?

缺血性腦血管病急性期血壓干預與預后

張妮,邵延坤*

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科，吉林 長春130033)

腦卒中對人類的健康和生命危害極大,腦卒中的特點是發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高,它給人們帶來了沉重經(jīng)濟負擔的同時也嚴重影響人們的生活水平。缺血性腦卒中約占所有卒中類型的60%-80%[1]。缺血性卒中發(fā)生后急性期的正確評估及治療與其結(jié)局和轉(zhuǎn)歸密切聯(lián)系。高血壓在腦卒中的發(fā)病和預后中起著舉足輕重的作用,或者說血壓水平的升高,它是人群腦卒中發(fā)病直接的、持續(xù)的,與預后有明顯相關性的因素?？刂坪醚獕涸谌毖宰渲屑毙云谟蟹浅Ｖ匾淖饔谩＿@篇文章對缺血性腦血管病急性期血壓的變化、變化機制、血壓與預后的關系及缺血性卒中急性期血壓的管理等相關問題的研究進展進行綜述。

1正常人群與高血壓人群的血壓變化規(guī)律

正常人群的血壓在一天之內(nèi)是呈波動性變化的,一般血壓在2-3時降至最低水平,大約在8-9時達到一個高峰值,繼而又開始回落,直到16-18時又到達另一高峰。把這種變化繪制成曲線表現(xiàn)為“雙峰一谷”的長柄勺型曲線,這是生理性的血壓變動節(jié)律。其作用是保護心、腦、腎等重要器官的血液供應。在高血壓患者中,血壓的變化也是有節(jié)律的，O’ Brien等通過對123例接受動態(tài)血壓監(jiān)測的高血壓患者最先描述這種節(jié)律現(xiàn)象,并將其分為4種類型，分型是依據(jù)晚上血壓較白日的下降率:1)杓型:其血壓下降率為10%-20%;2)超杓型或深杓型:晚上血壓下降大于20%;3)非杓型:夜間較白日血壓下將范圍在0%-10%;4)反杓型:夜間血壓高于日間血壓[2]。

2急性缺血性腦血管病后血壓的變化

急性腦卒中后血壓會自發(fā)升高,隨時間的延長，病情的好轉(zhuǎn)其緩慢下降。一項包括17398名患者的國際卒中試驗研究報道有82%的患者在卒中后兩天內(nèi)血壓高于正常水平,其收縮壓大于180 mmHg的大約占28%，其收縮壓低于120 mmHg的所占比例不足5%[3]。Ritter等人將急性卒中發(fā)病12小時之內(nèi)的患者納入研究,其中收縮壓高于160mmHg的患者占60%,70%的患者收縮壓高于140 mmHg[4]。還有文獻報道卒中后患者正常的血壓晝夜節(jié)律性亦發(fā)生改變,呈現(xiàn)“勺型”曲線變平坦、“反勺型”甚至“峰谷”消失等現(xiàn)象。Dawson等研究指出急性腦梗死患者動態(tài)血壓監(jiān)測呈“非杓形”,并認為正常血壓晝夜節(jié)律的改變也是預后不良的影響因素之一[5]。

3急性缺血性腦血管病后血壓變化的機制

急性缺血性卒中發(fā)生后患者血壓常高于正常水平。但在缺血性腦卒中急性期,高血壓究竟發(fā)揮保護性還是損害性的因素至今仍不清楚。血壓升高的機制有研究表明是由于腦卒中時卒中病灶或者卒中后繼發(fā)的腦水腫通過影響血壓調(diào)節(jié)中樞,從而使血壓自動調(diào)定點上移,此時機體對血壓的調(diào)節(jié)是為了減輕缺血性損傷、改善全腦血液循環(huán)[6]。也有人認為其機制可能是腦缺血后,機體處于一種應激狀態(tài)從而導致腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素及內(nèi)皮素、血管緊張素等相關激素水平升高進一步使血壓反應性升高以保證心腦等重要器官的血液供應,隨著機體對疾病的調(diào)節(jié)及對環(huán)境的適應上述各種激素逐漸回落,血壓也逐步下降。綜合各種理論其機制大概為:(1)既往的基礎疾病使血壓的自動調(diào)定點上移;(2)Cushing 反應:急性腦卒中后導致顱內(nèi)壓增高，機體為了克服升高的靜脈壓和保持充分的腦灌注反應性引起血壓升高;(3)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高、腎素-管緊張素-酸固酮系統(tǒng)被激活、同時調(diào)控血壓的物理感受器或化學感受器的敏感性下降;(4)各種其他的刺激如 “白大衣效應”、血容量增多、乏氧、緊張、激動、頭痛、失眠及使用激素等藥物都可引起血壓反應性的短暫升高。目前認為交感神經(jīng)系統(tǒng)以及腎素-管緊張素-酸固酮系統(tǒng)的活化是引起缺血性腦卒中急性期血壓升高的主要病理生理學基礎[7，8]。

4缺血性腦血管病急性期血壓水平與預后的關系

血壓與急性缺血性卒中預后的相關性目前仍是一個有爭議的問題,Toyoda K等人通過觀察 565 名腦梗死患者入院后 6小時、24小時和36小時的血壓水平與這些患者3周后神經(jīng)功能缺損程度的關系,研究結(jié)果顯示,入院24小時和36小時的收縮壓水平與3周后神經(jīng)功能缺損有關聯(lián),而入院6小時的收縮壓水平與3周后神經(jīng)功能缺損沒有關系[9]。Pezzini等通過對急性卒中2天之內(nèi)的血壓與48h內(nèi)的中風量表(NIHSS)得分,90天的mRS評分,90天死亡率比較,結(jié)果得出急性期血壓水平與患者的預后沒有明顯相關性[10]。Yong等人通過動態(tài)監(jiān)測腦梗死患者24 h內(nèi)收縮壓水平的變化情況,發(fā)現(xiàn)較高的入院收縮壓水平與腦梗死患者90天不良預后相關[11]。Okumura K等觀察了1004例缺血性腦卒中患者,發(fā)現(xiàn)腦梗死急性期血壓水平與近期死亡率(1個月)呈U型效應關系,當患者血壓波動在150-169 mmHg/100-110 mmHg之間時,其預后較好,血壓過高或過低都將導致預后不良,兩者呈現(xiàn)出明顯的“U”型關系，缺血性卒中患者收縮壓≤130 mmHg 或≥210 mmHg時與發(fā)病1個月死亡率相關[12]。Tikhonoff V等指出腦卒中急性期收縮壓在140-180 mmHg時預后最佳,缺血性卒中應適當升高血壓而出血性卒中應適當降低血壓，這樣更有利于預后[13]。有研究發(fā)現(xiàn),腦梗死急性期血壓大幅的下降或升高均可導致預后不良,而適度降壓可降低1個月死亡率及3個月死亡/致殘率。對于有高血壓病史的此類患者卒中急性期可以通過適當降壓來進一步減少心、腦、腎等重要器官的損害，從而影響預后[14]。各研究得出的最佳有利于預后的血壓值不同,這可能與樣本量、種族、地域、基礎疾病、卒中面積、性別等因素有關。

5腦梗死急性期的血壓管理

有人認為對于缺血性腦卒中急性期應以積極降壓為主[15]。也有人認為卒中急性期顱內(nèi)壓的升高從而反射性引起血壓升高,此時如果認為降低血壓將會導致相應器官灌注減低,所以,此時應權(quán)衡利弊控制血壓。也有研究表明,大腦自動調(diào)節(jié)系統(tǒng)與系統(tǒng)血壓在缺血性腦卒中急性期的血壓控制方面互相起作用，它們兩個協(xié)同將血壓調(diào)控在一定的范圍內(nèi)，在這個范圍內(nèi)的血壓既可以保證腦灌注,又不影響腦血流[16]。當今腦卒中指南建議,在卒中急性期除了以下情況下需要積極給予降壓治療(惡性血壓升高、卒中進展、動脈夾層、動脈瘤、腎衰竭、急性冠狀動脈性心臟病、高血壓腦病等)，除外這些情況后急性期的血壓可以暫不處理[17，18]。

6血壓變異性及其與缺血性卒中的關系

有研究表明在在血壓相近的條件下卒中發(fā)生率仍高達12倍的差距[19],至于引起這種差異的原因目前尚不明確。近期血壓變異性越來越受到人們的關注，血壓變異性(BPV)指一段時間范圍之內(nèi)機體血壓的波動程度。Yano等認為夜間血壓節(jié)律改變和清晨血壓升高是獨立于24 h動態(tài)血壓監(jiān)測腦血管病的危險因素預測因子[20]。卒中發(fā)病后的1天之內(nèi)，血壓大幅度的波動會對腦梗死嚴重程度、神經(jīng)功能的恢復程度及3個月的病死率有負面影響[21]。Zis P等動態(tài)監(jiān)測既往有腦血管病史的急性腦卒中患者入院24 h內(nèi)的血壓,發(fā)現(xiàn)24 h收縮壓變異率高者預后較差,變異率每增加0.1 mmHg/min,1年后發(fā)現(xiàn)其不良預后的風險性會增加1.96倍[22]。因此,血壓變異性應該與血壓值的變化同樣重要或比血壓值更重要。BPV越大，缺血性卒中預后越差,所以在急性期的治療中我們要盡量減小血壓的變異性。

7展望

一般來講,急性缺血性卒中后患者的血壓會比基礎血壓相應升高,但目前對于其血壓升高的機制、升高的程度、何時開始降壓、將血壓控制在什么水平現(xiàn)在仍沒有明確的統(tǒng)一的方案。加強對缺血性腦卒中急性期血壓的監(jiān)測和調(diào)控至關重要。在具體實施時應考慮患者的年齡、既往病史、血管病變基礎、腦血管自動調(diào)節(jié)能力等客觀實際靈活應用,盡量做到個體化控血壓治療。在控制高血壓的過程中,應合理選擇降壓藥,應緩慢、平穩(wěn)有效的降壓,從而改善缺血性腦卒中的預后。

參考文獻：

[1]Zhang LF,Yang J,Hong Z,et al.Proportion of different subtypes of stroke in China[J]．Stroke，2003,34(9):2091.

[2]O'Brien E,Sheridan J,O'Malley K.Dippers and non-dippers[J].Lancet，1988,2(8607):397.

[3]Leonardi-Bee J,Bath PM,Phillips SJ,et al.Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial[J].Stroke，2002,3(5):1315.

[4]Ritter MA,Kimmeyer P,Heuschmann PU,et al.Blood pressure threshold violations in the first 24 hours after admission for acute stroke:frequency,timing,predictors,and impact on clinical outcome[J].Stroke,2009,40(2):462.

[5]Dawson SL,Evans SN,Manktelow BN,et al.Diurnal blood pressure change varies with stroke subtype in the acute phase[J].Stroke,1998,29(8):1519.

[6]Mistri AK,Robinson TG,Potter JF.Pressor therapy in acute ischemic stroke:systematic review[J].Stroke,2006,37(6):1565.

[7]Qureshi AI.Acute hypertensive response in patients with stroke:pathophysiology and management[J].Circulation,2008,118(2):176.

[8]Manabe Y,Kono S,Tanaka T,et al.High blood pressure in acute ischemic stroke and clinical outcome[J].Neurol Int,2009,1(1):e1.

[9]Toyoda K,Fujimoto S,Kamouchi M，et al.Acute blood pressure levels and neurological deterioration in different subtypes of ischemic stroke[J].Stroke,2009，40(7):2585.

[10]Pezzini A,Grassi M,Del Zotto E,et al.Influence of acute blood pressure on short- and mid-term outcome of ischemic and hemorrhagic stroke[J].J Neurol,2011，258(4):634.

[11]Yong M,Kaste M.Association of characteristics of blood pressure profiles and stroke outcomes in the ECASS-II trial[J].Stroke,2008，39(2):366.

[12]Okumura K,Ohya Y,Maehara A,et al.Effects of blood pressure levels on case fatality after acute stroke[J].J Hypertens,2005，23(6):1217.

[13]Tikhonoff V,Zhang H,Richart T,et al.Blood pressure as a prognostic factor after acute stroke[J].Lancet Neurol,2009，8(10):938.

[14]Geeganage CM,Bath PM.Relationship between therapeutic changes in blood pressure and outcomes in acute stroke:a metaregression[J].Hypertension,2009 Oct;54(4):775.

[15]Jordan JD,Powers WJ.Cerebral autoregulation and acute ischemic stroke[J].Am J Hypertens,2012，25(9):946.

[16]Yamauchi H,Higashi T,Kagawa S,et al.Impaired perfusion modifies the relationship between blood pressure and stroke risk in major cerebral artery disease[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2013，84(11):1226.

[17]Kernan WN,Ovbiagele B,Black HR,et al.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2014，45(7):2160.

[18]Daskalopoulou SS,Rabi DM,Zarnke KB,et al.The 2015 Canadian Hypertension Education Program recommendations for blood pressure measurement,diagnosis,assessment of risk,prevention,and treatment of hypertension[J].Can J Cardiol,2015，31(5):549.

[19]Rothwell PM,Howard SC,Dolan E,et al.Prognostic significance of visit-to-visit variability,maximum systolic blood pressure,and episodic hypertension[J].Lancet,2010，375(9718):895.

[20]Yano Y,Kario K.Nocturnal blood pressure,morning blood pressure surge,and cerebrovascular events[J].Curr Hypertens Rep,2012 Jun;14(3):219.

[21]Stead LG,Enduri S,Bellolio MF,et al.The impact of blood pressure hemodynamics in acute ischemic stroke:a prospective cohort study[J].Int J Emerg Med,2012,5(1):3.

[22]Zis P,Vemmos K,Spengos K,et al.Ambulatory blood pressure monitoring in acute stroke:pathophysiology of the time rate of blood pressure variation and association with the 1-year outcome[J].Blood Press Monit,2013,18(2):94.

(收稿日期：2015-04-14)

文章編號：1007-4287(2016)02-0331-03

*通訊作者