萬黎萍

中央民族大學(xué)醫(yī)院婦科，北京 100081

心理因素和心理疏導(dǎo)與不孕癥

萬黎萍

中央民族大學(xué)醫(yī)院婦科，北京 100081

通過對(duì)近10余年來有關(guān)不孕癥患者心理方面的文獻(xiàn)回顧，參考文獻(xiàn)中心理測(cè)評(píng)量表對(duì)不孕癥患者的調(diào)查研究結(jié)果，闡述不孕癥患者的心理狀態(tài)和心理特征，探討負(fù)性情緒對(duì)不孕癥患者的影響機(jī)制以及心理干預(yù)和社會(huì)支持系統(tǒng)在不孕癥患者治療中的作用。

不孕癥；負(fù)性情緒；心理測(cè)評(píng)；心理疏導(dǎo)

不孕癥是一種特殊的生殖健康缺陷，WHO指出不孕癥已成為全世界僅次于心腦血管疾病和惡性腫瘤的第三大疾病[1]。2013年美國(guó)一項(xiàng)研究顯示不孕癥患病率約為15.6%[2]；中國(guó)2001年全國(guó)計(jì)劃生育／生殖健康抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)和《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》以1年不孕為標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查，獲得不孕癥患病率為18.0%。從醫(yī)學(xué)意義上來說，不孕癥被定義為一種疾病，指女性無避孕，有正常性生活至少12個(gè)月而未孕；男性則稱為不育癥。不孕癥由多種病因?qū)е?。由于不孕所涉的是生殖問題，亦有稱為生殖障礙狀態(tài)或生殖無能狀態(tài)；生殖是人類種族的延續(xù)，具有社會(huì)性；故不孕癥不同于其它疾病，不孕癥患者的心理更多還承受著傳統(tǒng)觀念中“血脈傳承可能中斷”所帶來的“無后為大”的家庭和社會(huì)壓力；對(duì)不孕癥患者的心理狀態(tài)與病情的關(guān)系，人格特征與病因和病程的發(fā)展，以及心理疏導(dǎo)在不孕癥患者治療中的作用等，已越來越多的引起臨床醫(yī)生的關(guān)注，本文就不孕癥患者的心理特征及心理疏導(dǎo)對(duì)不孕癥患者的影響進(jìn)行闡述。

1　不孕癥患者的心理特征

不孕癥對(duì)大多數(shù)不孕不育夫婦來說是一種心理創(chuàng)傷，是其生活經(jīng)歷中最有壓力的事件之一；國(guó)內(nèi)有研究表明[3]女性不孕患者心理壓力大；國(guó)外學(xué)者也得出不孕婦女相比可以生育的婦女遭受更多的心理壓力[4]。對(duì)不孕癥婦女或夫婦的心理狀況進(jìn)行調(diào)查研究的報(bào)道中，國(guó)內(nèi)學(xué)者多采用心理測(cè)評(píng)量表評(píng)定，其中，采用抑郁自評(píng)量表（SDS）和焦慮自評(píng)量表（SAS），趙宏等[5]對(duì)146例不孕癥患者調(diào)查結(jié)果表明，不孕癥患者多處于輕度抑郁、焦慮狀態(tài)。采用SDS、SAS量表病例對(duì)照研究，即分別對(duì)不孕癥婦女和正常生育婦女進(jìn)行對(duì)照評(píng)定的研究較多，馬申等[6-7]得出，不孕癥婦女的抑郁與焦慮評(píng)分明顯高于正常生育婦女；蔣依伶等[8]結(jié)果顯示不孕癥組的焦慮、抑郁、羞愧感等得分均明顯高于對(duì)照組，認(rèn)為不孕癥女性患者普遍存在焦慮、抑郁、羞愧感和較低的自尊感等。鄔晉芳等[9]以不孕癥女性患者為研究對(duì)象，將正常育齡婦女為對(duì)照組，選用漢密頓抑郁量表（HAMD）、漢密頓焦慮量表（HAMA）、生活事件量表（LEs）對(duì)兩組資料進(jìn)行心理測(cè)評(píng)，結(jié)果得出，不孕癥患者組抑郁評(píng)分、焦慮評(píng)分、負(fù)性事件值顯著高于對(duì)照組；還有學(xué)者采用癥狀自評(píng)量表（SCL-90）分別對(duì)女性不孕癥和正常生育女性進(jìn)行對(duì)照評(píng)定，鄭彤彤等[10]結(jié)果表明，不孕癥患者焦慮、抑郁、偏執(zhí)等因子分明顯高于正常生育婦女。侯克剛[11]得出，不孕癥患者人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、精神病性評(píng)分均明顯高于對(duì)照組；閆凱麟等[12]表明，女性不孕癥人際關(guān)系敏感、焦慮、抑郁、敵對(duì)、偏執(zhí)等因子分均高于對(duì)照組 ，閆凱麟等在同時(shí)進(jìn)行艾森克個(gè)性問卷（EPO）測(cè)查還得出， 女性不孕癥患者EPO的神經(jīng)質(zhì)（N）維度分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，提示女性不孕癥患者情緒不穩(wěn)定，有明顯的神經(jīng)質(zhì)反應(yīng)。對(duì)不孕癥夫婦的心理調(diào)查中，黃江濤等[13]對(duì)163例不孕癥夫婦進(jìn)行心理測(cè)評(píng)，結(jié)果得出：不孕癥人群心理狀況的整體水平較正常人低，不良情緒以抑郁、焦慮等為主。徐苓等[14]研究表明，80%以上的不育夫婦承受明顯的心理壓力，12%～15%出現(xiàn)性生活不和諧，8.6%影響家庭關(guān)系，7%～8%出現(xiàn)婚姻危機(jī)。國(guó)外Mc-Naughton-Cassill等[15]認(rèn)為，抑郁、焦慮和緊張是不孕癥患者最常見的心理應(yīng)激負(fù)性情感反應(yīng)。Matsubayashi等[16]研究顯示，不孕婦女38.16%的存在攻擊性強(qiáng)、缺乏活力、緊張困惑、抑郁等情感障礙。國(guó)外還有研究表明[17-18]，不育這一結(jié)果，無論對(duì)男、女方都有明顯的心理影響。由此可見，不孕癥患者的心理狀況與正常生育婦女相比，心理壓力較大，普遍存在不同程度的焦慮、抑郁、自卑、人際關(guān)系敏感、甚至敵對(duì)等心理問題，而這些負(fù)性的心理情緒，會(huì)影響患者的生活質(zhì)量以及婚姻、家庭、社會(huì)關(guān)系等各個(gè)層面；由于不孕是一個(gè)長(zhǎng)期過程，患者的負(fù)性心理與不孕癥同時(shí)并存且兩者互為因果，長(zhǎng)期久往，其人格特征往往會(huì)出現(xiàn)，如固執(zhí)、多疑、內(nèi)向、神經(jīng)質(zhì)、罪疚感等改變。

2　負(fù)性情緒與不孕癥

國(guó)內(nèi)外眾多研究表明，不孕癥可使患者產(chǎn)生較高水平的心理壓力，有學(xué)者認(rèn)為壓力是引起不孕的一個(gè)重要因素[19]。另有學(xué)者認(rèn)為，不孕癥患者出現(xiàn)的負(fù)性情緒反應(yīng)，或許是引起不孕的一個(gè)因素，也許是由于不孕導(dǎo)致的結(jié)果[20]。對(duì)于心理壓力和不孕癥間相互影響的機(jī)制，達(dá)成共識(shí)的是從神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的生理機(jī)制解釋，即當(dāng)負(fù)性情緒持續(xù)存在時(shí)，會(huì)影響機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，使下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)（HPA）軸被激活，皮質(zhì)醇激素升高，而HPA軸的各個(gè)環(huán)節(jié)可從各個(gè)水平抑制生殖內(nèi)分泌軸，即下丘腦-垂體-卵巢（HPO）軸[21]。女性生殖系統(tǒng)的發(fā)育和生殖等生理功能均在HOP軸功能正常調(diào)節(jié)下得以完成，當(dāng)HPO軸受到抑制，自然就會(huì)影響到生育功能。國(guó)內(nèi)鄔晉芳等[9]對(duì)不孕癥女性進(jìn)行心理測(cè)評(píng)同時(shí)測(cè)定性激素六項(xiàng)的研究結(jié)果顯示，不孕癥患者的性激素水平處于正常偏高狀態(tài)，生殖內(nèi)分泌處于輕微紊亂狀態(tài)；催乳素（PRL）、孕酮（P）、睪酮（T）、促卵泡生成素（FsH）、促黃體生成素（LH）與抑郁評(píng)分、焦慮評(píng)分、負(fù)性事件值均存在正的相關(guān)關(guān)系；雌二醇（E2）則與三項(xiàng)心理量表評(píng)分存在負(fù)的相關(guān)關(guān)系。對(duì)壓力敏感，且被視為心理壓力介質(zhì)的激素是催乳素和皮質(zhì)醇激素。不孕癥婦女的血清催乳激素和皮質(zhì)醇激素水平的升高，可以認(rèn)為是對(duì)壓力的反應(yīng)。Demyttaere等（1994）研究發(fā)現(xiàn)血清PRL的水平在月經(jīng)周期紊亂的婦女顯著升高，且資料表明月經(jīng)周期紊亂與高水平心理壓力有關(guān)，同時(shí)月經(jīng)周期紊亂婦女比周期正常的婦女妊娠率低。該研究間接的提示了血清泌乳素升高與月經(jīng)紊亂、月經(jīng)紊亂與心理壓力及不孕的關(guān)系。綜上，負(fù)性情緒對(duì)不孕癥的影響機(jī)制，可以簡(jiǎn)略的解釋為：在不孕癥和心理壓力兩者互為因果的基礎(chǔ)上，負(fù)性情緒或心理壓力激活HPA軸，抑制HPO軸，同時(shí)血清皮質(zhì)醇激素和催乳素升高，使女性出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂，繼而影響妊娠。

3　心理疏導(dǎo)與不孕癥

由于不孕癥患者存在著較高的心理壓力，勢(shì)必影響著患者的病情和治療，為改變不孕癥患者對(duì)不孕的不良認(rèn)知，提高患者的抗壓能力和生活質(zhì)量，從而減輕負(fù)性情緒引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少對(duì)生殖內(nèi)分泌軸和生育功能的影響，有必要適當(dāng)、積極的對(duì)不孕癥患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)或干預(yù)，同時(shí)也倡導(dǎo)社會(huì)支持系統(tǒng)的積極參與。夏愛玲等[22]采用社會(huì)支持量表（SSAS）調(diào)查得出，不孕癥患者的社會(huì)支持度較低；而趙宏等[5]、李暉等[23]研究結(jié)果均顯示，不孕癥患者社會(huì)支持得分與焦慮、抑郁得分呈負(fù)相關(guān)。提示社會(huì)支持系統(tǒng)對(duì)不孕癥患者的心理狀態(tài)具有一定的影響。對(duì)于心理干預(yù)，國(guó)內(nèi)陳建鳳等[24]對(duì)27例有正常排卵或僅存在輕度卵泡發(fā)育不良或黃體功能不全不孕癥患者，采用心理疏導(dǎo)治療，3個(gè)月為一周期，結(jié)果2個(gè)周期內(nèi)妊娠12例，成功率44.4%。李晉愛等[25]對(duì)無排卵或黃體功能不全的不孕癥患者，分促排卵治療組和促排卵+心理治療組進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果顯示，有心理治療組治療后的妊娠率明顯高于單純促排卵治療組。陳潔清等[26]將排卵障礙性不孕癥患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組均接受常規(guī)藥物促排卵治療，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上增加心理干預(yù)，結(jié)果表明，經(jīng)心理干預(yù)后患者的心理健康狀態(tài)得到改善，治療后，實(shí)驗(yàn)組總優(yōu)勢(shì)卵泡率、排卵率及臨床妊娠率明顯優(yōu)于對(duì)照組。程書清等[27]把不孕不育患者隨機(jī)分成兩組，對(duì)治療組出現(xiàn)的心理和精神障礙給予心理支持，結(jié)果顯示治療組妊娠率高于對(duì)照組。國(guó)外Domar等[28]也提出不孕癥患者的精神衛(wèi)生治療是不孕治療整體的組成部分。其治療的焦點(diǎn)是需要確定患者的焦慮與抑郁程度及其處理危機(jī)期間的應(yīng)對(duì)能力。

總之，不孕的原因很多，從生物學(xué)上說，有女方的因素，也有男方的因素，還有原因不明的因素，有男女雙方器質(zhì)性疾病所致，也有僅是功能性改變，而不孕癥患者所承受的不僅僅只是不孕本身帶來的煩惱，更多的是來自家庭和社會(huì)的壓力，因此，也有學(xué)者將不孕癥列為心身疾病，但無論從何種角度解釋，心理疏導(dǎo)和心理治療對(duì)不孕癥患者來說，都是值得提倡的，有效的心理疏導(dǎo)或治療，對(duì)于不孕癥患者，通過調(diào)整心態(tài)或改變某些認(rèn)知觀念，可以減緩壓力，增加自信，一方面有助疾病的治療，對(duì)于無明顯器質(zhì)性病變的患者，可以提高其妊娠率，恢復(fù)生育功能，對(duì)有明顯器質(zhì)性病變的患者，通過改變求醫(yī)行為中的消極情緒，提高求醫(yī)的主動(dòng)性，可以提高治療的成功率；另一方面也提高了患者的生活質(zhì)量。至于對(duì)不孕癥患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和心理治療的方法，李玉霞等[29]觀點(diǎn)：在普及有關(guān)受孕的衛(wèi)生知識(shí)，加強(qiáng)婚前健康檢查，讓結(jié)婚夫婦了解有關(guān)性生理、心理和性衛(wèi)生知識(shí)的前提下，勸導(dǎo)不孕夫婦主動(dòng)接受正規(guī)治療，針對(duì)各種不良心理給予心理疏導(dǎo)，有效消除患者緊張、焦慮及恐懼的心理，具體可用暗示與意念療法、移情易性、消除抑郁法、順情從欲法、夫妻同治、漸進(jìn)松弛療法、認(rèn)知療法。陶淑貞[30]認(rèn)為：應(yīng)從影響患者憂郁、焦慮水平的相關(guān)因素著手采取綜合性心理干預(yù)策略，包括：完善患者的社會(huì)支持系統(tǒng)、幫助患者建立正確的認(rèn)知、對(duì)患者進(jìn)行應(yīng)對(duì)指導(dǎo)、改變患者的不良個(gè)性特征。筆者認(rèn)為，以上觀點(diǎn)，在臨床工作中，可以相互借鑒。

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