張興坤，裘　東，張　麗

(1.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120； 2.天津市南開醫(yī)院，天津 300100)

?

·名師高徒·

張宗禮教授治療慢性腎臟病合并高血壓經(jīng)驗(yàn)

張興坤1，裘東1，張麗2

(1.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120； 2.天津市南開醫(yī)院，天津 300100)

摘要張宗禮教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)工作30 a余，致力于中醫(yī)腎病的臨床研究，在繼承張大寧教授學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上注重發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢(shì)，形成了獨(dú)特的中醫(yī)治療腎病的學(xué)術(shù)思想和方藥，并主持參與編寫了《實(shí)用中醫(yī)腎病學(xué)》《張大寧學(xué)術(shù)思想文集》《張大寧學(xué)術(shù)思想研究進(jìn)展》《津沽中醫(yī)名家學(xué)術(shù)要略》等學(xué)術(shù)專著。張教授治療慢性腎臟病合并高血壓強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎宜清、平，更著重活血軟堅(jiān)、化痰散結(jié)、祛邪并用，融補(bǔ)、活、散、祛4法于一體；強(qiáng)調(diào)運(yùn)用活血、通絡(luò)、化痰、散結(jié)之法，給邪以出路；治療宜平補(bǔ)固本，輔以祛邪，邪去則正安。

關(guān)鍵詞慢性腎病合并高血壓/中西醫(yī)結(jié)合療法；肝腎論治；祛邪扶正；張宗禮；中醫(yī)師；經(jīng)驗(yàn)

張宗禮教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)工作30 a余，致力于中醫(yī)腎病的臨床研究，在繼承張大寧教授學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上注重發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢(shì)，形成了獨(dú)特的中醫(yī)治療腎病的學(xué)術(shù)思想和方藥，并主持、參與編寫了《實(shí)用中醫(yī)腎病學(xué)》《張大寧學(xué)術(shù)思想文集》《張大寧學(xué)術(shù)思想研究進(jìn)展》《津沽中醫(yī)名家學(xué)術(shù)要略》等學(xué)術(shù)專著。張教授在補(bǔ)腎活血法的基礎(chǔ)上創(chuàng)新地提出芳香醒脾理三焦和益氣活血、軟堅(jiān)化濁排毒等法治療慢性腎臟病，選藥上突出輕清、宣透，以達(dá)到陽(yáng)升陰降、陰陽(yáng)調(diào)和、氣血和順的目的；強(qiáng)調(diào)腎臟病早診斷、早干預(yù)、早治療的重要性。臨床中慢性腎臟病多合并高血壓，直接影響慢性腎臟病的預(yù)后。據(jù)北京市近年來的透析登記資料[1]顯示：高血壓導(dǎo)致的腎損害已經(jīng)是高血壓導(dǎo)致終末期腎病(end stage renaldisease，ESRD)的第3位病因。筆者有幸?guī)煆膹埥淌?，現(xiàn)將張宗禮教授治療慢性腎臟病合并高血壓經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1肝腎論治

1.1腎虛血瘀

五臟之傷，久必及腎，陽(yáng)不化氣，氣行無(wú)力，津液不暢壅滯，導(dǎo)致氣滯血瘀；陰虛燥熱煎熬津液，津虧液少，勢(shì)必不能載血循徑暢行，血壅成瘀；陽(yáng)氣不足，寒邪內(nèi)生，寒性收引，凝滯而成血瘀。濕熱瘀結(jié)，日久傷腎絡(luò)，久病入絡(luò)?！杜R證指南醫(yī)案·積聚》曰：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！背鯙榫凵o(wú)常，聚久成積而不散，而成癥瘕，血瘀脈絡(luò)，即久病傷正，久病及腎，久病多瘀，久病入絡(luò)。張教授認(rèn)為：腎虛血瘀這一緩慢的演變過程貫穿腎病發(fā)生、發(fā)展、變化的始終，且為重要病機(jī)；腎虛與血瘀完整有機(jī)地統(tǒng)一，腎虛為本，血瘀為標(biāo)，互為因果；腎虛是導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化的始動(dòng)因素，血瘀是構(gòu)成腎間質(zhì)纖維化的病理基礎(chǔ)；宜將補(bǔ)腎活血貫穿腎病治療的始終。

1.2肝亢陰潛

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中強(qiáng)調(diào)：(肝風(fēng))“全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其調(diào)達(dá)暢茂之性，何病之有?！睆埥淌谡J(rèn)為：亢陽(yáng)上越，引陽(yáng)歸宅，莫如介類，因介類藥其性重鎮(zhèn)，味咸入腎，具有潛鎮(zhèn)收斂、導(dǎo)引龍雷之火歸元而平肝潛陽(yáng)之效，正如《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》所言：“凡肝陽(yáng)上亢，必須用介類以潛之?！睗撴?zhèn)上亢之肝陽(yáng)莫過石類藥之類，因其性沉重而收攝、潛鎮(zhèn)。張教授臨證常用生牡蠣、磁石、代赭石、生龍骨。

肝藏血而屬木，腎藏精而主水，肝腎同源，精血互生，滋腎水以柔養(yǎng)肝體，故有“欲陽(yáng)之降，必滋其陰”之說。張教授言：“治標(biāo)鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)，本當(dāng)滋肝腎之陰以斂陽(yáng)?！迸R證時(shí)，滋陰不用熟地黃、山茱萸等厚膩之品，因其礙于運(yùn)化；喜用玄參、麥冬、桑葚、女貞子、旱蓮草等性涼滋陰之品，補(bǔ)而不膩，滋而潤(rùn)燥；用當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血，柔肝平肝，以固肝體。柔肝從腎水、胃陰、心血，使肝木柔潤(rùn)，柔肝之體可制其亢，肝陰斂陽(yáng)，陽(yáng)潛無(wú)動(dòng)。

2祛邪扶正

2.1清熱利濕

腎從陰則合，得陽(yáng)則開，關(guān)門不利則濕濁停聚，阻滯氣機(jī)；氣滯則血瘀、津停液聚，郁久則熱。濕為陰邪，易阻滯氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣；熱為陽(yáng)邪，耗傷陰液，且壯火食氣。反之，脾虛不能運(yùn)化水谷與水濕，腎虛不能蒸化津液，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，則氣虛生濕，濕郁久可化熱，胃陰虛則生燥熱，濕熱與氣陰虛互為因果。張教授認(rèn)為：邪實(shí)郁遏正氣，祛邪使邪得以有出路、氣機(jī)有運(yùn)行之路，輔以扶正氣。《醫(yī)學(xué)心悟》曰：“腎氣虛，補(bǔ)腎之中必兼利水。蓋腎經(jīng)有二竅，溺竅開，則精竅閉也?！薄度彘T事親》曰：“補(bǔ)腎之水，火得熱而益熾；補(bǔ)腎之火，水得熱而益涸。既熾其火，又涸其水，上接于心之丁火，火獨(dú)用事，肝不得以制脾土，肺金不得以制肝木。五臟之極，傳而之六腑；六腑之極，遍而之三焦，則百病交起，萬(wàn)疾俱生?！逼⑹Ы∵\(yùn), 腎失氣化, 三焦氣機(jī)逆亂, 導(dǎo)致清氣不升, 濁陰不降, 清濁相干, 水濕內(nèi)停, 久則釀為濁毒, 表現(xiàn)為脾腎氣虛、濕濁中阻之候，故治以清熱利濕為法。

2.2降濁化痰

腎氣不足，氣不化水，腎陽(yáng)不振，命門火衰，不能蒸化水液，俱可水泛為痰；腎陰虧損，陰不斂陽(yáng)，虛火上炎，灼煉津血，亦可成痰。陳修園言：“痰之成，氣也，貯于肺；痰之動(dòng)，濕也，主于脾；痰之本，水也，原于腎?！币婺I元，宣肺通調(diào)水道，醒脾升清降濁，化痰除濁，邪去則氣血調(diào)暢，臟腑陰陽(yáng)平衡而正安。濕濁為穢濁之邪,醒脾祛濁意在恢復(fù)中焦升降運(yùn)化之樞,使氣機(jī)升降有常。張教授臨證常用黃芪、白術(shù)、茯苓健脾益氣, 以復(fù)脾運(yùn)；紫蘇葉、荷葉、枇杷葉芳香質(zhì)輕, 醒脾降濁, 以暢樞機(jī)。平補(bǔ)固本，利濕祛濁，則正舒邪去，臟腑氣機(jī)調(diào)暢亦趨陰平陽(yáng)秘，臟腑生理功能恢復(fù)。

2.3活血軟堅(jiān)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：腎臟纖維化是所有慢性腎臟疾病包括原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病，腎小管、間質(zhì)和血管疾病，以及腎臟移植慢性排斥性病變發(fā)展至終末期腎臟病的最后共同通路[1]；其主要病理改變?yōu)檎ＤI單位的丟失，取而代之以大量成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞的增生，以及細(xì)胞外基質(zhì)如膠原纖維和纖粘連蛋白的產(chǎn)生和堆積，導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化，最終腎臟功能喪失?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“堅(jiān)者消之……結(jié)者散之?！贝朔瓤苫钛觯帜苘泩?jiān)散結(jié)。故張教授臨證治療多在活血化瘀的基礎(chǔ)上兼以軟堅(jiān)散結(jié)、祛痰通絡(luò)，藥物多選夏枯草、浙貝母、煅牡蠣、三棱、瓦楞子等。

3病案舉例

患者，男，55歲，2005年4月14日初診。主訴：頭暈伴體乏倦怠1個(gè)月余?；颊哂懈哐獕杭易迨罚谀翅t(yī)院住院治療，但血壓控制一直不理想，早晚變化尤為明顯?，F(xiàn)癥：頭暈，體乏倦怠，視物不清，面色晦暗，舌質(zhì)暗淡，苔薄黃膩，脈弦。BP 210/140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。尿常規(guī)檢查示：PRO(++)，RBC(+)。腎功能檢查示：BUN 16.9 mmol/L，SCr 329.9 μmol/L，UA 468.0 μmol/L。西醫(yī)診斷：①慢性腎功能衰竭；②高血壓病3級(jí)。中醫(yī)診斷：眩暈，辨證為肝陽(yáng)上亢、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。治宜潛陽(yáng)息風(fēng)，滋陰清熱，利濕祛濁。方予鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減，處方：天冬15 g，玄參15 g，生牡蠣20 g，生龍骨20 g，赤芍15 g，代赭石20 g，茵陳15 g，當(dāng)歸15 g，澤蘭15 g，川芎15 g，萹蓄15 g，車前子、車前草各15 g，牛膝15 g，夏枯草15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，大黃10 g，大黃炭15 g。1劑/d，水煎取藥汁300 mL，分2次早晚口服。同時(shí)口服硝苯地平控釋片，30 mg/次，1次/d；氯沙坦鉀片，50 mg/次，1次/d；包醛氧化淀粉，5 g/次，3次/d。5月12日二診，患者頭暈好轉(zhuǎn)，晨起較甚，視物較初診時(shí)清楚，血壓白天平穩(wěn)、晨起偏高，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦滑。BP 160/120 mm Hg。尿常規(guī)檢查示：PRO(+)，RBC(-)。初診中藥方減代赭石、澤蘭，加瞿麥15 g、山慈菇15 g、萊菔子15 g。西藥如前繼續(xù)口服。6月16日三診，患者視物明顯清楚，時(shí)有頭暈，晨起血壓偏高、150/110 mm Hg，服藥后血壓穩(wěn)定，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦滑，BP 140/100 mm Hg。二診中藥方減茵陳、天冬、玄參，加枸杞子10 g、浙貝母10 g、枳殼15 g、丹參15 g、石韋15 g、澤瀉15 g。西藥續(xù)服。治療1 a，血壓相對(duì)平穩(wěn)，波動(dòng)于140～160/90～100 mm Hg。降壓藥逐漸撤減維持最低量。持續(xù)門診治療至今，腎功能見好，血肌酐波動(dòng)于107～180 μmol/L，血壓亦穩(wěn)定在120～140/80～95 mm Hg。

按腎者，宜平補(bǔ)固本、利濕祛濁，則邪去正安。張教授認(rèn)為：虛、瘀、濕是本病案病機(jī)之關(guān)鍵。久病及腎，久病多瘀，久病入絡(luò)，腎虛為本，血瘀為標(biāo)，互為因果；腎虛血瘀這一緩慢的演變過程貫穿于發(fā)生、發(fā)展、變化的始終，為重要病機(jī)。肝腎同源，精血互生，腎陰不足導(dǎo)致肝陰不足，陰不制陽(yáng)，則肝陽(yáng)上亢。故治宜滋腎水以柔養(yǎng)肝體、益陰斂陽(yáng)、潛降肝陽(yáng)。鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減方中女貞子、旱蓮草、天冬、玄參、牛膝補(bǔ)腎滋陰斂陽(yáng)，引氣下行；大黃、大黃炭蕩滌腸胃，推陳致新，祛邪排毒；茵陳、萹蓄、車前子、車前草、夏枯草清熱祛濕，軟堅(jiān)散結(jié)；川芎、丹參、當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血活血，化瘀通絡(luò)；生牡蠣、生龍骨、代赭石重鎮(zhèn)潛鎮(zhèn)收斂，導(dǎo)引龍雷之火歸元而平肝潛陽(yáng)。對(duì)于慢性腎臟病合并高血壓，控制血壓是先決條件，合理選擇降壓藥必不可少，中西藥并用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同達(dá)到合理控制血壓的目標(biāo)。

4小結(jié)

張教授指出：慢性腎臟病均存在著不同程度的腎虛和血瘀表現(xiàn)，腎虛必兼血瘀；腎虛是本，血瘀是標(biāo)；腎虛為因，血瘀為果；血瘀又構(gòu)成新的致病因素，加重腎虛的程度，形成惡性循環(huán)，而產(chǎn)生變證。治療時(shí)應(yīng)以補(bǔ)腎清平為主，輔以祛邪。高血壓腎病多正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜。故張教授強(qiáng)調(diào)：病有兼證，各有情形，臨證應(yīng)熟察其情形，因人因時(shí)因地因癥候轉(zhuǎn)變靈活用藥，此為活法。

5參考文獻(xiàn)

[1]周福德，王梅.北京市血液透析的發(fā)展與質(zhì)量改進(jìn)[J].中國(guó)血液凈化雜志，2006,5(3):117-118.

(本文承蒙張宗禮教授指導(dǎo)，特此謝忱！)

(編輯顏冬)

文章編號(hào):1001-6910(2016)04-0033-03

中圖分類號(hào):R544.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.04.17

收稿日期：2015-11-20；修回日期：2016-01-19