于云雷 宋成飛 王江

分化型甲狀腺癌手術(shù)切除范圍及其指征的臨床探討

于云雷 宋成飛 王江

目的探討不同臨床情況的分化型甲狀腺癌的適宜手術(shù)切除范圍及其指征。方法回顧性分析65例病理診斷為分化型甲狀腺癌患者的臨床資料并進(jìn)行對比分析。結(jié)果淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率：甲狀腺被膜侵犯患者高于無被膜侵犯者；腫瘤直徑＞2cm患者高于＜2cm者；觸診側(cè)方淋巴結(jié)腫大患者高于未觸及者；超聲提示側(cè)方淋巴結(jié)血運(yùn)豐富或(和)鈣化患者高于無以上改變者(P＜0.05)。超聲提示頸部淋巴結(jié)可見與未見、甲狀腺球蛋白抗體陽性與陰性、年齡＞45歲與＜45歲患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論分化型甲狀腺癌患者,如滿足如下一項(xiàng)或多項(xiàng),發(fā)生側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高,建議行患側(cè)選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù):腫瘤直徑＞2cm、甲狀腺被膜侵犯、觸診側(cè)方淋巴結(jié)腫大、超聲提示側(cè)方淋巴結(jié)血運(yùn)豐富或(和)鈣化。未出現(xiàn)以上情況者建議行患側(cè)甲狀腺葉全切+峽部切+對側(cè)部分切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

分化型甲狀腺癌；手術(shù)切除范圍

近年來研究表明甲狀腺癌發(fā)病率明顯升高［1］。因其生存率較高,目前對分化型甲狀腺癌的手術(shù)切除范圍至今仍存在爭議［2］。本文回顧性分析本院2010～2014年本院收治的65例病理診斷為分化型甲狀腺狀癌患者的臨床資料并進(jìn)行對比,以此對分化型甲狀腺癌的適宜手術(shù)切除范圍進(jìn)行探討?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010～2014年本院收治的65例病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌患者［52例術(shù)中證實(shí)(微小乳頭狀癌5例),13例術(shù)后病理證實(shí)(微小乳頭狀癌8例)］作為研究對象,其中女40例,男25例,年齡25～76歲。

1.2 手術(shù)方式 常規(guī)頸部領(lǐng)式切口長4～6cm,切除甲狀腺結(jié)節(jié),送冰凍病理,回報(bào)為惡性,則行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃,并送冰凍病理,Ⅵ區(qū)陽性,則向患側(cè)弧形延長切口,行患側(cè)甲狀腺葉全切+峽部切+對側(cè)部分切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+患側(cè)選擇性頸淋巴結(jié)清掃。術(shù)中冰凍病理未定性,術(shù)后病理證實(shí)為惡性者,二期行患側(cè)甲狀腺葉全切+峽部切+對側(cè)部分切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,Ⅵ區(qū)回報(bào)為陽性,則行患側(cè)選擇性頸淋巴結(jié)清掃。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

甲狀腺被膜侵犯20例,其中側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例(55.0%)；無被膜侵犯45例,其中側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例(22.2%),前者轉(zhuǎn)移率高于后者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

腫瘤直徑＞2cm 25例,其中側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例(52.0%)；腫瘤直徑＜2cm 40例,其中側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例(20.0%),前者轉(zhuǎn)移率高于后者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

觸診側(cè)方淋巴結(jié)腫大12例,其中側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例(75.0%)；未觸及側(cè)方淋巴結(jié)腫大53例,其中側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例(22.6%),前者轉(zhuǎn)移率高于后者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

超聲提示頸部淋巴結(jié)可見55例,其中側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例(29.1%),超聲提示頸部淋巴結(jié)未見10例,其中側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例(50.0%),二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

超聲提示側(cè)方淋巴結(jié)血運(yùn)豐富或(和)鈣化18例,其中轉(zhuǎn)移14例(77.8%)；超聲無以上改變47例,其中轉(zhuǎn)移7例(14.9%),前者轉(zhuǎn)移率高于后者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

甲狀腺球蛋白抗體陽性8例,其中轉(zhuǎn)移2例(25.0%)；抗體陰性者57例,其中轉(zhuǎn)移19例(33.3%),二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

年齡＞45歲37例,其中轉(zhuǎn)移14例(37.8%)；年齡＜45歲28例,其中轉(zhuǎn)移7例(25.0%),二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

分化型甲狀腺癌中以乳頭狀癌最常見,其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常常見(20%～50%),且90%患者將會發(fā)生微轉(zhuǎn)移［3］,既往研究表明甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對患者生存率不構(gòu)成影響。但目前有研究表明甲狀腺癌患者生存率有所下降,且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對甲狀腺癌患者生存率有一定影響［4］。多數(shù)學(xué)者主張對CN1患者實(shí)行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),而對CN0患者的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)持保守態(tài)度。有文獻(xiàn)報(bào)道CN0患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)隱性轉(zhuǎn)移率仍高達(dá)18.6%～90.0%［5］,那么所謂的CN0是否可靠,它對是否行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的指導(dǎo)意義應(yīng)慎重考慮。故對所有病理證實(shí)甲狀腺乳頭狀癌且Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)陽性患者均進(jìn)行了選擇性頸淋巴結(jié)清掃。對側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及相關(guān)因素進(jìn)行了對比。對比發(fā)現(xiàn),甲狀腺被膜侵犯、腫瘤直徑＞4cm、觸診淋巴結(jié)腫大、超聲提示淋巴結(jié)血運(yùn)豐富或(和)鈣化對預(yù)判頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移有指導(dǎo)意義。而超聲提示頸部淋巴結(jié)是否可見、甲狀腺球蛋白抗體陽性及年齡則無指導(dǎo)意義。

對于局部復(fù)發(fā)者進(jìn)行二期手術(shù),因瘢痕形成、組織粘連導(dǎo)致解剖層次不清,術(shù)區(qū)瘢痕增生導(dǎo)致手術(shù)難度增加,出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的幾率升高。且對于患者生理、心理造成二次打擊。由于目前頸清掃術(shù)式以及切口的改進(jìn),患者術(shù)后頸部美容效果較前明顯改善。故對存在高危因素患者行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)持積極態(tài)度。

本次實(shí)驗(yàn)?zāi)[瘤直徑＞2cm患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于＜2cm者(P＜0.05),證明腫瘤直徑對預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有指導(dǎo)意義。甲狀腺被膜侵犯者側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于無被膜侵犯者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

目前對甲狀腺患者術(shù)前影像學(xué)檢查中以超聲檢查最為常見、普及且簡單易行。對患者超聲描述及術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行了分析對比,結(jié)果顯示側(cè)方淋巴結(jié)的血運(yùn)及鈣化情況對預(yù)示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有指導(dǎo)意義。而彩超單純淋巴結(jié)是否可見者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對臨床上彩超提示側(cè)方淋巴結(jié)血運(yùn)豐富及存在鈣化者是否應(yīng)行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃,應(yīng)持積極的手術(shù)態(tài)度。

綜上所述,分化型甲狀腺癌患者,如滿足如下一項(xiàng)或多項(xiàng),發(fā)生側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高,建議行患側(cè)選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)：腫瘤直徑＞2cm、甲狀腺被膜侵犯、觸診側(cè)方淋巴結(jié)腫大、超聲提示側(cè)方淋巴結(jié)血運(yùn)豐富或(和)鈣化。未出現(xiàn)以上情況者建議行患側(cè)甲狀腺葉全切+峽部切+對側(cè)部分切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。但臨床上病情復(fù)雜多變,對于不同分化型甲狀腺癌患者的處理應(yīng)具體情況具體分析,力求在外觀、功能、軀體與心理創(chuàng)傷、生存率之間找到平衡點(diǎn)。研究例數(shù)有待進(jìn)一步積累,且仍需對患者術(shù)后生活質(zhì)量、生存率進(jìn)行長期隨訪。

［1］榮文,王慎田.分化型甲狀腺癌的治療進(jìn)展.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2011,9(12):551-553.

［2］田健,康增壽,李方.131I治療分化型甲狀腺癌尿測定方法及意義.醫(yī)學(xué)研究雜志,2011,40(6):120-122.

［3］張超杰,范培芝,張志功.碘131治療分化型甲狀腺癌誤區(qū)的認(rèn)識與思考.醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2012,33(20):17-20.

［4］陳禎勇.分化型甲狀腺癌外科治療的研究進(jìn)展.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013(2):12-13.

［5］張浩.分化型甲狀腺癌手術(shù)治療的共識與分歧.中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2010(8):770-772.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.09.055

2015-12-07］

113008 遼寧省撫順市礦務(wù)局總醫(yī)院

王江