范力

[摘要] 目的 探討空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）與糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）檢測(cè)在重癥顱腦外傷急性期病情評(píng)估及預(yù)后判斷中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 隨機(jī)選取2012年12月～2014年12月期間我院收治的40例顱腦損傷患者，根據(jù)患者入院時(shí)的格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分將其分為重度顱腦外傷患者（觀察組）和輕度顱腦外傷患者（對(duì)照組），每組各20例，分別對(duì)其進(jìn)行空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）的檢測(cè)，對(duì)比分析兩組患者的FPG水平和HbA1c水平與患者急性期病情評(píng)估及預(yù)后判斷的關(guān)系。 結(jié)果 觀察組的平均空腹血糖水平明顯高于對(duì)照組，糖化血紅蛋白水平較高的顱腦外傷患者病死率明顯高于糖化血紅蛋白水平低者（P<0.05）。 結(jié)論 重度顱腦外傷患者急性期的空腹血糖及糖化血紅蛋白水平是判斷其顱腦損傷嚴(yán)重程度的重要參考指標(biāo)，也為患者的預(yù)后判斷提供了較準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)指標(biāo)，具有良好的參考價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] FPG；HbA1c；顱腦損傷；病情評(píng)估；預(yù)后判斷；參考價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）35-0095-04

[Abstract] Objective To explore and analyze the application value of fasting blood glucose（FPG） detection and glycosylated hemoglobin A1c （HbA1c） detection in assessment and prognosis of severe traumatic brain injury at acute stage. Methods A total of 40 cases of patients with traumatic brain injury who were admitted to our hospital from December 2012 to December 2014， were randomly selected， according to the Glasgow Coma Scale score on admission， and they were divided into severe traumatic brain injury patients group and mild traumatic brain injury patients group， each group with 20 cases. Fasting plasma glucose（FPG） and glycosylated hemoglobin（HbA1c） were conducted in patients of the two groups respectively， and the relationship between FPG levels and HbA1c levels of patients in the two groups and assessment and prognosis of patients with severe traumatic brain injury at acute stage was compared and analyzed. Results The mean fasting plasma glucose levels（FPG） in patients with severe traumatic brain injury were significantly higher than those in patients with mild traumatic brain injury， and mortality of high glycated hemoglobin levels in patients with traumatic brain injury was significantly higher than that in patients with low hemoglobin levels（P<0.05）. Conclusion Fasting blood glucose and glycated hemoglobin levels are important reference index to determine the severity of brain injury for severe brain injury patients at acute stage， but also provide a more accurate indicator for the prognosis of patients， and have good reference value.

[Key words] FPG； HbA1c； Traumatic brain injury； Disease assessment； Prognosis； Reference value

近年來，由于交通事故、意外傷害等因素造成的顱腦損傷日益增多，顱腦損傷已經(jīng)成為臨床診療中常見的疾病之一，顱腦損傷主要是由于受到強(qiáng)大外力作用而引起的腦組織損傷，病情發(fā)展迅速，具有較高的致殘率和死亡率[1]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國顱腦損傷患者發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，顱腦損傷給患者的身體和心理帶來巨大的沖擊，對(duì)其生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，因此，如何及時(shí)對(duì)患者的病情及預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估判斷是當(dāng)前臨床醫(yī)生面臨的重要課題[2，3]。重度顱腦損傷患者的早期應(yīng)激性會(huì)引起體內(nèi)兒茶酚胺水平迅速升高，進(jìn)而導(dǎo)致其血糖濃度增加。由于高血糖狀態(tài)下，機(jī)體腦細(xì)胞處于無氧代謝過程，將進(jìn)一步加重腦損傷癥狀，對(duì)患者的中樞神經(jīng)功能造成一定影響，因此，重癥顱腦損傷患者血糖水平的高低與其預(yù)后有直接相關(guān)[4，5]。通過檢測(cè)顱腦損傷患者的空腹血糖（FPG）及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，可以為患者的病情診斷、治療方案選擇及預(yù)后判斷等提供重要的參考價(jià)值。本文選取2012年12月～2014年12月期間我院收治的40例顱腦損傷患者為研究對(duì)象，探討FPG和HbA1c檢測(cè)在重癥顱腦外傷急性期病情評(píng)估及預(yù)后判斷中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2012年12月～2014年12月期間在我院接受治療的40例顱腦損傷患者為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)臨床CT、X線及MRI檢查，確診為顱腦外傷，排除顱腦損傷合并失血性休克、病毒感染、腫瘤疾病及糖尿病等嚴(yán)重器官疾病患者。根據(jù)格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]，評(píng)分在3～8分為重度顱腦損傷，評(píng)分在9～15分為輕度顱腦損傷，將其分為觀察組（重度顱腦損傷組）20例和對(duì)照組（輕度顱腦損傷組）20例。重癥顱腦損傷組中，男11例，女9例，年齡20～72歲，平均（42.7±10.6）歲，受傷原因：交通事故傷7例，高處墜落傷6例，撞擊傷3例，其他4例；損傷類型：顱內(nèi)血腫9例，顱內(nèi)骨折6例，顱內(nèi)出血伴腦挫裂傷3例，顱內(nèi)血腫伴顱內(nèi)骨折2例。輕度顱腦損傷組中，男12例，女8例，年齡22～69歲，平均（39.2±10.7）歲，受傷原因：交通事故傷9例。高處墜落傷4例，撞擊傷5例，其他2例；損傷類型：顱內(nèi)血腫13例，顱內(nèi)骨折6例，顱內(nèi)出血伴腦挫裂傷1例。兩組患者的基本資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者在入院后均需給予常規(guī)治療，包括創(chuàng)傷面清理、液體復(fù)蘇、靜脈通道建立等，及時(shí)對(duì)昏迷患者實(shí)施氣管插管呼吸機(jī)輔助治療，并密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征等各項(xiàng)指標(biāo)的變化，針對(duì)有手術(shù)指征的患者需要經(jīng)過詳細(xì)檢查，立即給予手術(shù)治療。

1.2.1 病情評(píng)估 所選研究對(duì)象均排除糖尿病史者，并確?；颊咴诔檠獧z驗(yàn)前未食用引起高血糖物質(zhì)，分別針對(duì)患者入院24 h及48 h實(shí)施抽血檢測(cè)，空腹抽血2 mL送檢，血液采集標(biāo)本需使用Olympus AU1000全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）測(cè)定，血糖水平參考值在（3.9～6.1）mmol/L。檢驗(yàn)過程嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[7]及相關(guān)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作。

1.2.2 預(yù)后判斷 根據(jù)格拉斯預(yù)后分級(jí)（GOS）[8]對(duì)患者實(shí)施預(yù)后分級(jí)診斷，分為恢復(fù)良好、輕度傷殘、嚴(yán)重傷殘、植物生存、死亡5個(gè)級(jí)別。其中患者預(yù)后恢復(fù)正常生活，中樞神經(jīng)功能障礙基本消失表示恢復(fù)良好；患者生活能夠自理，但是存在中度的神經(jīng)功能殘疾障礙表示輕度傷殘；患者的中樞神經(jīng)功能受到一定損傷，生活不能自理，但是其思維意識(shí)清晰，屬于重度傷殘；患者中樞神經(jīng)功能受損嚴(yán)重，術(shù)后呈現(xiàn)植物人狀態(tài)，生活不能自理表示為植物生存；最嚴(yán)重情況是患者顱腦受傷嚴(yán)重，治療無效最終死亡。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床《嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷處理指南》[9]中將格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分≤8分以下定義為重癥顱腦創(chuàng)傷患者。根據(jù)臨床血常規(guī)、尿常規(guī)、血培養(yǎng)及顱腦CT等輔助檢查以及患者的臨床癥狀等實(shí)施病情評(píng)估，根據(jù)患者的空腹血糖水平及糖化血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果對(duì)患者的臨床預(yù)后進(jìn)行判斷。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的空腹血糖水平及糖化血紅蛋白水平的變化情況，其中空腹血糖水平≥7.0 mmol/L、糖化血紅蛋白水平≥6.5%即表示血糖水平偏高，再根據(jù)格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判斷患者FPG、HbA1c與其病情及預(yù)后的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間數(shù)據(jù)對(duì)比采用ANOVA方差分析，采用Spearman軼和相關(guān)分析GCS評(píng)分與FPG、HbA1c的相關(guān)性。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的FPG及HbA1c的比較

分別對(duì)兩組患者進(jìn)行空腹血糖水平及糖化血紅蛋白水平的檢測(cè)，結(jié)果顯示，兩組患者的FPG水平與HbA1c水平值均高于正常值，觀察組患者的空腹血糖水平及糖化血紅蛋白水平均明顯高于對(duì)照組，兩組患者的FPG水平與HbA1c對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者不同預(yù)后的FPG及HbA1c比較

根據(jù)格拉斯預(yù)后分級(jí)（GOS）標(biāo)準(zhǔn)，本文選取的重度顱腦損傷組患者與輕度顱腦損傷組患者在治療后均出現(xiàn)不同程度的傷殘率，臨床診斷為恢復(fù)良好比例組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），輕度傷殘、嚴(yán)重傷殘、植物生存及死亡，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），輕度顱腦損傷組中無1例死亡，死亡率為0；兩組患者的恢復(fù)良好率分別為50.0%、60.0%，觀察組患者的恢復(fù)良好率明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組患者不同預(yù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 顱腦損傷患者的病情診斷與FPG及HbA1c水平的關(guān)系

觀察組患者的平均血糖水平均高于對(duì)照組，其空腹血糖水平及糖化血紅蛋白水平也明顯高于對(duì)照組，見表3。

2.4 GCS評(píng)分與FPG、HbA1c相關(guān)性分析

經(jīng)過Spearman軼和相關(guān)分析，GCS評(píng)分結(jié)果與FPG、HbA1c均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.207，P<0.05；r=-0.213，P<0.05）。輕度顱腦損傷患者評(píng)分9～15分，重度顱腦損傷患者情況越嚴(yán)重，評(píng)分越低，其FPG水平和HbA1c水平隨著顱腦損傷評(píng)分的降低而逐漸增加。

3 討論

由于急性顱腦損傷具有較高的致殘率和致死率，只有對(duì)臨床患者進(jìn)行早期的病情診斷及預(yù)后評(píng)估，并及時(shí)采取有效的治療措施，才能極大程度上減少顱腦損傷病死率，提高患者的生存質(zhì)量[10]。臨床診療中常采用格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分（GCS）作為顱腦損傷患者病情診斷的評(píng)價(jià)方法，但由于GCS評(píng)分過程中往往偏向于個(gè)人的主觀判斷，且顱腦損傷治療中的鎮(zhèn)靜藥物、氣管插管等輔助治療措施也在一定程度上影響GCS評(píng)估的準(zhǔn)確性，因此，僅采用GCS評(píng)分判斷患者的病情狀況并不能達(dá)到理想的診斷標(biāo)準(zhǔn)。近年來，隨著國內(nèi)外對(duì)顱腦損傷疾病的深入研究，多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，血糖水平的變化也與顱腦損傷急性期的病情發(fā)展具有密切聯(lián)系，機(jī)體在受到嚴(yán)重撞擊或者創(chuàng)傷的過程中將引發(fā)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，進(jìn)而誘發(fā)應(yīng)激性血糖水平迅速升高[11]。針對(duì)顱腦損傷患者的應(yīng)激血糖變化情況，臨床醫(yī)生應(yīng)快速、準(zhǔn)確地判斷引起患者血糖水平升高的因素，并及時(shí)給予患者正確的治療措施。血糖水平反映的是某一時(shí)間段內(nèi)的血糖變化，并且FPG水平的檢測(cè)還受到進(jìn)食狀況與糖代謝能力的影響，對(duì)于經(jīng)受巨大沖擊的顱腦損傷患者，當(dāng)其正處于昏迷狀態(tài)時(shí)就不適用于采用血糖檢測(cè)的方法進(jìn)行病情評(píng)估[12，13]。目前，WHO已將糖化血紅蛋白水平作為臨床檢測(cè)糖尿病的重要參考指標(biāo)，由于糖化血紅蛋白水平能夠全面地反映出患者兩個(gè)月內(nèi)的血糖變化情況，檢測(cè)結(jié)果比較穩(wěn)定可靠，另外，HbA1c檢測(cè)不受時(shí)間的限制，患者不必受到空腹檢測(cè)的限制，糖化血紅蛋白水平已經(jīng)廣泛應(yīng)用于鑒別應(yīng)激性高血糖的臨床檢測(cè)，可以為顱腦損傷患者的血糖水平檢測(cè)提供更加準(zhǔn)確有效的參考依據(jù)。

目前，多項(xiàng)臨床研究結(jié)果表明，顱腦創(chuàng)傷患者血內(nèi)兒茶酚胺（CA）是導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生一系列代謝紊亂的關(guān)鍵，其中糖代謝紊亂是引起FPG和HbA1c水平升高的主要因素，顱腦損傷后由于患者機(jī)體內(nèi)胰高血糖素及血內(nèi)兒茶酚胺的釋放量增加，不斷刺激著肝糖原的分解，同時(shí)抑制著胰島素的正常生理功能，促使體內(nèi)血糖水平持續(xù)上升。因此，臨床研究結(jié)果將顱腦損傷引起的血糖升高歸因于患者體內(nèi)胰高血糖素增加及胰島素分泌不足。向鏡芬[14]等認(rèn)為通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)重癥顱腦損傷患者的血糖波動(dòng)情況，并結(jié)合胰島素治療，可以極大程度上改善患者預(yù)后。顱腦損傷后表現(xiàn)出的高血糖癥能夠不斷增加患者腦部缺血的范圍，一般而言，血糖含量越高，腦部缺血造成的腦梗死范圍就更加廣泛，目前主要認(rèn)為腦組織能量代謝障礙與乳酸堆積和酸中毒有密切關(guān)系，大量葡萄糖可以經(jīng)過無氧酵解的途徑不斷產(chǎn)生氫離子和乳酸，進(jìn)而導(dǎo)致血腦屏障破壞，引起腦部水腫，并促使腦部一系列的病理反應(yīng)出現(xiàn)，嚴(yán)重?fù)p傷顱腦外傷患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增加患者的致殘幾率和死亡率。蘇億年[15]等認(rèn)為在高壓氧條件下治療顱腦損傷，對(duì)降低患者糖化血紅蛋白水平及空腹血糖水平具有較理想的緩解效果，可以促使患者各項(xiàng)生命體征保持穩(wěn)定，加速中樞神經(jīng)功能的修復(fù)，明顯改善預(yù)后。因此，密切監(jiān)測(cè)重癥顱腦損傷患者的糖化血紅蛋白水平及空腹血糖水平對(duì)其臨床病情診斷及其預(yù)后判斷具有重要的指導(dǎo)意義。本研究結(jié)果中，顱腦損傷患者入院時(shí)的格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分與患者的糖化血紅蛋白水平及空腹血糖水平變化呈現(xiàn)明顯的負(fù)相關(guān)作用，評(píng)分結(jié)果越低的患者表示病情越嚴(yán)重，而急性期顱腦損傷患者的病情越嚴(yán)重，其HbA1c及FPG水平就越高，并且顱腦損傷患者的HbA1c及FPG水平與其預(yù)后也呈負(fù)相關(guān)，其HbA1c及FPG水平越低，預(yù)后效果越好。

綜上所述，HbA1c和FPG水平可明顯反映出患者的顱腦損傷嚴(yán)重程度，采用糖化血紅蛋白水平及空腹血糖水平的檢測(cè)來判斷顱腦損傷患者的病情及預(yù)后具有較理想的預(yù)估效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Di BA，Soo C，Catroppa C，et al. Quality of life in children and adolescents post-TBI：A systematic review and meta-analysis[J]. Journal of Neurotrauma，2012，29（9）：1717-1727.

[2] 梁奕添，黃偉雄. 急性期顱腦外傷血糖測(cè)定的臨床應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（10）：143-144.

[3] 石建設(shè)，李上華，何彪，等. HbA1c在鑒別顱腦外傷患者應(yīng)激性血糖升高與糖尿病血糖升高的探討[J]. 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床，2014，9（2）：13-14.

[4] 丁廣祥，張小芳，羅銳，等. 聯(lián)合檢測(cè)空腹血糖、果糖胺和糖化血紅蛋白對(duì)糖尿病診治價(jià)值的研究[J]. 醫(yī)藥前沿，2013，22（31）：241.

[5] 蔡慧華，何援利，王雪峰，等. 糖化血紅蛋白聯(lián)合空腹血糖檢測(cè)在妊娠期糖尿病篩查中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014，30（3）：205-208.

[6] 張遠(yuǎn)明，柴偉，魏民，等. 重癥顱腦外傷急性期聯(lián)合檢測(cè)空腹血糖和糖化血紅蛋白及乳酸脫氫酶臨床價(jià)值[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志，2014，28（3）：293-295.

[7] 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司. 全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M]. 第3版. 南京：東南大學(xué)出版社，2006：619.

[8] 彭遠(yuǎn)強(qiáng)，粱鑒添，溫寶泉，等. 老年急性顱腦損傷患者血糖、C-反應(yīng)蛋白、血小板的動(dòng)態(tài)變化及其臨床意義[J]. 中國老年學(xué)雜志，2013，33（16）：3835-3837.

[9] 劉長文，王劍榮. 嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷處理指南解讀（ICU部分）[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，24（1）：5-7.

[10] Gong D，Hao M，Liu L，et al. Prognostic relevance of circulating endothelial progenitor cells for severe traumatic brain injury[J]. Brain Injury，2012，26（3）：291-297.

[11] 趙賾，陸瑩. 重型顱腦損傷后血糖水平與預(yù)后的關(guān)系[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，15（12）：71-72.

[12] 張海英，林錦喜. 探討糖化血紅蛋白與空腹血糖測(cè)定在糖尿病診斷和控制中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，11（2）：232-233.

[13] 郜貽武，丁紅梅. 顱腦外傷合并多發(fā)傷患者的生存狀況研究[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，17（8）：22-23.

[14] 向鏡芬，楊祥，龔劍鋒，等. 重型顱腦損傷患者動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的臨床意義[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2014， 22（1）：31-34.

[15] 蘇億年，彭建英，趙丁丁，等. 高壓氧治療對(duì)顱腦損傷患者C-反應(yīng)蛋白和血糖影響的臨床研究[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（5）：349-350.

（收稿日期：2015-09-11）