王守富,康紅霞

(1.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心血管科，河南 鄭州 450004； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生，河南 鄭州 450046)

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·臨床經(jīng)驗·

從痰濕論治冠心病心絞痛經(jīng)驗*

王守富1,康紅霞2

(1.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心血管科，河南 鄭州 450004； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生，河南 鄭州 450046)

摘要隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變和活動量的減少，肥胖和超重人數(shù)逐年增加。中醫(yī)學(xué)認為：胖人多濕多痰，痰濕是導(dǎo)致心血管病的重要因素之一。深入研究痰濕發(fā)病機制及其治療方法無疑將推動中醫(yī)心血管病防治水平的提高?；诖?，就從痰濕論治冠心病心絞痛經(jīng)驗做一總結(jié)。

關(guān)鍵詞冠心??；心絞痛/中醫(yī)藥療法；痰濕；肥胖；經(jīng)驗

2010年國民體質(zhì)監(jiān)測公報顯示：我國成人超重率為32.1%，肥胖率為9.9%。據(jù)報道：全球超重者近10億，肥胖癥患者4.75億。肥胖作為代謝綜合征的主要組分之一，與多種疾病如2型糖尿病、血脂異常、冠心病、高血壓、卒中、腫瘤等密切相關(guān)[1]。中醫(yī)學(xué)認為：胖人多濕多痰，痰濕是導(dǎo)致心血管病的重要因素之一[2-3]。深入研究痰濕發(fā)病機制及其治療方法無疑將推動心血管病防治水平的提高。現(xiàn)將從痰濕論治冠心病心絞痛經(jīng)驗介紹如下。

1理論基礎(chǔ)

1.1痰阻心脈，不通則痛

冠心病心絞痛證屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治篇》云：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛……所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”又曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之?！痹傺裕骸靶乇圆坏门P，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之?！泵鞔_提出胸痹、心痛為“陽微陰弦”、陽虛邪閉所致，尤其是痰邪痹阻。尤在涇在《金匱要略心典》釋曰：“胸中陽也，而反痹，則陽不用矣。陽不用，則氣之上下不相順接，前后不能貫通，而喘息、咳唾、胸痹痛、短氣等證見矣……瓜蔞實者，以陽痹之處，必有痰濁阻其間耳?！庇衷唬骸八匀徽?，有痰飲以為之援也，故于胸痹藥中，加半夏以逐痰飲?！笨梢姡敌氨宰?、心脈不通為冠心病心絞痛的重要病機。嗣后，后世醫(yī)家也多從痰邪論治，如朱肱在《類證活人書》中言：“(心) 包絡(luò)之痛, 有痰涎停伏, 窒礙不得通而痛?！绷峙迩僭凇额愖C治裁》中言：“痰在肺則咳……在胸則痞?！?/p>

1.2痰之成因

張介賓在《景岳全書·痰飲》中曰: “痰即人身之津液，無非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之屬也。但化得其正，則形體強，榮衛(wèi)充。而痰涎皆本血氣，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎。”又曰：“痰之化無不在脾，痰之本無不在腎?！敝赋鎏禎駷榻蛞菏в谡?，而津液運化、傳輸、代謝關(guān)乎肺、脾、腎、肝、心5臟；腎陽不足，水液失化，則痰濕內(nèi)生；或腎陰虧虛，津液上泛為痰。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中言：“脾為生痰之源……飲食入胃, 游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，何痰之有？惟脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯膈，淤而成痰。”認為脾土虛弱，運化失司，水濕凝聚，痰濁由生。汪昂在《醫(yī)方集解》中提出“肺為水之上源”，認為肺失清肅，不能正常布化，津聚成痰。嚴用和在《嚴氏濟生方》中曰:“人之氣貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患，調(diào)攝失宜，氣道閉塞，水飲停于胸腑，結(jié)而成痰?！敝赋龈问栊?，氣機不利，氣不行津，津停成痰。

1.3痰之兼證

痰濕多兼加他證。①兼氣虛。痰濕與氣虛密切相關(guān)，常相兼雜，如《景岳全書》曰:“何以肥人反多氣虛……肥人者，柔勝于剛，陰勝于陽也者，且肉以血成，總皆陰類，故肥人多有氣虛之證?！薄妒颐劁洝吩? “肥人多痰，乃氣虛也。虛則氣不能營運，故痰生之。則治痰焉可僅治痰哉?！雹诩骛鲅?。痰濕和瘀血的存在互為因果，久則痰(濕)瘀互生互結(jié)。痰濕停留體內(nèi)，痰濕阻滯則血液難行，久必成瘀；瘀血內(nèi)阻，血凝日久亦可成痰成濕。如《丹溪心法》言：“痰挾瘀血，遂成窠囊?！薄堆C論》曰:“血積既久，亦能化為痰水?！薄毒霸廊珪分^:“津枯血敗，皆化為痰?！雹奂鏆庥簟Ｌ禎窨芍職庥?，氣郁又會加重痰濕，二者相互影響。如《醫(yī)貫》云:“氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰。痰滯而血不行……相因為病者也。”痰濕重濁黏滯，郁遏氣機，氣機郁滯又可加劇痰濕形成?！度驑O一病證方論》載: “七情擾亂，郁而生痰。”《醫(yī)原》曰: “思慮過度則氣結(jié)，氣結(jié)則樞轉(zhuǎn)不靈而成內(nèi)濕。”可見，痰濕與氣郁互為因果，常常相兼。④兼陽虛。痰濕本質(zhì)上源于陽虛，元陽充足，則腎蒸騰氣化，脾運化功能強健，痰濕不生，形體不肥。《醫(yī)原》曰: “ 濕之本氣多從內(nèi)受，總由脾腎陽虛，不能化水所致?！薄夺t(yī)述》言: “脾氣者，人身運健運之陽氣，如天之有日也。陰凝四塞者，日失其所；痰迷不醒者，脾失其權(quán)，理脾則如烈日當(dāng)空，片云纖翳，能掩之乎？” ⑤兼熱。凡有郁結(jié)之處，日久必有伏熱；痰濕郁久化熱，甚至釀毒。

2常用治法

由于導(dǎo)致痰濕內(nèi)阻的病因不同，或因于氣滯，或由乎氣虛，氣虛日久及陽而致陽虛血瘀，瘀血積久化熱又可致瘀熱互結(jié)、兼證多變，故臨診施治時須“有是證則用是藥”，方證相應(yīng)，方能效如桴鼓。常用治法有5種。

2.1補氣化痰法

適用于氣虛痰阻證。癥見：胸悶，心悸，眩暈，氣短，乏力，體胖，舌苔白，脈濡或細等。常用方劑為六君子湯或參苓白術(shù)散加減。

2.2行氣化痰法

適用于氣虛痰阻證。癥見：胸悶痛，尤以憋悶為著，每因煩勞或惱怒而加劇，善太息，心煩易怒，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑或沉滑。常用方劑為逍遙散合半夏厚樸湯加減。

2.3活血化痰法

適用于痰瘀互結(jié)證。癥見：心胸窒悶或如物壓，氣短喘促，多形體肥胖，脘痞，痰多口黏，口唇發(fā)暗，舌質(zhì)暗，舌苔膩，脈澀或滑。常用方劑為冠心Ⅱ號合瓜蔞薤白半夏湯或《壽世保元》雙合湯加減。

2.4溫陽化痰法

適用于陽虛痰阻證。癥見：胸悶痛，甚則胸痛徹背，遇寒加重，或心中有涼冷緊束感，或伴有畏寒肢冷，面色蒼白，唇甲淡白，舌質(zhì)淡、體胖，苔白或白滑，脈沉弦滑或沉微。常用方劑為理中丸合二陳湯加減，重者再合參附湯。

2.5清熱化痰法

適用于痰熱互結(jié)證。癥見：胸悶，胸痛，脘痞，形體肥胖，口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑或滑數(shù)。常用方劑為小陷胸湯合溫膽湯加減。

3病案舉例

案1患者，男，70歲，2014年5月15日初診。主訴：發(fā)作性胸悶痛半年，加重半個月?；颊甙肽昵俺霈F(xiàn)胸悶痛，部位在胸骨下段，呈刺痛感，時有發(fā)作，曾于本院按冠心病診治，病情好轉(zhuǎn)，隨后自行停藥；半個月前因勞累病情明顯加重，胸悶、胸痛發(fā)作2～3次/d，持續(xù)約10 min，于某醫(yī)院給予單硝酸異山梨酯片、速效救心丸、阿托伐他汀鈣片、阿司匹林腸溶片、酒石酸美托洛爾緩釋片、鹽酸曲美他嗪片口服,癥狀雖有減輕，仍時有發(fā)作?，F(xiàn)癥：胸悶、胸痛時發(fā)，發(fā)作時伴咽部發(fā)緊，乏力，便秘，舌暗、邊有瘀點，苔白膩，脈澀。心電圖檢查示：竇性心律，電軸左偏，ST-T改變。心臟彩超檢查示：左房稍大，升主動脈稍增寬，左室松弛功能減低。64排CT檢查示：3支病變，前降支近中段管腔重度狹窄，右冠狀及回旋支中段管腔中度狹窄。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹(心痛)，辨證為痰瘀互結(jié)、痹阻心脈。治宜活血化瘀，祛痰通痹。處方：丹參15 g，赤芍15 g，川芎15 g，郁金15 g，降香12 g，片姜黃12 g，陳皮15 g，法半夏10 g，云茯苓15 g，枳實12 g，竹茹10 g，葛根15 g。每日1劑，水煎服。服藥3劑，患者胸悶、胸部刺痛、咽部發(fā)緊感減輕，活動量大時偶爾發(fā)作，乏力、大便秘結(jié)改善不明顯。原方加黃芪30 g、全瓜蔞30 g，服藥7劑，患者胸部悶痛、咽部發(fā)緊、乏力、便秘等癥狀基本消失。此后在上方基礎(chǔ)上稍做加減，繼服10余劑，諸癥消失。隨訪3個月，未復(fù)發(fā)。

按痰瘀互結(jié)、痹阻心脈為本例患者的病機，故治宜活血化瘀、祛痰通痹。方中丹參、赤芍、川芎、郁金、片姜黃、降香活血化瘀，行氣止痛；半夏消痰，守而不走，消中焦?jié)裉?；茯苓滲濕以助化痰之力，健脾以杜生痰之源；陳皮、枳實辛溫，理氣燥濕消痰，使氣順痰消，是遵治痰當(dāng)須理氣之古訓(xùn)；葛根升發(fā)清陽，鼓舞脾胃陽氣。再診時加黃芪大補元氣，有助于血行津布；瓜蔞增強祛痰寬胸、潤燥滑腸之效。如此，則瘀去痰消脈通而痛止。

案2患者，男，69歲，2014年3月20日初診。主訴：發(fā)作性胸悶痛、心慌7 a，加重半年?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0 a余。現(xiàn)癥：胸悶、胸痛時發(fā)，心慌短氣，疲乏身重，自覺困沉，時易出汗，大便不成形，2次/d，舌暗，苔膩，脈弦。心電圖檢查示：竇性心律，ST-T異常改變。西醫(yī)診斷：①冠心病心絞痛；②高血壓。中醫(yī)診斷：胸痹(心痛)，辨證為氣虛痰阻。治宜益氣健脾，化痰通痹。處方：黨參15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，生薏苡仁15 g，砂仁10 g，炙甘草6 g，桔梗10 g，淮山藥15 g，白扁豆30 g，陳皮15 g，黃芪30 g，升麻6 g，郁金15 g，丹參15 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑，胸悶、胸痛發(fā)作次數(shù)減少，心悸氣短減輕，但仍身體困沉，時易出汗，舌暗，苔膩，脈弦，上方加紅景天15 g，改黨參為20 g、丹參為20 g、生薏仁為20 g。服藥14劑，胸悶、胸痛、心慌偶作，疲乏、身困、自汗出明顯減輕，舌暗，苔膩，脈弦。繼服14劑，諸癥消失。隨訪半年，未復(fù)發(fā)。

按本例患者為老年男性，久病必虛，心脾氣虛、痰濕內(nèi)停為其病機。故用參苓白術(shù)散補益心脾，化痰祛濕；加丹參、郁金活血祛痰；紅景天益氣活血通脈；黃芪、升麻益氣升陽，陽升脾健則濕自化。心脾得健，痰濕得消，則胸痹(心痛)病除。

4參考文獻

[1]葛均波，徐永健. 內(nèi)科學(xué)[M]. 8版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：769.

[2]盧吉鋒，李五江.王守富主任中醫(yī)師從痰論治心血管病的經(jīng)驗[J]. 中醫(yī)研究，2013,26(5)：53-55.

[3]王守富，盧吉鋒，李五江.參苓白術(shù)散治療心血管疾病體會[J]. 新中醫(yī)，2014,46(9)：216-217.

(本文承蒙邱保國研究員指導(dǎo)，特此謝忱！)

(編輯顏冬)

文章編號:1001-6910(2016)04-0048-03

中圖分類號:R541.4

文獻標(biāo)志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.04.23

* 基金項目：國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)重點學(xué)科建設(shè)項目[國中醫(yī)藥發(fā)(2009)30號]；河南省財政廳、河南省中醫(yī)管理局2013年國家臨床重點?？?中醫(yī)專業(yè))建設(shè)項目[豫財社(2013)227號]；河南省重點中醫(yī)學(xué)科(學(xué)術(shù))帶頭人培養(yǎng)項目資助[豫中醫(yī)業(yè)(2012)43號]

收稿日期：2015-11-30；修回日期：2015-12-24