宋 娟(SONG Juan) 綜述,華 川(HUA Chuan)審校

(解放軍第252醫(yī)院，河北 保定 071000)

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·綜述·

下呼吸道標(biāo)本分離鮑曼不動(dòng)桿菌：感染還是定植？

宋 娟(SONG Juan) 綜述,華 川(HUA Chuan)審校

(解放軍第252醫(yī)院，河北 保定 071000)

鮑曼不動(dòng)桿菌； 下呼吸道； 感染； 定植； 診斷

下呼吸道是醫(yī)院細(xì)菌感染最常見(jiàn)的感染部位，鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacterbaumannii，AB)因易定植、易變異和多耐藥等特點(diǎn)，成為下呼吸道感染最常見(jiàn)的病原菌，而多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii，MDRAB)引發(fā)的下呼吸道感染病死率非常高，臨床治療尤為困難[1-3]。以往認(rèn)為，下呼吸道在生理?xiàng)l件下處于無(wú)菌狀態(tài)，從患者下呼吸道標(biāo)本分離的AB應(yīng)視為病原菌，然而隨著分子生物學(xué)技術(shù)研究的深入，發(fā)現(xiàn)下呼吸道也可出現(xiàn)AB的無(wú)癥狀定植狀態(tài)。若將定植誤診為感染，易導(dǎo)致過(guò)度使用廣譜抗菌藥物，延長(zhǎng)住院時(shí)間，并加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加耐藥菌及其醫(yī)院傳播的風(fēng)險(xiǎn)。若將感染誤診為定植，則可能導(dǎo)致感染擴(kuò)散，延誤病情，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重后果。故正確鑒別來(lái)源于患者下呼吸道標(biāo)本的AB是感染還是定植，對(duì)臨床治療和控制MDRAB感染意義重大。如何判斷培養(yǎng)的病原體為定植還是感染，是困擾臨床醫(yī)生的重要問(wèn)題，相關(guān)學(xué)者一直在研究和探尋成熟有效的解決方法。本文對(duì)下呼吸道AB感染與定植的研究情況作一綜述。

1 AB感染與定植的流行現(xiàn)狀

AB廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，器官移植、有創(chuàng)檢查及治療手段的不斷推廣，以及廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑在臨床治療中的廣泛應(yīng)用，AB引起的醫(yī)院感染逐年增多。2012年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[4]顯示，臨床分離的革蘭陰性菌中AB所占比率達(dá)15.05%，僅次于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其中大多數(shù)為MDRAB。而在部分重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)MDRAB已居醫(yī)院感染的第1位[5]。AB可導(dǎo)致包括下呼吸道、泌尿道、血液、腹腔及皮膚軟組織等幾乎所有系統(tǒng)的感染，近年來(lái)歐洲ICU感染患病率調(diào)查項(xiàng)目(EPIC)、美國(guó)國(guó)家級(jí)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(NNIS)及中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CHINET)數(shù)據(jù)均表明，AB所致的呼吸道感染已超過(guò)AB所致的其他感染，成為主要的醫(yī)院獲得性感染。2011年北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果[6]顯示，臨床分離AB的標(biāo)本中，呼吸道標(biāo)本占49.2%；佘丹陽(yáng)[7]的調(diào)查報(bào)告顯示，16所醫(yī)院醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)患者中AB檢出率占30%，為首位病原菌。而在呼吸機(jī)輔助通氣患者中AB的檢出率高達(dá)50.5%。國(guó)外學(xué)者Chaari等[8]研究指出，AB僅次于銅綠假單胞菌，居呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原菌的第2位。張櫻等[9]提出，AB作為常見(jiàn)的條件致病菌，在人體定植比感染更常見(jiàn)；在健康人群中其定植率為15%～40%，而在住院患者中其定植率>40%。盧健聰[10]通過(guò)回顧性分析161例AB感染患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)AB在下呼吸道定植率較高，為52.2%(84/161)，與何發(fā)明等[11]報(bào)道的59.5%(94/158)接近。雖然定植不是感染，但定植菌的存在可能是感染的重要來(lái)源和高危因素。趙洪峰等[12]發(fā)現(xiàn)，AB定植與感染存在明顯相關(guān)性，AB定植患者發(fā)生AB感染的感染率在第1周為43.9%，第2周為84.3%，第4周以后為100%，指出AB定植患者感染率隨住院時(shí)間延長(zhǎng)而增加。

2 下呼吸道AB感染與定植的判斷

由于判斷下呼吸道感染與否的證據(jù)主要來(lái)自呼吸道標(biāo)本，而任何下呼吸道的標(biāo)本均難以避免來(lái)自上呼吸道定植菌的污染，故下呼吸道分離AB感染與定植的鑒別一直是難點(diǎn)，目前主要通過(guò)AB下呼吸道感染的臨床特征和實(shí)驗(yàn)室診斷方法共同判斷。

2.1 下呼吸道AB感染的臨床特征 AB下呼吸道感染患者多有危險(xiǎn)因素，包括長(zhǎng)時(shí)間住院、入住ICU、接受機(jī)械通氣、侵襲性操作、抗菌藥物暴露等[13-15]。掌握AB感染的主要易感因素對(duì)于有效區(qū)分定植和感染具有重要意義。楊鈞等[16]指出，相對(duì)于AB定植患者，感染患者具有以下臨床特點(diǎn)：長(zhǎng)時(shí)間使用第三代頭孢菌素(≥10 d)、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣(22.1±13.9 d)、存在慢性肺部疾病[尤其慢性阻塞性肺疾病(COPD)]、合并低蛋白血癥(平均22.7 g/L)、高APACHE II 評(píng)分、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑及容易合并真菌感染。尤其當(dāng)患者使用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物時(shí)，若AB培養(yǎng)陽(yáng)性同時(shí)合并真菌感染，此時(shí)AB應(yīng)考慮為致病菌。而何發(fā)明等[11]研究指出，嚴(yán)重腦外傷患者容易發(fā)生AB呼吸道感染，由于嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的機(jī)體免疫功能低下會(huì)掩蓋感染征象(如患者體溫和外周血白細(xì)胞不升高)易誤認(rèn)為AB定植，臨床醫(yī)生應(yīng)警惕，此外，當(dāng)患者基礎(chǔ)疾病為糖尿病時(shí)，接受機(jī)械通氣時(shí)間在兩周以上是AB感染的危險(xiǎn)因素。國(guó)外學(xué)者Alsultan等[17]指出，2型糖尿病患者定植AB的機(jī)會(huì)比其他內(nèi)科基礎(chǔ)疾病患者高10倍。

2.2 實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷

2.2.1 常規(guī)涂片鏡檢及培養(yǎng) 涂片染色鏡檢和分離培養(yǎng)是實(shí)驗(yàn)室診斷細(xì)菌感染的傳統(tǒng)方法。孫敬等[18]研究發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞浸潤(rùn)吞噬病原菌是感染過(guò)程中發(fā)生的免疫病理現(xiàn)象，提出標(biāo)本直接涂片鏡檢觀察白細(xì)胞吞噬相應(yīng)細(xì)菌或與之并存可以作為判斷細(xì)菌感染最客觀和直接的證據(jù)。白國(guó)強(qiáng)等[19]關(guān)于AB定植與感染的研究中也發(fā)現(xiàn)，僅在AB感染組發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞吞噬現(xiàn)象，研究結(jié)果一致。在具有一定水平的微生物實(shí)驗(yàn)室中開(kāi)展定量培養(yǎng)細(xì)菌的價(jià)值較大，白國(guó)強(qiáng)等[19]指出，細(xì)菌定量培養(yǎng)以1×106CFU/mL為閾值，AB感染組陽(yáng)性率為69.23%，高于定植組(24%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與吳本權(quán)等[20]提出的痰細(xì)菌菌落數(shù)>106CFU/mL可作為下呼吸道細(xì)菌感染閾值的報(bào)道一致。同時(shí)，有學(xué)者[21]提出，下呼吸道痰標(biāo)本定量培養(yǎng)對(duì)感染診斷臨界值的界定并不十分嚴(yán)謹(jǐn)，結(jié)果重復(fù)性較差，而細(xì)菌定量培養(yǎng)結(jié)果氣管內(nèi)吸引物AB≥105CFU/mL，支氣管肺泡灌洗液(BALF)AB≥104CFU/mL，防污染保護(hù)性氣管鏡毛刷采集的標(biāo)本AB≥103CFU/mL具有更大的參考意義。而王朔等[22]對(duì)下呼吸道MDRAB定植與感染的3種鑒別方法(直接涂片、定量培養(yǎng)、直接涂片聯(lián)合定量培養(yǎng))診斷效能進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)直接涂片聯(lián)合定量培養(yǎng)診斷靈敏度和特異度最高，假陽(yáng)性率和假陰性率最低，診斷準(zhǔn)確性最好，指出直接涂片聯(lián)合定量培養(yǎng)是判斷下呼吸道MDRAB定植或感染較為可靠的方法。

2.2.2 非培養(yǎng)快速診斷技術(shù) 目前，非培養(yǎng)快速診斷技術(shù)已獲得越來(lái)越多臨床醫(yī)生的認(rèn)可，其主要方法包括如下幾個(gè)。(1)定量測(cè)定C-反應(yīng)蛋白(CRP)：CRP是機(jī)體非特異性免疫機(jī)制的一部分，在細(xì)菌感染早期(炎癥發(fā)生后6～8 h)即可升高，并隨病情的加重而升高，隨病情的恢復(fù)而逐漸降低。龍成琴等[23]通過(guò)分析60例COPD患者繼發(fā)AB感染的臨床特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)58例(96.67%)患者出現(xiàn)了血清CRP明顯升高(55～385 mg/L，正常<10 mg/L)。故當(dāng)臨床醫(yī)生疑診感染，細(xì)菌培養(yǎng)AB陽(yáng)性，同時(shí)CRP明顯升高，可協(xié)助診斷所培養(yǎng)的AB為致病菌。若CRP不升高或升高不明顯，應(yīng)考慮定植菌或污染菌。(2)血清降鈣素原(PCT)測(cè)定：PCT在健康人、慢性炎癥反應(yīng)、自身免疫性疾病和病毒感染患者血漿中濃度正常，創(chuàng)傷等應(yīng)激和非細(xì)菌感染所致全身炎癥反應(yīng)僅輕度升高，而細(xì)菌感染時(shí)PCT明顯升高。近年，越來(lái)越多的研究[24-25]證實(shí)，PCT對(duì)細(xì)菌感染早期診斷具有較高的靈敏性和特異性。因此，PCT僅為細(xì)菌感染的標(biāo)志物，若PCT正常則該菌可能為定植或污染所致。(3)可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1(sTREM-1)測(cè)定：sTREM-1是新近發(fā)現(xiàn)的一種重要的急性感染性炎癥反應(yīng)的標(biāo)記物，在感染性疾病診斷中具有高特異性和敏感性[26-28]。盧惠倫等[29]研究發(fā)現(xiàn)，較無(wú)細(xì)菌感染的COPD患者及健康者,COPD急性加重期下呼吸道細(xì)菌感染患者血清sTREM1和PCT水平明顯升高，而COPD穩(wěn)定期痰培養(yǎng)出病原菌與未培養(yǎng)出病原菌的患者血清sTREM-1、PCT水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明細(xì)菌定植不引起血清sTREM-l、PCT水平升高，提示sTREM-1和PCT在鑒別細(xì)菌定植與感染中存在一定的研究?jī)r(jià)值，尚待多中心進(jìn)一步研究證實(shí)。(4)分子生物學(xué)技術(shù)：近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道[30-31]指出，細(xì)菌感染時(shí)敏感抗菌藥物使用后細(xì)菌在體內(nèi)死亡裂解成基因片段，細(xì)菌在局部感染繁殖，有微量病原體或其基因片斷釋放入血，而細(xì)菌定植時(shí)不產(chǎn)生病理生理改變，故可以通過(guò)實(shí)時(shí)熒光定量PCR進(jìn)行檢測(cè)鑒別，但其能否成為一種鑒別AB感染與定植的早期、準(zhǔn)確、快速診斷的實(shí)驗(yàn)方法，還有待進(jìn)一步研究。(5)外周血淋巴細(xì)胞亞群測(cè)定：研究[32]發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌感染者體內(nèi)存在淋巴細(xì)胞亞群失衡和細(xì)胞免疫功能紊亂，利用流式細(xì)胞儀檢查外周血淋巴細(xì)胞亞群變化能給臨床提供更有意義的信息。鄒自英等[33]通過(guò)檢測(cè)細(xì)菌感染患者外周血淋巴細(xì)胞亞群，發(fā)現(xiàn)不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌感染患者T4細(xì)胞、DN-T細(xì)胞、DP-T細(xì)胞低于健康對(duì)照組，而T8細(xì)胞和B細(xì)胞高于健康對(duì)照組，定植患者外周血淋巴細(xì)胞亞群變化不大，認(rèn)為淋巴細(xì)胞亞群分布聯(lián)合其他感染因子檢測(cè)可輔助診斷細(xì)菌感染，此方法有待進(jìn)一步深入研究。

3 下呼吸道AB感染與定植的應(yīng)對(duì)策略

下呼吸道AB定植與感染判斷對(duì)于臨床診治措施的選取十分重要，實(shí)驗(yàn)室人員和臨床醫(yī)生可從以下兩個(gè)方面進(jìn)行應(yīng)對(duì)。

3.1 實(shí)驗(yàn)室方面 臨床醫(yī)生采集呼吸道標(biāo)本時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握痰標(biāo)本的正確留取方法，如對(duì)患者進(jìn)行充分培訓(xùn)，留取深部咳出的痰，并盡量避免上呼吸道分泌物的污染；應(yīng)盡可能采用氣管吸引標(biāo)本、防污染保護(hù)性氣管鏡毛刷標(biāo)本和BALF等標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室要嚴(yán)格把握痰標(biāo)本的質(zhì)量，痰標(biāo)本接種前應(yīng)進(jìn)行革蘭染色鏡檢，判斷痰標(biāo)本是否合格，同時(shí)注意有無(wú)白細(xì)胞吞噬或伴行現(xiàn)象，以及細(xì)菌的染色和形態(tài)。痰培養(yǎng)應(yīng)盡量采用定量培養(yǎng)，至少應(yīng)做半定量培養(yǎng)。

3.2 臨床方面 當(dāng)合格呼吸道標(biāo)本AB培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床情況進(jìn)仔細(xì)分析。首先患者是否存在肺部感染的臨床與實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，是否有AB感染的危險(xiǎn)因素。若患者一般情況良好，無(wú)危險(xiǎn)因素，AB培養(yǎng)陽(yáng)性多考慮為污染或定植，可以觀察，暫不做抗感染處理，更多地采取感染控制措施。但若患者存在高危因素或已有下呼吸道感染的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、咯膿痰，影像學(xué)也出現(xiàn)新的或持續(xù)的或加重的肺部滲出、浸潤(rùn)、實(shí)變等，應(yīng)高度警惕AB感染的可能，再充分參考其他臨床指標(biāo)如痰涂片鏡檢和定量、半定量培養(yǎng)結(jié)果，CRP和PCT等綜合判斷。其中有無(wú)感染的臨床表現(xiàn)最重要，即使是合格痰標(biāo)本分離到多量單一的AB，但臨床并不存在任何下呼吸道感染的表現(xiàn)也無(wú)需針對(duì)AB進(jìn)行治療。

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(本文編輯：左雙燕)

Acinetobacterbaumanniiisolated from lower respiratory tract specimen: infection or colonization?

(The 252nd Hospital of PLA, Baoding 071000, China)

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.12.020

2016-03-09

宋娟(1982-)，女(漢族)，河北省保定市人，主管技師，主要從事臨床微生物檢驗(yàn)與細(xì)菌耐藥研究。

華川 E-mail：huachuan252@163.com

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1671-9638(2016)12-0974-04