劉向征 張詩杰 李簡

上腔靜脈引流人體上半身的血液回流到心臟。上腔靜脈綜合癥（superior vena cava syndrome, SVCS）是指由于通過上腔靜脈回流到右心房的血流部分或完全受阻，出現(xiàn)的一組臨床綜合征[1]。

1 SVCS的解剖學基礎

上腔靜脈是人體體循環(huán)中重要的組成部分，負責收集來自頭臂靜脈及奇靜脈系統(tǒng)的靜脈回流血，于第3胸肋關節(jié)下緣注入右心房。頸內靜脈收集來自硬腦膜竇、面靜脈、舌咽靜脈、甲狀腺上中靜脈等。鎖骨下靜脈自第1肋外緣由腋靜脈延續(xù)成，另收集由下頜后靜脈后支與耳后靜脈，枕靜脈回流血液。兩側頸內靜脈和鎖骨下靜脈分別匯合成左右頭臂靜脈，并于胸鎖關節(jié)后方匯合。奇靜脈自下向上走行，沿途接收食管靜脈、肋間后靜脈、頸內靜脈，于胸7椎體水平與半奇靜脈匯合，繞過右肺門，注入上腔靜脈。

上腔靜脈處在上縱隔一個相對密閉的空間，靜脈壓相對較低，因此較容易被擠壓，且周圍被各種器官及大量淋巴結包繞，有胸腺、主支氣管、右支氣管、主動脈、頭臂動脈、肺門及氣管旁淋巴結[1]。這些組織的病變或形態(tài)變化均可以壓迫上腔靜脈。上腔靜脈狹窄導致靜脈壓上升，遠端靜脈代償性擴張，組織水腫、缺氧，局部血液湍流及內皮破壞也可導致血栓形成。

2 原發(fā)疾病

SVCS最早在1757年被文獻報道，原發(fā)病是一例梅毒性動脈瘤。直到20世紀中期，梅毒性動脈瘤與結節(jié)性縱隔炎仍是文獻中報告的大部分SVCS的原發(fā)病。隨著抗生素的發(fā)展應用及對于傳染病的有效管理，近年來惡性腫瘤逐漸成為了引起SVCS的最常見因素，其中主要包括肺癌、淋巴瘤、胸腺癌及其他腫瘤[2,3]。除惡性腫瘤外包括縱隔淋巴結結核、靜脈血栓、縱隔炎、動脈瘤甚至甲狀腫等良性病變，也可以引起SVCS[4]。除此之外，隨著越來越多的醫(yī)療技術的應用，醫(yī)源性因素也成為不可忽略的原因，例如由心臟起搏器電極脫落或感染等導致的偶發(fā)上腔靜脈綜合征[5,6]。

3 癥狀

3.1 靜脈回流障礙 SVCS的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)。常見表現(xiàn)為頭頸部、上肢的非凹性水腫，部分患者伴口唇及皮膚發(fā)紺，癥狀常在平臥時加重，直立位減輕。根據(jù)梗阻部位與奇靜脈的關系，可以將SVCS分為兩大類：若梗阻部位在奇靜脈入口以上者，頸胸部可見靜脈怒張，若梗阻部位在奇靜脈入口以下者，胸腹壁均可發(fā)生曲張。當上腔靜脈受壓時間較長，還可發(fā)生胸部、脊柱、奇靜脈、胸闊側支循環(huán)形成，表現(xiàn)出特征性胸壁淺靜脈怒張，側支循環(huán)的建立，可以緩解局部的腫脹。部分患者還可出現(xiàn)胸腔及心包積液[7]?？傮w來講，患者既可以呈現(xiàn)以天為單位的急性起病，也可以存在長達數(shù)月的緩慢進展。癥狀不一定與病情的嚴重程度正相關，更多取決于自身血流情況與側支循環(huán)情況，有文獻[8]報道過嚴重上腔靜脈梗阻患者沒有出現(xiàn)對應體征的病例。

3.2 周圍神經(jīng)器官受損 當氣管、食管及喉返神經(jīng)受壓，可引起咳嗽、呼吸困難、進食哽噎感及Horner綜合征。急性起病的喉水腫與支氣管水腫不但會使患者感到極度不適，也是影響患者生存期的重要因素[9]。

3.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損 當梗阻時間較長，靜脈壓升高導致腦部微血管通透性增高，腦組織間隙液體積聚過多，最終導致腦容量增加。腦水腫的臨床表現(xiàn)根據(jù)發(fā)展速度和嚴重程度各異，重者局灶性體征包括一時性麻痹、半身輕癱、單或雙側椎體體征等。廣泛病變可以引起：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視神經(jīng)水腫、血壓升高、心動過緩及意識障礙等。若腦內壓達到臨界值，出現(xiàn)壓迫性腦疝，則可表現(xiàn)為中腦或延髓急性壓綜合征，可出現(xiàn)嘔吐頭暈、頸強直、角弓反張、意識喪失、呼吸間斷甚至停止[10]。

4 治療

4.1 內科治療 惡性腫瘤引起的上腔靜脈綜合征，一般提示腫瘤分期較晚，且癥狀出現(xiàn)后，患者病情通常進展迅速。內科治療包括一般支持治療及化學治療。一般支持治療主要包括脫水治療、激素治療等。早期一般支持治療可以改善癥狀，為進一步治療提供更好機會，但也有引起血栓、電解質紊亂及水腫加重的可能。因為分化較差的腫瘤有很高比例會引起SVCS，如小細胞肺癌，傳統(tǒng)觀點認為化學治療可以有效緩解癥狀，曾有文獻[3]報道緩解率達76.9%?；熯€可以配合放療明顯提高治療效果。對于非小細胞癌患者，單獨放療只有31.3%有效，聯(lián)合放化療有效率為63%[3]。最近有學者[11]報道針對由帶有BRAF突變的轉移性黑色素瘤導致的上腔靜脈綜合征可以通過服用針對BRAF的靶向藥物得到有效緩解。應該指出的是，上腔靜脈綜合征患者本身即存在血管回流障礙，輸液期間必須避免經(jīng)上肢輸入對血管壁有明顯刺激作用的液體，很多醫(yī)院采取下肢靜脈或股靜脈留置導管輸入，可以減輕藥物副作用，避免上肢因輸液加重的血栓情況及靜脈炎。

4.2 介入支架治療 介入支架治療最早在1986年首次得到嘗試，實現(xiàn)了緩解癥狀的目的。隨著影像學和支架材料的發(fā)展，支架治療目前被認為是針對上腔靜脈梗阻較為成熟的一種有創(chuàng)檢查及治療手段[12]。支架治療主要針對一般狀況差，無法耐受手術或者放療的患者，或短時間內需要緩解梗阻癥狀的患者。患者只需要適當監(jiān)護和局麻處理，平臥在手術臺上即可完成治療[13]。與化療相比介入治療的優(yōu)勢在于：效果明顯，起效快且全身副作用小，可以迅速緩解血管梗阻情況，減輕頭頸部及上肢水腫[14]。國外文獻[15]報道，97%-99%的患者在支架介入治療后癥狀得到一定程度緩解，頭痛通常可以立即緩解，面部水腫在24 h內也可以部分緩解，上肢軀干水腫72 h也會一定程度緩解。最新研究[16]顯示，覆膜支架比起傳統(tǒng)裸支架有效時間更長，12個月通暢率可達94%（裸支架為48%，P＜0.05）。但是作為一項有創(chuàng)檢查，支架介入治療同樣存在一些問題，一項包含164例樣本的研究發(fā)現(xiàn)，約12.8%患者介入術后出現(xiàn)并發(fā)癥，2.4%患者死于并發(fā)癥，21.9%患者癥狀復發(fā)，最終只有75%的患者得到成功治療[17]。介入治療的輕微并發(fā)癥主要包括腹股溝血腫、穿刺部位感染，而嚴重并發(fā)癥包括：支架移位、出血、心功能受損、肺栓塞、肺水腫、心包填塞等[18]。盡管介入治療效果明顯，專家意見仍不將支架介入治療納入對于預期壽命較長患者的一線治療方案，因為此類患者如果原發(fā)病灶得不到處理，癥狀在幾年或幾個月后仍有復發(fā)的風險。

4.3 放射治療 長久以來，對于大多數(shù)SVCS患者，放射治療作為主要治療方式的一種得到了重視。盡管近年來支架成為一項可行的姑息治療方式，但對于大部分患者，放療仍是重要甚至唯一的治療方式[19]。然而，傳統(tǒng)的常規(guī)分割放療技術通常不能完全緩解上腔靜脈梗阻，一項研究[20]顯示，傳統(tǒng)放療后靜脈造影顯示上腔靜脈流量正常的只占11.1%，尸檢中只有24.2%患者完全或部分梗阻得到緩解，大約50%-70%患者臨床癥狀有一定緩解。最早由Rubin[21]提出的早期大劑量照射（4 Gy/d, 3 d），繼以2 Gy/d的劑量進行常規(guī)分割照射的治療方案，因為可以克服局部放射性水腫，從而得到了推廣。一項薈萃分析顯示，對于小細胞肺癌患者，單獨放療可使77.6%患者的SVCS得到完全緩解，而聯(lián)合化療可以使比例升高至83.3%。

正如前文所述，肺癌是SVCS常見病因，近年來，學界對大分割放療仍存一定爭議，大分割放療的初衷是減少放療次數(shù)加大單次劑量，以達到增加效果、減少并發(fā)癥的作用，但是近年多項研究[22,23]表明，針對非小細胞肺癌，大分割放療方案在效果和副作用上與常規(guī)方案相比并沒有明顯差異。此外，立體定向放療，對于各種類型的肺癌表現(xiàn)出了良好的局部控制率和良好的耐受性[24,25]?，F(xiàn)在立體定向放療已經(jīng)得到了廣泛認可，在增加對于計劃靶體積的治療劑量的同時，由于定位精準，減少了總放射劑量，極大地減輕了對于周圍正常組織的損傷[26]。一項研究[27]顯示立體定向放療對于局部較早期非小細胞肺癌，有效控制率達97%。制定立體定向放療計劃的過程，需要一定時間，這對于需要馬上緩解癥狀的患者并不適用。但是該療法為體積適當?shù)哪[瘤提供了根治性治療的可能，同時，對于位置合適而對常規(guī)放療不敏感的患者，也可列為治療選擇之一。

4.4 質子治療 質子治療是近年來出現(xiàn)的一種新興治療方式，其原理為通過質子對某些癌癥中心組織具有較高的親和力，對于臨近健康組織均有較低的親和力而對腫瘤細胞產(chǎn)生殺傷作用[27]。但是目前缺乏有效的高質量臨床證據(jù)證明質子在大多數(shù)癌癥中有顯著的作用。另一方面，質子治療中心和質子治療本身的高昂成本也限制了質子治療的推廣應用[28]。因此在大部分SVCS患者中，質子治療的獲益很小，目前只建議在高度適合的患者身上選擇性應用[29]。

4.5 外科治療 傳統(tǒng)觀念將SVCS列為惡性腫瘤手術的禁忌，但隨著外科技術的不斷發(fā)展，越來越多的專家嘗試擴大手術切除的適應癥。手術已經(jīng)成為了SVCS不可忽略的治療手段。根據(jù)患者一般情況及病變范圍選擇手術方式是基本的共識。雖然腫瘤局部分期較晚，決定了總體預后相對較差，但手術可以明顯減少患者痛苦，在提高生存質量的同時最大限度延長生存期。早期因為技術有限，外國學者采用姑息性血管轉流術來改善局部靜脈梗阻情況，但是因為轉流血管使用的大隱靜脈口徑較小且未去除原發(fā)病灶，因而預后并不理想，目前轉流技術主要用于血管置換術中提供臨時性旁路通道，以維持腦供氧，減少手術并發(fā)癥的發(fā)生[30]。

傳統(tǒng)上肺癌的手術適應證是除IIIb期與IV期外的肺癌，國外有報道[31-33]伴SVCS的肺癌患者，平均生存期為3個月-10個月，如果采用姑息性支架治療，無5年生存，中位生存期為7.9個月，但是采用上腔靜脈切除、人造血管重建術后，患者1年、2年、5年生存期分別為70%、25%、12.5%。

與肺癌相比，對于侵襲性胸腺瘤或胸腺癌的手術指征是相對積極的，NCCN 2014年指南已經(jīng)建議對可以切除的胸腺癌，即使侵犯了重要臟器和大血管，都不應作為手術的絕對禁忌癥。但由于胸腺癌惡性程度高，易侵犯心包、大血管及重要臟器，故對手術方式仍存在一定爭議。大樣本數(shù)據(jù)顯示不完全切除的胸腺癌患者與不行手術，單純放化療的患者，5年生存率無統(tǒng)計學差異[34]?？紤]到胸腺腫瘤相對罕見，目前還是缺乏更有說服力的研究表明手術切除的優(yōu)勢，但是擴大手術切除輔助術后放化療還是得到了很多外科專家的推薦。

在手術方式方面，目前外科專家常采用的手術切口包括：胸骨正中切口和后外側切口。一般正中開胸應用較廣泛，可在完全暴露手術視野的情況下，確定需擴大切除的范圍，血管重建的方式。如腫瘤包裹上腔靜脈，在術野有足夠空間的情況下，可以先行建立臨時或永久的側支循環(huán)。Shields等[35]報道，上腔靜脈完全阻斷45 min是可行的，但考慮不同患者側支循環(huán)情況不同，為了降低腦水腫、腦缺氧發(fā)生的可能，絕大多數(shù)文獻還是支持優(yōu)先建立轉流通路，一般多采用右心耳和左無名靜脈間進行轉流，然后完成擴大切除及另一側置換。

對于用于置換的血管材料，一般可以采用自體心包成型、自體大隱靜脈、人工血管以及牛靜脈等。國外學者[36]認為，自體心包是最好的上腔靜脈替代物，其優(yōu)勢在于術后不需要長期抗凝治療，但該方法取材有限，且操作較復雜，目前在臨床上尚未得到廣泛采用。目前人工血管應用較多見，人工血管具有無需預處理、規(guī)格多樣、環(huán)狀壁抗壓等優(yōu)點[37]。文獻[38]報道利用人工血管置換上腔靜脈加術后持續(xù)抗凝藥物治療使患者獲得了優(yōu)于其他治療方式的生存獲益。

5 總結

SVCS作為惡性腫瘤嚴重的并發(fā)癥之一，治療方式一直存在較大爭議，隨著多學科及儀器技術的進展，從最初的轉流手術，到后來的介入治療、內科治療、三維放療、擴大切除人工血管置換等，治療方式愈發(fā)多樣化。其中隨著研究的深入，手術治療對提高患者的生存質量、生存期有明顯作用，雖然目前各中心研究包含的樣本數(shù)目較少且對于復雜病例的治療仍缺乏一定的規(guī)范，但可以預見隨著樣本數(shù)目的擴大及相應技術的發(fā)展，未來會有更多晚期腫瘤患者能夠通過外科手術獲益。