蘇海輝 苑世萍 段志華 王曉艷

300074天津市兒童醫(yī)院皮膚科

反射式共聚焦顯微鏡在兒童皮膚扁平苔蘚診斷中的應(yīng)用

蘇海輝 苑世萍 段志華 王曉艷

300074天津市兒童醫(yī)院皮膚科

目的 探討兒童皮膚扁平苔蘚反射式共聚焦顯微鏡（reflectance confocal microscopy，RCM）下影像特征及其在兒童扁平苔蘚早期診斷中的意義。方法 應(yīng)用RCM對(duì)35例兒童扁平苔蘚皮損進(jìn)行掃描，并在同一位置取材，進(jìn)行常規(guī)組織病理檢查，比較RCM影像學(xué)特征與組織病理學(xué)特征。所有病例均經(jīng)臨床表現(xiàn)與組織病理檢查明確診斷。結(jié)果 35例扁平苔蘚患兒的典型RCM圖像顯示：表皮見細(xì)胞水腫形成低折光暗區(qū)，可見顆粒層和棘層的清晰過(guò)渡，見中度折光的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，這些改變對(duì)應(yīng)病理學(xué)顆粒層楔形增厚；真表皮交界不清，真皮乳頭環(huán)模糊或缺失，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，圍繞交界處大多呈現(xiàn)薄片狀結(jié)構(gòu)，這些改變對(duì)應(yīng)病理學(xué)界面皮炎的改變；真皮內(nèi)炎癥細(xì)胞帶狀浸潤(rùn)，浸潤(rùn)厚度可以測(cè)量，包括大的、高折光、橢圓形或星形噬色素細(xì)胞，小的、中度折光的圓形淋巴細(xì)胞；真皮乳頭層見縱行分布的擴(kuò)張血管，血管周圍炎癥細(xì)胞、噬色素細(xì)胞浸潤(rùn)。RCM圖像與組織病理結(jié)果具有較好的一致性。結(jié)論 RCM實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)掃描技術(shù)可以作為兒童扁平苔蘚診斷的輔助影像學(xué)檢查手段。

扁平苔癬；顯微鏡檢查，共焦；病理過(guò)程；診斷；兒童

扁平苔蘚（1ichen planus，LP）是一種急性或慢性過(guò)程的炎癥性皮膚和（或）黏膜疾病，毛發(fā)和甲常受累，具有典型的臨床和病理學(xué)特征。反射式共聚焦顯微鏡（reflectance confocal microscopy，RCM）是利用新一代反射模式的激光共聚焦顯微鏡原理，在計(jì)算機(jī)輔助下，對(duì)皮膚病變部位進(jìn)行掃描成像的新型診斷技術(shù)，可對(duì)皮膚結(jié)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)掃描，圖像以明暗程度顯示出不同的組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)，從而對(duì)皮膚病作出輔助診斷。國(guó)內(nèi)外學(xué)者利用皮膚RCM對(duì)色素性疾?。?-3］、皮膚腫瘤［4-5］、炎癥性皮膚?。?-7］的診斷進(jìn)行有意義的嘗試。我們用RCM技術(shù)對(duì)兒童LP進(jìn)行診斷，總結(jié)兒童LP的皮膚RCM影像特征，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、資料與方法

1.臨床資料：回顧分析天津市兒童醫(yī)院2012年1月至2015年5月皮膚科門診LP患兒35例，其中男16例，女19例，男∶女比例1∶1.2。年齡1.5～13年［（6.21±3.59）年］。病程1個(gè)月至4年［（8.67±9.94）個(gè)月］。33例單側(cè)線狀LP（面部皮損10例、下肢21例、上肢2例），雙側(cè)下肢LP 1例，全身泛發(fā)LP 1例。由于皮疹部位、形態(tài)不同，LP臨床表現(xiàn)形式各種各樣，典型皮損表現(xiàn)為多角形淡紫色或紫色扁平丘疹，境界清楚，表面干燥發(fā)亮，皮損表面有乳白色小點(diǎn)和纖細(xì)線形成的網(wǎng)狀條紋（稱Wickham紋）（圖1）。對(duì)可疑LP均常規(guī)行RCM掃描，同時(shí)對(duì)皮損對(duì)側(cè)或周圍正常皮膚和病變皮損作對(duì)照掃描。所有35例LP患者均經(jīng)組織病理學(xué)檢查確定診斷。

2.儀器：RCM（vivascopel500）美國(guó)Lucid公司生產(chǎn)，光源為波長(zhǎng)830 nm的激光束，最大輸出16mw，橫向分辨率0.5～1.0 μm，軸向分辨率為3～5 μm，鏡頭為30倍水浸物鏡。

3.方法：患者取平臥位，選取3處皮損，以蒸餾水（黏合環(huán)與皮膚間）和醫(yī)用超聲耦合劑（鏡頭與黏合環(huán)間）為介質(zhì)，掃描觀察區(qū)域?yàn)?500 μm×500 μm，掃描范圍為3 mm×3 mm（XY水平方向），掃描深度為300 μm以內(nèi)的表皮層及真皮淺層組織。在同一位置取材，進(jìn)行常規(guī)組織病理檢查。

二、結(jié)果

圖1 兒童扁平苔蘚 下肢線狀分布多角形淡紫色、紫色或紫紅色扁平丘疹，境界清楚，表面干燥發(fā)亮，覆有少量黏著性鱗屑，皮損表面有Wickham紋）（紅圈為反射式共聚焦顯微鏡和病理活檢部位） 圖2 皮損組織病理（HE×100） 表皮角化過(guò)度，顆粒層楔形增厚，表皮下方見膠樣小體，棘層增厚，棘細(xì)胞水腫；基底細(xì)胞液化變性；真皮乳頭層大量淋巴細(xì)胞呈帶狀浸潤(rùn)，見較多噬色素細(xì)胞、顆粒，嗜酸性小體形成；真皮乳頭層血管擴(kuò)張（紅框）

圖3 扁平苔蘚反射式共聚焦顯微鏡不同掃描層次圖像（500 μm×500 μm） 3A：掃描層次A：表皮層見細(xì)胞水腫形成低折光暗區(qū)（紅箭頭），可見顆粒層和棘層的清晰過(guò)度（綠線條）,見中度折光的細(xì)胞浸潤(rùn)（黃箭頭），這些改變對(duì)應(yīng)病理學(xué)顆粒層楔形增厚；3B：掃描層次B：真表皮交界不清，真皮乳頭環(huán)模糊，細(xì)胞浸潤(rùn)（綠箭頭），圍繞交界處大多呈現(xiàn)薄片狀結(jié)構(gòu)，這些改變對(duì)應(yīng)病理學(xué)界面皮炎的改變；3C：掃描層次C：真皮內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，包括高折光、橢圓形至星形噬色素細(xì)胞（綠箭頭），中度折光的圓形淋巴細(xì)胞（黃箭頭）；3D：掃描層次D：真皮乳頭層見縱行分布的擴(kuò)張血管（藍(lán)箭頭），血管周圍細(xì)胞（黃箭頭）、噬色素細(xì)胞浸潤(rùn)（綠箭頭）

1.LP患兒組織病理檢查結(jié)果：表皮角化過(guò)度，顆粒層楔形增厚，表皮下方見膠樣小體，棘層增厚，棘細(xì)胞水腫，少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；基底細(xì)胞液化變性，真表皮交界不清；真皮乳頭層大量淋巴細(xì)胞帶狀浸潤(rùn)，見較多噬色素細(xì)胞、顆粒，嗜酸性小體形成；真皮乳頭層大量血管擴(kuò)張（圖2）。

2.LP患兒皮損的典型RCM影像特征：掃描層次A定位在表皮層：表皮層見細(xì)胞水腫形成低折光暗區(qū)，可見顆粒層和棘層的清晰過(guò)渡，見中度折光的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，這些改變對(duì)應(yīng)病理學(xué)顆粒層楔形增厚（圖3A）；掃描層次B定位在真表皮交界：真表皮交界不清，真皮乳頭環(huán)模糊，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，圍繞交界處大多呈現(xiàn)薄片狀結(jié)構(gòu)，這些改變對(duì)應(yīng)病理學(xué)界面皮炎的改變（圖3B）；掃描層次C定位在真皮乳頭層：真皮內(nèi)炎癥細(xì)胞帶狀浸潤(rùn)，包括大的、高折光、橢圓形至星形噬色素細(xì)胞，小的、中度折光的圓形淋巴細(xì)胞（圖3C）；掃描層次D定位在真皮乳頭層以下：真皮乳頭層見縱行分布的擴(kuò)張血管，血管周圍炎癥細(xì)胞、噬色素細(xì)胞浸潤(rùn)（圖3D）。在所有典型皮損中均可見到界面皮炎的改變、真皮乳頭及周圍單一核細(xì)胞及噬色素細(xì)胞聚集，而顆粒層楔形增厚的RCM影像僅在2例LP典型皮損檢測(cè)到。

3.病理表現(xiàn)：同部位組織病理檢測(cè)結(jié)果與RCM結(jié)果具有一致性。顆粒層和棘層的清晰過(guò)渡，在組織病理學(xué)上表現(xiàn)為顆粒層楔形增厚；真表皮交界不清，真皮乳頭環(huán)模糊，真皮內(nèi)炎癥細(xì)胞帶狀浸潤(rùn)在組織病理學(xué)上表現(xiàn)為界面皮炎。

三、討論

RCM能觀察皮膚細(xì)胞水平的變化，成像接近于組織病理學(xué)［8］。實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)、高分辨率的特點(diǎn)使其適用于皮膚科多種疾病診斷和治療［4-5］。我們用RCM對(duì)35例兒童LP皮損部位進(jìn)行掃描，分別從4個(gè)掃描層次，對(duì)比RCM圖像與組織病理圖像的一一對(duì)應(yīng)關(guān)系，證明RCM圖像與組織病理圖像結(jié)果基本一致。RCM最具特征性的圖像是界面性皮炎改變，在真表皮交界水平的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，正常皮膚乳頭環(huán)清晰可見，在LP患者真皮乳頭的指環(huán)狀結(jié)構(gòu)模糊、不完整或消失,表現(xiàn)為彌漫的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，真皮乳頭及周圍大量圓形、類圓形高折光性顆粒排列成薄片狀結(jié)構(gòu)，環(huán)繞著交界部位，甚至整個(gè)真皮乳頭。在所有典型皮損中均可見到真皮乳頭及周圍炎癥細(xì)胞及噬色素細(xì)胞聚集。選擇RCM圖像顯示大量圓形、類圓形高折光性顆粒結(jié)構(gòu)的皮損部位作為病理取材部位，提高病理活檢的陽(yáng)性率。

我們發(fā)現(xiàn)RCM下LP病變皮損出現(xiàn)不同程度的表皮紊亂，例如，海綿水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。病理學(xué)圖像見表皮下方膠樣小體形成，但RCM下未能檢測(cè)到。Moscarella等［9］對(duì)RCM下LP的圖像特征進(jìn)行詳細(xì)描述，檢測(cè)到病理學(xué)所見的Civatte小體即膠樣小體的特征性圖像：在基底層上部失去正常表皮結(jié)構(gòu)背景下，聚集的壞死角質(zhì)形成細(xì)胞呈均勻一致折光的多角形結(jié)構(gòu)，經(jīng)常比周圍的角質(zhì)細(xì)胞大，無(wú)核，看起來(lái)像斜靠在上皮細(xì)胞上。本組RCM下真皮乳頭及周圍炎癥細(xì)胞及噬色素細(xì)胞聚集的特征性表現(xiàn)見于所有LP患兒［10-11］。

皮膚病理取材由于患兒痛苦大、配合不佳，家屬難以接受，應(yīng)用受到很大限制。RCM早期實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)可以大大減少患兒的痛苦。RCM最大優(yōu)點(diǎn)是可以無(wú)限制地成像，有利于病理活檢部位的選擇，提高病理活檢的陽(yáng)性率，達(dá)到早期診斷的目的。RCM技術(shù)可以作為兒童LP診斷的輔助影像學(xué)檢查手段，通過(guò)治療前后RCM圖像對(duì)比，還可作為兒童LP進(jìn)一步治療效果的隨訪的方法。

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Application of reflectance confocal microscopy in the diagnosis of cutaneous lichen planus in children

Su Haihui,Yuan Shiping,Duan Zhihua,Wang Xiaoyan

Department of Dermatology,Tianjin Children′s Hospital,Tianjin 300074,China

Objective To assess the reflectance confocal microscopic features of childhood lichen planus（LP）,and to evaluate the performance of reflectance confocal microscopy（RCM）in the diagnosis of childhood LP.Methods RCM was performed for imaging of lesions in 35 children with LP.Then,biopsies were carried out at the same sites followed by histopathologicalexamination.A comparison wasconducted between confocalmicroscopic and histopathological findings.All the 35 cases were diagnosed based on clinical manifestations and histopathological findings.Results RCM imaging of lesions in the 35 cases showed cellular edema forming lowly reflective areas in the epidermis,sharp transition between the granular and spinous layers,and infiltration of moderately reflective inflammatory cells,which corresponded to wedge-shaped thickening of the granular layer on pathological examination.The dermo-epidermal junction was unclear,and dermal papillary rings were obscure or absent with infiltration of inflammatory cells arranged in lamelliform structuresaround the dermo-epidermaljunction,which corresponded to interface dermatitison histopathological examination.A band-like infiltration of inflammatory cells,including big,highly reflective oval or stelliform pigmentophages and small,moderately reflective round lymphocytes,was observed in the dermis,and the thickness of infiltration was measurable.Dilated blood vessels were longitudinally distributed in the papillary dermis with perivascular infiltration of inflammatory cells and pigmentophages.RCM images were highly consistent with histopathological findings in these patients.Conclusion RCM,as a real-time non-invasive imaging technique,can serve as an auxiliary examination method for the diagnosis of childhood LP.

Lichen planus;Microscopy,confocal;Pathologic processes;Diagnosis;Child

Su Haihui,Email:suhaihui2004@sina.com

蘇海輝，Email：suhaihui2004@sina.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.06.015

2015-07-27）

（本文編輯：尚淑賢）