趙作濤 郝飛

100034北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科（趙作濤）；第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院皮膚科（郝飛）

·指南解讀·

中國蕁麻疹診療指南（2014版）解讀

趙作濤 郝飛

100034北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科（趙作濤）；第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院皮膚科（郝飛）

慢性蕁麻疹病因、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病程長，易反復(fù)，是皮膚科臨床重要挑戰(zhàn)之一。2014版中國蕁麻疹診療指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚病性病學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組成員在2007版蕁麻疹診療指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外研究進(jìn)展，反復(fù)討論修改而成。指南對慢性蕁麻疹的定義、病因、發(fā)病機(jī)制、分類、診斷及治療進(jìn)行了闡述［1-2］。我們結(jié)合國內(nèi)外研究進(jìn)展，對2014版與2007版指南進(jìn)行比較，并進(jìn)行解讀［3］。

一、定義

2014版蕁麻疹定義為由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，臨床上特征性表現(xiàn)為大小不等的風(fēng)團(tuán)伴瘙癢，可伴有血管性水腫。伴隨血管性水腫的蕁麻疹臨床至少存在以下意義：①發(fā)生的血管性水腫屬于蕁麻疹范疇，而不是遺傳或其他藥物相關(guān)的血管性水腫；②病情程度較重，蕁麻疹活動(dòng)度評分更高，患者生活質(zhì)量更差；③自然病程通常比單純風(fēng)團(tuán)長2～5倍；④對抗組胺藥治療反應(yīng)較差［4］。鑒于血管性水腫在蕁麻疹診斷、治療及預(yù)后中具有重要意義，2014版在定義中增加了可伴有血管性水腫的內(nèi)容，還進(jìn)一步明確了慢性蕁麻疹的定義為風(fēng)團(tuán)每周至少發(fā)作2次以上，持續(xù) 6 周以上［1-2］。

二、分類

2014版完善了蕁麻疹的分類及定義［1］，進(jìn)行了較為明確和條理性的分析，利于臨床工作的應(yīng)用。與2007版相比較，2014版分類做了以下重要修改：

1.將“特發(fā)性”蕁麻疹修改為“自發(fā)性”蕁麻疹：隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，慢性蕁麻疹的病因及發(fā)病機(jī)制研究的進(jìn)展，部分慢性蕁麻疹患者可以找到其發(fā)病的原因或誘因，對于可以找到病因的慢性蕁麻疹患者，再稱之為“特發(fā)性”顯然是不合理的。我們與全球10個(gè)國家的皮膚科醫(yī)師在英國皮膚科雜志（British Journal of Dermatology）共同發(fā)表文章，提出慢性特發(fā)性蕁麻疹應(yīng)更名為慢性自發(fā)性蕁麻疹，目前這一稱謂已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，這樣命名有利于臨床進(jìn)一步尋找患病原因，從而找到對因治療的策略；有利于針對慢性自發(fā)性蕁麻疹的病因和發(fā)病機(jī)制進(jìn)行研究；有利于針對藥物作用機(jī)制和適應(yīng)證進(jìn)行選擇［5］。

2.物理性蕁麻疹的名稱更加準(zhǔn)確：2014版對部分物理性蕁麻疹的定義進(jìn)行了修訂，如冷性蕁麻疹更名為冷接觸性蕁麻疹，熱性蕁麻疹更名為熱接觸性蕁麻疹。無論是冷性蕁麻疹還是熱性蕁麻疹，其實(shí)質(zhì)均指風(fēng)團(tuán)發(fā)生在冷、熱接觸部位局部，是冷、熱物理因素導(dǎo)致接觸部位皮膚肥大細(xì)胞活化進(jìn)而發(fā)生蕁麻疹的皮膚損害，因而定義為冷接觸性蕁麻疹、熱接觸性蕁麻疹更為準(zhǔn)確。

3.刪除了自身免疫性蕁麻疹及感染性蕁麻疹的類型：鑒于自身免疫性蕁麻疹實(shí)質(zhì)為自身反應(yīng)性蕁麻疹，是由于患者自身抗原、抗IgE抗體與IgE結(jié)合后與肥大細(xì)胞表面高親和力IgE受體（FcεR1）或者抗自身FcεR1的IgG抗體直接與FcεR1結(jié)合導(dǎo)致肥大細(xì)胞活化，釋放組胺等導(dǎo)致蕁麻疹發(fā)生，其發(fā)病機(jī)制及治療與慢性自發(fā)性蕁麻疹無特異性，而不應(yīng)獨(dú)立成為新的蕁麻疹亞型。同樣的道理，感染性蕁麻疹也是由于感染因素導(dǎo)致肥大細(xì)胞活化而引起，也不應(yīng)獨(dú)立成為新的亞型。無論是免疫因素還是感染因素，都是慢性自發(fā)性蕁麻疹的致病因子之一，而非慢性蕁麻疹亞型。

4.明確將誘導(dǎo)性蕁麻疹分為物理性蕁麻疹和非物理性蕁麻疹：國際上將蕁麻疹分為自發(fā)性和誘導(dǎo)性兩大類，而對誘導(dǎo)性蕁麻疹中物理性與非物理性沒有明確分開。2014版中首次將誘導(dǎo)性蕁麻疹分為物理性蕁麻疹與非物理性蕁麻疹，既突出了物理性蕁麻疹在慢性蕁麻疹中的地位，又明確了非物理性蕁麻疹的范疇，包括膽堿能蕁麻疹、水源性蕁麻疹、接觸性蕁麻疹及運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)性蕁麻疹，糾正了2007版中將膽堿能性蕁麻疹歸為物理性蕁麻疹的錯(cuò)誤。

三、病因

蕁麻疹的病因十分復(fù)雜，臨床工作中很難明確，帶來很多不規(guī)范的檢查和解釋，給患者造成不必要的負(fù)擔(dān)。2014版明確提出蕁麻疹的病因分為內(nèi)源性及外源性，強(qiáng)調(diào)內(nèi)源性是隱匿性和持久性，而外源性是一過性特征。特別指出慢性蕁麻疹很少由變應(yīng)原介導(dǎo)所致，應(yīng)結(jié)合病史有針對性地選擇實(shí)驗(yàn)室檢查。應(yīng)該通過詳細(xì)詢問病史，盡可能去除可疑的病因及加重因素［1，6］。

四、發(fā)病機(jī)制

2014版提出蕁麻疹的發(fā)病機(jī)制核心是肥大細(xì)胞的活化及其介質(zhì)的釋放，其發(fā)病機(jī)制包括免疫性機(jī)制（自身抗原、IgE、高親和力IgE受體及補(bǔ)體相關(guān)）、非免疫性機(jī)制（肥大細(xì)胞誘導(dǎo)劑）及特發(fā)性機(jī)制（尚未闡明，甚至可能是非肥大細(xì)胞依賴性）［7-9］。因而，蕁麻疹的治療應(yīng)基于發(fā)病機(jī)制的治療，主要靶向是肥大細(xì)胞及其釋放的介質(zhì)（如組胺、白三烯、前列腺素、白介素等）［1，9］。

五、診斷及鑒別診斷

慢性蕁麻疹的診斷必須細(xì)化流程。2014版指出蕁麻疹的診斷及鑒別診斷過程由4個(gè)部分組成。首先強(qiáng)調(diào)詳細(xì)詢問病史和體檢，盡可能詢問包括可能的誘發(fā)因素及緩解因素、病程、發(fā)作頻率、皮損持續(xù)時(shí)間、晝夜發(fā)作規(guī)律、風(fēng)團(tuán)大小、數(shù)目、風(fēng)團(tuán)形狀及分布、是否合并血管性水腫、伴隨瘙癢或疼痛程度、消退后是否有色素沉著、既往個(gè)人或家族中的過敏史、感染病史或內(nèi)臟疾病史、外傷史、手術(shù)史、用藥史、心理及精神狀況、月經(jīng)史、生活習(xí)慣、工作及生活環(huán)境以及既往的治療反應(yīng)等；其次是明確蕁麻疹特別是慢性蕁麻疹不需要做更多的檢查。慢性患者如病情嚴(yán)重、病程較長或?qū)ΤＲ?guī)劑量的抗組胺藥治療療效差時(shí)，可考慮行相關(guān)的檢查，如血常規(guī)、查蟲卵、肝腎功能、免疫球蛋白、血細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、補(bǔ)體和各種自身抗體等。必要時(shí)可以開展變應(yīng)原篩查、食物日記、自體血清皮膚試驗(yàn)（ASST）和幽門螺桿菌感染鑒定以排除和確定相關(guān)因素在發(fā)病中的作用。對變應(yīng)原檢測結(jié)果需要正確的解釋。再其次是強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確臨床分類的重要性。最后強(qiáng)調(diào)做一些必要的鑒別診斷，特別是蕁麻疹性血管炎。

六、治療

2014版指出蕁麻疹的治療需要進(jìn)行患者教育、病因治療以及癥狀控制，對癥治療同時(shí)不應(yīng)忽略排查病因。對于任何類型的蕁麻疹的治療目的是達(dá)到癥狀完全緩解，提高患者生活質(zhì)量。

慢性蕁麻疹管理應(yīng)注重科學(xué)管理的理念如首選藥物、劑量、維持和減量等，注意個(gè)體化治療，同時(shí)提出使用抗組胺藥應(yīng)遵循安全、有效、方便和規(guī)則的原則。2014版推薦蕁麻疹治療三線流程。慢性蕁麻疹治療首選第二代抗組胺藥為第一線藥物，包括氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀、非索非那定、咪唑斯汀、地氯雷他定、左西替利嗪等，盡量避免使用第一代抗組胺藥物。難治性蕁麻疹患者如癥狀持續(xù)超過1～2周，需要除外誘導(dǎo)性蕁麻疹。如果是慢性自發(fā)性蕁麻疹，可以考慮更換抗組胺藥物品種、將H1抗組胺藥劑量增加（需權(quán)衡療效和安全性）或者聯(lián)合應(yīng)用抗組胺藥物。主張同類結(jié)構(gòu)抗組胺藥物聯(lián)合使用，以獲得抗組胺藥抗炎效應(yīng)。如果癥狀1～4周后仍無改善，建議給予環(huán)孢素、糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白、生物制劑如奧馬珠單抗等作為三線治療。奧馬珠單抗在治療慢性自發(fā)性蕁麻疹及難治性蕁麻疹中取得了一定的療效，值得關(guān)注［10-11］。慢性蕁麻疹的治療應(yīng)有長期的慢病管理及階段減量的觀念。

誘導(dǎo)性蕁麻疹的診斷主要依賴于病史及皮膚激發(fā)試驗(yàn)，并應(yīng)該盡可能明確其誘因及閾值，以明確診斷并指導(dǎo)臨床治療［12］。2014版指出對于誘導(dǎo)性蕁麻疹患者，建議使用指南所推薦的診治方案進(jìn)行臨床診治。

2014版中關(guān)注兒童和妊娠哺乳婦女的處理，指出蕁麻疹治療流程同樣適用于兒童和妊娠期婦女。妊娠期間，盡量避免使用抗組胺藥物，必要時(shí)權(quán)衡利弊給予第二代抗組胺藥物如氯雷他定等。哺乳期婦女應(yīng)選擇乳汁濃度較低的抗組胺藥物如氯雷他定、西替利嗪等。鑒于氯苯那敏可經(jīng)乳汁分泌，降低嬰兒食欲及引起嗜睡，應(yīng)避免使用。2014版推薦非鎮(zhèn)靜類第二代抗組胺藥物作為兒童蕁麻疹治療的首選藥物，應(yīng)根據(jù)說明書選擇合適的抗組胺藥物，但是需要關(guān)注其對學(xué)習(xí)認(rèn)知的影響。

2014版認(rèn)為中醫(yī)中藥在治療蕁麻疹中有一定療效，需辨證論治。

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郝飛，Email：haofei62@medmail.com

DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.06.005

2015-11-06）

（本文編輯：尚淑賢）