張　盼　綜述，韓鳳琦　審校

(鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院感染科，河南 洛陽(yáng) 471000)

?

肝癌營(yíng)養(yǎng)治療的研究進(jìn)展

張盼綜述，韓鳳琦審校

(鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院感染科，河南 洛陽(yáng) 471000)

[關(guān)鍵詞]營(yíng)養(yǎng)治療；肝癌；肝硬化

1肝臟在營(yíng)養(yǎng)代謝中的作用

肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官，也是體內(nèi)最大的腺體，成人肝組織的質(zhì)量約1 500 g,約占體質(zhì)量的2.5%。肝臟獨(dú)特的形態(tài)和化學(xué)組成是構(gòu)成肝臟復(fù)雜多樣的生物化學(xué)功能的基礎(chǔ)。

1.1肝臟是維持血糖水平相對(duì)穩(wěn)定的重要器官肝細(xì)胞主要通過(guò)調(diào)節(jié)糖原合成與分解、糖異生途徑維持血糖的相對(duì)恒定，以保障全身各組織，尤其是大腦和紅細(xì)胞的能量供應(yīng)。每kg肝臟組織最多可儲(chǔ)存65 g糖原，飽食后肝臟糖原總量可達(dá)75～100 g,約占肝臟質(zhì)量的5%[1]。肝臟通過(guò)合成功能及糖異生作用維持血糖平衡。

1.2肝臟在脂類代謝中占據(jù)中心地位肝臟和脂肪組織之間不斷進(jìn)行脂酸的交換。饑餓時(shí)脂庫(kù)脂肪動(dòng)員，釋放的脂酸進(jìn)入肝臟內(nèi)代謝，此時(shí)，肝臟內(nèi)脂酸β氧化能力增強(qiáng)，進(jìn)一步β氧化合成酮體。飽食后，肝臟發(fā)揮合成甘油三酯主要器官的能力，將從小腸吸收的和從糖和某些氨基酸轉(zhuǎn)化生成的甘油三酯、磷脂和膽固醇以極低密度脂蛋白的形式分泌入血，供肝臟外組織器官攝取和利用。

1.3肝臟在人體蛋白質(zhì)合成、分解和氨基酸代謝中起重要作用除γ球蛋白外，幾乎所有的血漿蛋白均來(lái)自于肝臟[2]。肝臟是清除除清蛋白外所有血漿蛋白的重要場(chǎng)所，也是體內(nèi)除支鏈氨基酸以外所有氨基酸分解和轉(zhuǎn)變的重要場(chǎng)所。肝臟通過(guò)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)將有毒的氨合成無(wú)毒的尿素或轉(zhuǎn)變?yōu)楣劝滨０?，從而清除血氨?/p>

1.4人體內(nèi)維生素A、E、K及B12主要儲(chǔ)存于肝臟肝臟中維生素A的含量占體內(nèi)總量的95%。肝臟具有合成維生素D結(jié)合蛋白的能力，嚴(yán)重肝病時(shí)，該結(jié)合蛋白減少，造成血漿總維生素D代謝物水平降低，同時(shí)參與多種維生素的轉(zhuǎn)化。

1.5肝臟參與多種激素的滅活嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷時(shí)，激素的滅活功能減低，體內(nèi)雌激素、醛固酮、抗利尿激素等水平升高，出現(xiàn)男性乳房女性化、蜘蛛痣、肝掌及水、鈉潴留等現(xiàn)象。

1.6肝臟的生物轉(zhuǎn)化作用是機(jī)體的重要保護(hù)機(jī)制通過(guò)生物轉(zhuǎn)化對(duì)內(nèi)、外源性非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行化學(xué)改造，提高其水溶性和極性，利于從尿液和膽汁排出。肝臟實(shí)質(zhì)損傷直接影響生物轉(zhuǎn)化酶類的合成。肝功能低下對(duì)包括藥物或毒物在內(nèi)的許多異源物的攝取和滅活速度下降，藥物的治療劑量與毒性劑量之間差距減小，容易造成肝損害。

1.7肝臟有分泌膽汁的作用正常成人每天分泌膽汁300～700 mL。膽汁酸主要促進(jìn)脂類物質(zhì)的消化和吸收。任何原因引起膽紅素生成過(guò)多和肝攝取、轉(zhuǎn)化、排泄膽紅素過(guò)程發(fā)生障礙均可致高膽紅素血癥。未結(jié)合膽紅素是有毒的脂溶性物質(zhì)，易透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞，尤其對(duì)富含脂類的神經(jīng)細(xì)胞造成不可逆性損傷。因此肝臟對(duì)膽紅素的解毒作用具有十分重要的意義[3]。

2導(dǎo)致肝癌出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的因素

2.1肝硬化代謝功能降低的病理基礎(chǔ)肝硬化患者肝臟中存在肝細(xì)胞彌漫性變性，壞死、纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這3種病變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行而導(dǎo)致肝臟變形、變硬，因多種因素導(dǎo)致肝細(xì)胞彌漫性損害，導(dǎo)致肝臟內(nèi)廣泛的膠原增生，肝小葉內(nèi)網(wǎng)狀支架塌陷后，再生的肝細(xì)胞不能沿原有的支架排列，而形成不規(guī)則的彌漫性再生結(jié)節(jié)，即假小葉，導(dǎo)致肝功能障礙。

2.2腫瘤細(xì)胞代謝有2大特點(diǎn)[4]1)有氧的條件下仍大量酵解葡萄糖，并產(chǎn)生乳酸。Cori循環(huán)生成的葡萄糖轉(zhuǎn)化比重增加，因此腫瘤患者能量消耗遠(yuǎn)高于正常人；2)谷氨酰胺的活躍攝取。腫瘤這種低效率利用葡萄糖過(guò)程導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡液質(zhì)。越來(lái)越多的證據(jù)提示：惡性腫瘤是一種代謝相關(guān)性疾病。惡性腫瘤患者總體上處于高代謝狀態(tài)，機(jī)體內(nèi)源性脂肪動(dòng)員增加、葡萄糖利用率降低，脂肪、非脂肪群消耗，體細(xì)胞群丟失。

2.3食欲減退食欲減退乃至喪失是晚期肝癌患者常見(jiàn)癥狀，也是引起晚期肝癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因之一。

2.5腫瘤的直接侵犯對(duì)機(jī)體的影響由于膽管堵塞，管內(nèi)壓力升高，損害了肝功能，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，特別是脂類物質(zhì)、脂溶性維生素的吸收，使得機(jī)體對(duì)脂肪、氨基酸、糖的代謝消化能力降低；還可導(dǎo)致必需脂肪酸缺乏及維生素K參與的凝血因子合成受到影響，臨床表現(xiàn)主要是肝糖原儲(chǔ)備減少，葡萄糖耐量下降，患者食欲不佳、甚至出現(xiàn)厭食及腹痛等癥狀。

2.4抗腫瘤治療我國(guó)目前肝癌治療手段主要有手術(shù)治療、消融治療、肝動(dòng)脈栓塞治療、放療以及聯(lián)合治療?；颊咝g(shù)后處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，在該狀態(tài)下，機(jī)體代謝加快，對(duì)能量需求增加，機(jī)體呈負(fù)氮平衡，因而造成患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[5]。放療在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)損傷機(jī)體正常的組織，組織細(xì)胞的修復(fù)需要大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，增加了機(jī)體的代謝負(fù)擔(dān)。化療時(shí)常因化療藥物通過(guò)干擾機(jī)體細(xì)胞代謝和合成DNA以及細(xì)胞復(fù)制，還有一些化療藥物欲減退。此外，消化道黏膜細(xì)胞對(duì)化療藥物較敏感，在化療藥物作用下易發(fā)生炎癥，引起消化道糜爛、潰瘍，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收。

3營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估方法

3.1直接人體測(cè)量參數(shù)包括體重指數(shù)、三頭肌皮皺厚度、上臂圍及上臂肌圍，根據(jù)測(cè)量值占正常參考值的百分比分別將營(yíng)養(yǎng)不良分為輕、中、重3個(gè)程度，百分比范圍在80%～<90%為輕度，60%～<80%為中度，<60%為重度。2006年的《肝病營(yíng)養(yǎng)指南》中，歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦將人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)作為評(píng)價(jià)肝病營(yíng)養(yǎng)不良的有效手段。

3.2生化參數(shù)生化參數(shù)包括血清清蛋白、前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白和肌酐身高指數(shù)。同身高標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量24 h尿肌酐排出量可通過(guò)查表求得。肌酐身高指數(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：80%～<90%為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，60%～<80%為中度營(yíng)養(yǎng)不良，<60%為重度營(yíng)養(yǎng)不良。各血清學(xué)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均有其局限性，不適合單獨(dú)評(píng)價(jià)肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，生化指標(biāo)均受營(yíng)養(yǎng)和肝功能的雙重影響，其變化不能完全用營(yíng)養(yǎng)解釋。

3.3主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估1主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估包括近期體重變化、膳食變化、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力及有無(wú)應(yīng)激反應(yīng)，并測(cè)量三頭肌皮皺厚度，觀察肌肉消耗程度及有無(wú)踝水腫及腹水[6]。各項(xiàng)指標(biāo)分為A、B、C 3級(jí)，8項(xiàng)中有5項(xiàng)以上屬于C者評(píng)定為重度營(yíng)養(yǎng)不良，有5項(xiàng)以上屬于B者評(píng)定中度營(yíng)養(yǎng)不良。

4肝癌患者的營(yíng)養(yǎng)治療

4.1實(shí)施方案歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦肝硬化基礎(chǔ)患者能量攝入標(biāo)準(zhǔn)為35～40 kcal·kg-1·d-1， 蛋白攝入1.2～1.5 g·kg-1·d-1。另外，若有急性疾病發(fā)作或潛在慢性肝病急性發(fā)作，建議增加蛋白攝入及能量攝入，以改善患者的蛋白、能量不良。

4.2蛋白質(zhì)的攝入代償期肝硬化患者蛋白攝入1.5 g·kg-1·d-1是安全的。失代償期患者限制蛋白攝入后，會(huì)引起肌肉代謝增加，導(dǎo)致血氨升高及肝性腦病加劇。一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)[7]表明，蛋白攝入在1.2 g·kg-1·d-1可以防止肌肉的代謝，不會(huì)加重肝性腦病。根據(jù)2006年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)共識(shí)，輕度肝性腦病(Ⅰ、Ⅱ期)不應(yīng)作為飲食或蛋白攝入限制的依據(jù)，但是對(duì)于嚴(yán)重的肝性腦病(Ⅲ、Ⅳ期)患者應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量。

4.3碳水化合物和脂肪的攝入推薦肝病患者每天進(jìn)食富含碳水化合物的飲食4～6餐。在非蛋白能量供應(yīng)中，碳水化合物和脂肪各占50%。事實(shí)上，約40%～50%晚期肝病患者均存在胰島素抵抗相關(guān)的糖尿病，病因各不相同，該類患者亦不應(yīng)限制碳水化合物和脂肪的攝入。

4.4維生素及礦物質(zhì)的攝入晚期肝病患者常存在微量元素的缺乏。骨質(zhì)疏松是肝硬化常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。對(duì)于膽汁淤積性肝病患者，一般建議補(bǔ)充1 200～1 500 mg鈣和400～800 IU的維生素D。同時(shí)也建議補(bǔ)充雙磷酸鹽。缺乏維生素A會(huì)導(dǎo)致夜盲癥和干眼癥，故建議肝病患者每4周補(bǔ)充100 000～200 000 IU維生素A。建議晚期肝病患者每4周補(bǔ)充10 mg維生素K。在晚期肝病有腹水或液體潴留的患者，建議鈉的攝入低于2～3 g·d-1。另外，晚期肝病患者易出現(xiàn)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、內(nèi)毒素血癥、肝性腦病和上消化道出血等并發(fā)癥，與腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)和腸壁通透性增加引起腸道細(xì)菌移位有關(guān)。因此，補(bǔ)充益生菌、益生元和合生素等能恢復(fù)腸道菌群平衡，降低血氨和膽紅素水平，改善凝血功能，逆轉(zhuǎn)輕微肝性腦病[8]。

4.5氨基酸的補(bǔ)充1項(xiàng)針對(duì)646例肝硬化患者的研究顯示，使用支鏈氨基酸顆粒補(bǔ)充的患者(12 g·d-1×2 a)相對(duì)于使用標(biāo)準(zhǔn)蛋白攝入的患者，可以減少組合終點(diǎn)的死亡或肝移植，但是對(duì)于靜脈曲張破裂出血和肝癌死亡，則無(wú)顯著性差別。另外，支鏈氨基酸的補(bǔ)充有助于改善患者的生活質(zhì)量。因此，對(duì)于性腦病患者，推薦使用支鏈氨基酸。

參考文獻(xiàn)：

[1]李瑩，毛一雷，盧欣，等．慢性肝病的營(yíng)養(yǎng)支持[J]．中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2011，19(3)：135-139.

[2]曹景玉.肝癌營(yíng)養(yǎng)支持的臨床與基礎(chǔ)研究[D].山東：山東大學(xué)，2009.

[3]査錫良.生物化學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：423-429.

[4]易佳盛，張吉翔，王靜，等.肝癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因及其營(yíng)養(yǎng)治療[J].腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志，2015，2(3)：73-76.

[5]崔紅元，李照，朱繼業(yè).外科肝癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況與肝功能分級(jí)和臨床結(jié)局的相關(guān)性分析[J].中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2014,22(2):82-86.

[6]焦秀娟，姜慧卿，韓忠厚，等.肝硬化病人營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)評(píng)估的臨床意義[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2003,10(4):226-228.

[7]曹海霞，范建高.肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)支持治療[J].實(shí)用肝臟病雜志，2014,17(5):459-462.

[8]王海龍，王紹山，胡人杰，等.營(yíng)養(yǎng)損傷影響肝癌荷瘤小鼠體內(nèi)炎性微環(huán)境的研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013,34(26):5317-5319.

(收稿日期：2015-08-13)

[中圖分類號(hào)]R735.7；R730.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-5412(2016)02-0177-03

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.02.031

作者簡(jiǎn)介：張盼(1987-)，女，碩士，主要從事感染科相關(guān)工作。E-mail：zhangpanzzu2011@163.com