付忠華 暴娟 楊紅梅 姜海峰 楊麗

肺性腦病30例臨床分析

付忠華 暴娟 楊紅梅 姜海峰 楊麗

目的探討肺性腦病的臨床治療。方法對(duì)30例肺性腦病患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果經(jīng)精心的護(hù)理及治療后 ,30例患者顯效12例,有效15 例,無效3 例,總有效率為90%。3例無效患者均死亡。結(jié)論對(duì)于肺性腦病患者搶救時(shí)應(yīng)從整體觀點(diǎn)出發(fā),全面考慮各個(gè)病例的具體情況,即在一般治療原則基礎(chǔ)上個(gè)體化處理。

肺性腦??；藥物治療；臨床治療

肺性腦病是指肺通氣和換氣障礙所引起的精神神經(jīng)癥狀,包括高碳酸血癥、低氧血癥所致的腦癥狀等。臨床上一般所指的肺腦為狹義的肺性腦病,是由慢性肺胸疾病伴嚴(yán)重通氣功能不全所致的缺氧、二氧化碳急性潴留或潴留加重,而引起的神經(jīng)、精神障礙綜合征［1］。本組肺性腦病患者30例,臨床治療效果滿意,現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年12月～2015年12月收治的30例肺性腦病患者,其中男22例,女8例,年齡53～84歲,平均年齡70歲。病程15～43年,平均病程25年。其中嗜睡伴神志不清者15例,淺昏迷10例,深昏迷5例。

1.2 方法

1.2.1 控制感染 及早采用對(duì)革蘭陰性為主的廣譜抗生素或抑制不同菌種的兩種以上抗生素聯(lián)合用藥?？股刈懔?聯(lián)合應(yīng)用,靜脈滴注,觀察3～5 d判定效果。痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者,應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素。用藥時(shí)間至少半月以上。患者常因呼吸道咳痰不暢,成為人為的細(xì)菌培養(yǎng)基,因此,肺部嚴(yán)重感染患者,除足量的抗生素外,還要積極排痰。

1.2.2 正確供氧 一般采用持續(xù)低流量 (1～3 L/min)給氧；嚴(yán)重缺氧在改善通氣基礎(chǔ)上可加壓面罩給氧,使用機(jī)械通氣時(shí),可根據(jù)具體情況掌握給氧流量,使氧分壓(PaO2)達(dá)安全水平(＞8 kPa)。

1.2.3 腎上腺皮質(zhì)激素 對(duì)無消化道出血的患者,在肺性腦病的早期即應(yīng)靜脈大劑量給藥3～5 d。常用氫化可的松400～800mg/d或地塞米松 10～20mg/d,以后者為優(yōu),因?yàn)槠湟鸬拟c、水潴留或消化道出血者較少,比較安全。

1.2.4 改善通氣 靜脈滴注適量興奮劑以提高給氧濃度,防止呼吸抑制；降低患者二氧化碳分壓(PaCO2),最好用血?dú)獗O(jiān)護(hù),使PaCO2下降≤1.33 kPa/h,同時(shí)應(yīng)保持呼吸道濕潤(rùn)和一定程度的通暢。常用藥物有尼可剎米、洛貝林、二甲弗林(回蘇林),以持續(xù)靜脈滴注為宜。自主呼吸尚穩(wěn)定,能配合無創(chuàng)機(jī)械通氣,起初3～6 h醫(yī)生最好在患者床頭邊嚴(yán)密觀察,吸氣正壓通氣壓力從小開始,可從10cm H2O(1cm H2O=0.098 kPa)逐漸增加,呼氣正壓通氣壓力一般3～8cm H2O,根據(jù)血?dú)夥治鯬aCO2來調(diào)節(jié)壓力,吸氣正壓通氣的壓力應(yīng)＜30cm H2O,呼氣正壓通氣壓力≤15cm H2O,以防發(fā)生氣壓傷［2］。

1.2.5 糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 對(duì)單純呼酸,只要積極控制感染、改善通氣和合理給氧即可糾正。呼酸或呼酸合并代酸者,當(dāng)pH＜7.20時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉(5%碳酸氫鈉20～60ml/次)。對(duì)呼酸合并代堿者,應(yīng)積極補(bǔ)充鉀和氯,并酌情應(yīng)用精氨酸或醋氮酰胺。近年來作者在肺心病患者常規(guī)補(bǔ)充氯化鉀(在患者有尿的前提下),已明顯減少了呼酸合并代堿的發(fā)生。

1.2.6 加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 設(shè)立重癥呼吸病監(jiān)護(hù)室是肺腦搶救成功和降低住院病死率的一項(xiàng)重要措施。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后臨床癥狀明顯改善,24 h內(nèi)意識(shí)狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒；有效：治療后臨床癥狀有所改善、在48 h內(nèi)意識(shí)狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒；無效：治療后臨床癥狀,意識(shí)狀態(tài)沒有改善甚至惡化?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié)果

經(jīng)精心的護(hù)理及治療后,30例患者顯效12例,有效15 例,無效3 例,總有效率為90%。3例無效患者均死亡。

3 討論

慢性肺胸疾病［主要為慢性阻塞性肺疾病(COPD)］發(fā)生呼吸功能衰竭,導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。緩解期的COPD患者,如發(fā)生較嚴(yán)重的急性呼吸道感染,或其他妨礙通氣、換氣功能的情況,即可使已減退的肺功能進(jìn)一步下降,急性呼吸道感染居肺性腦病誘因的首位,其他的誘因包含有不恰當(dāng)?shù)奈?主要指高濃度吸氧)、大劑量呼吸興奮劑、電解質(zhì)紊亂、肺炎、氣道痰阻、休克等情況。

呼吸道感染是肺性腦病發(fā)生的主要誘因,也是導(dǎo)致死亡的主要原因。鑒于患者大多為老年人,病程長(zhǎng),有些感染的臨床表現(xiàn)常不典型。有的僅表現(xiàn)為精神癥狀或厭食、惡心,極度乏力及心力衰竭(心衰)等呼吸系統(tǒng)以外的癥狀,因此應(yīng)引起注意。常有反復(fù)呼吸道感染,經(jīng)常應(yīng)用抗生素史,在痰菌檢查出來前,應(yīng)立即抗菌治療。近年來研究證實(shí),該病呼吸道感染的病原菌以革蘭陰性桿菌占優(yōu)勢(shì)。一般采用持續(xù)低流量(1～3 L/min)給氧；嚴(yán)重缺氧在改善通氣基礎(chǔ)上可加壓面罩給氧,使用機(jī)械通氣時(shí),可根據(jù)具體情況掌握給氧流量,使PaO2達(dá)安全水平(＞8 kPa)［3］。激素對(duì)改善腦細(xì)胞的活性和代謝,減輕腦水腫,緩解支氣管痙攣,減輕支氣管黏膜的水腫,抑制支氣管腺體的分泌,促進(jìn)肺部炎癥吸收及增強(qiáng)機(jī)體的應(yīng)激性均有良好的效果,一般主張?jiān)凇胺文X”早期采用大量沖擊療法。因此腦緩解后逐漸減量至停藥。對(duì)曾有消化道病史的患者,尤以注意,已有消化道出血者應(yīng)禁用。甲氰咪胍使胃液的酸度降低,在缺血缺氧狀態(tài)下胃黏膜H+反滲減少,減輕對(duì)胃黏膜屏障的損傷,在肺心病患者中可以常規(guī)應(yīng)用預(yù)防上消化道出血。

改善通氣,當(dāng)COPD患者合并肺性腦病時(shí),無論患者的意識(shí)障礙水平如何,只要自主呼吸尚穩(wěn)定,能配合無創(chuàng)機(jī)械通氣,應(yīng)先考慮行此項(xiàng)治療。當(dāng)然,無創(chuàng)通氣治療也并非絕對(duì)安全可靠地適用于任何COPD患者,如果患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變,或患者與BiPAP呼吸機(jī)有明顯對(duì)抗、氣道痰阻時(shí)應(yīng)果斷及時(shí)地進(jìn)行氣管插管或氣管切開,吸除痰液,并應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣。

［1］姜世潔.肺性腦病的診治.成都醫(yī)藥,2003,29(2):110-111.

［2］朱華,于學(xué)忠,周玉,等.無創(chuàng)正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病時(shí)的應(yīng)用研究.中國(guó)急救醫(yī)學(xué) ,2000 (20):511-513.

［3］陸新榮.納絡(luò)酮治療肺性腦病的療效觀察.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2003,12(12):1264-1265.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.10.069

2016-02-22］

163413 黑龍江省大慶油田東海醫(yī)院