++），IgA、IgM、C1q陰性；間接免疫熒光：天皰瘡抗體滴度為1∶80。血常規(guī)、心肌酶譜、心肌標(biāo)志物、體液免疫（包括IgA、IgG、IgM及補(bǔ)體）、腫瘤標(biāo)志物（包括癌胚抗原、甲胎蛋白、糖類(lèi)抗原125、糖類(lèi)抗原15-3）均無(wú)明顯異常。皮損表面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為棒狀桿菌Ⅰ群。頭部、胸部、腹部及盆腔CT掃描提示副鼻竇炎癥，左肺舌葉炎癥。

二、診治經(jīng)過(guò)

入院診斷為尋常型天皰瘡、口腔念珠菌感染、低蛋白血癥、皮膚感染、肺部感染。入院后密切監(jiān)測(cè)生命體征，血壓、脈搏波動(dòng)在正常范圍，體溫波動(dòng)在36.6～37.5℃，監(jiān)測(cè)血糖基本正常。給予沖洗結(jié)膜囊、口腔護(hù)理，低鹽低脂高蛋白流質(zhì)飲食，并給予甲潑尼龍80 mg/d靜脈滴注，大劑量丙種球蛋白0.4 g·kg-1·d-1沖擊治療 3 d，環(huán)磷酰胺（CTX）每周 0.4 g沖擊治療2次（后因肝功能異常停用），口服氟康唑150 mg/d，靜脈滴注頭孢西丁鈉2 g日2次，并輔以四環(huán)素0.5 g日2次、雷公藤多苷20 mg日3次口服及其他抑酸護(hù)胃、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、局部高錳酸鉀液（1∶8 000）清洗換藥等治療。治療10 d后療效欠佳，仍有新發(fā)水皰，糜爛面明顯擴(kuò)大，膿性分泌物增多?？谇徽婢R檢為陰性，遂停服氟康唑。復(fù)查肝功能提示肝酶進(jìn)行性升高，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶121～224 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶68～74 U/L，白蛋白進(jìn)行性降低（22.8～26.6 g/L）。請(qǐng)消化科醫(yī)生會(huì)診后補(bǔ)充診斷藥物性肝炎，給予還原性谷胱甘肽、復(fù)方甘草酸苷靜脈滴注，人血白蛋白靜脈滴注對(duì)癥支持治療。根據(jù)藥敏試驗(yàn)將抗生素調(diào)整為注射用去甲萬(wàn)古霉素靜脈滴注（商品名萬(wàn)迅）?；颊咂p處仍有較多分泌物，再次取不同部位分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，提示為金黃色葡萄球菌（腋窩），銅綠假單胞菌（頸部），后者對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥。經(jīng)科室集體討論后將抗生素調(diào)整為鹽酸莫西沙星注射液（商品名佰美諾）和注射用美羅培南（商品名安吉利）聯(lián)合抗感染治療（療程14 d）。住院第15天，患者出現(xiàn)左下肢明顯腫脹，伴疼痛不適，雙下肢動(dòng)靜脈彩超，提示左側(cè)股總、股淺、股深靜脈內(nèi)稍低回聲及等回聲物，考慮血栓形成；血D-2聚體1.6 mg/L，明顯升高，補(bǔ)充診斷左下肢深靜脈血栓形成?？紤]到有發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，立即給予依諾肝素40 mg每12小時(shí)1次皮下注射抗凝治療。因患者病情較重，皮疹好轉(zhuǎn)不明顯，訴口腔黏膜糜爛面疼痛劇烈，進(jìn)食較少，每日分泌物多，消耗大，故給予補(bǔ)充維生素、氨基酸、人血白蛋白、血漿等對(duì)癥支持治療，并加強(qiáng)局部換藥治療。經(jīng)上述處理后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，全身無(wú)新發(fā)水皰，糜爛面逐漸縮小，分泌物減少，且出現(xiàn)較多新生點(diǎn)片狀皮島，疼痛明顯減輕，精神食欲好轉(zhuǎn)，左下肢腫脹明顯消退。入院第20天，甲潑尼龍減量為70 mg/d靜脈滴注，入院第35天減量為60 mg/d，入院第45天改為甲潑尼龍片60 mg/d口服，皮疹無(wú)反復(fù)，頭面部、口唇周?chē)铓と棵撀洌|干、雙上肢糜爛面全部愈合，留下淡褐色色素沉著。輔助檢查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、D-2聚體、肝腎功能、電解質(zhì)恢復(fù)正常，再次復(fù)查口腔真菌鏡檢陰性，間接免疫熒光提示天皰瘡抗體滴度1∶40，較前下降，雙下肢動(dòng)靜脈彩超提示左下肢深靜脈仍有血栓形成。后續(xù)治療包括糖皮質(zhì)激素逐漸減量、抗凝、對(duì)癥支持和皮膚換藥護(hù)理?；颊吣壳叭栽陔S訪中。

三、討論

治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：①尋常型天皰瘡病情控制欠佳時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持非常重要：該患者入院后即給予大劑量激素及IVIG積極治療，因第1次查肝功能提示白蛋白無(wú)明顯降低，故忽略了必要的營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持，患者口腔黏膜受損嚴(yán)重導(dǎo)致進(jìn)食困難，全身大片糜爛滲出，消耗較大，故白蛋白呈進(jìn)行性下降。其治療的轉(zhuǎn)折點(diǎn)是在給予充足的氨基酸、維生素、人血白蛋白、血漿支持治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)；②尋常型天皰瘡患者抗感染應(yīng)內(nèi)外兼治，聯(lián)合用藥：本例患者頭面、軀干、四肢等部位均有分泌物，入院后反復(fù)多部位、多次取分泌物和痰液細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，選擇敏感的抗生素聯(lián)合用藥，效果更好。入院時(shí)該患者口腔即出現(xiàn)白念珠菌感染，積極給予口服氟康唑抗真菌治療。在護(hù)理及換藥方面：患者2次分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，對(duì)慶大霉素敏感，故選擇生理氯化鈉溶液加慶大霉素混合清洗創(chuàng)面，更好地起到了抗感染的作用，之后再用凡士林油砂覆蓋，有助于保護(hù)創(chuàng)面及促進(jìn)表皮生長(zhǎng)。如果患者一般情況可，無(wú)靜脈血栓形成，可在換藥前用1∶8 000高錳酸鉀溶液浸泡，療效更好；③下肢深靜脈血栓應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療：該患者突發(fā)左下肢腫脹，查D-2聚體明顯升高、血管彩超提示血栓形成，立即給予抗凝治療，治療1個(gè)月后左下肢腫脹明顯消退，但復(fù)查下肢血管彩超仍提示血栓形成，說(shuō)明抗凝治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，出院時(shí)囑患者院外繼續(xù)使用依諾肝素抗凝，定期復(fù)查D-2聚體及下肢血管彩超，并請(qǐng)心內(nèi)科密切隨訪調(diào)整用藥，皮損緩解的同時(shí)仍需警惕肺栓塞的發(fā)生；④健康教育：該患者發(fā)病初期使用甲潑尼龍40 mg/d口服，病情控制良好，自行減量停藥導(dǎo)致病情加重。故本次住院期間及出院時(shí)反復(fù)告知患者嚴(yán)禁自行調(diào)整糖皮質(zhì)激素用量及停藥，否則會(huì)導(dǎo)致皮疹再次復(fù)發(fā)加重而不可控制。

呂靜，Email：171942413@qq.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.06.017

2015-11-19）

（本文編輯：顏艷）