靳林靜，范云龍，于文濤，2

血管性癡呆中醫(yī)證候研究概況

靳林靜1，范云龍1，于文濤1，2

1.河北醫(yī)科大學(xué)(石家莊 050000)；2.河北中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院/河北省心腦血管病中醫(yī)藥防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

摘要：隨著腦卒中的發(fā)病率逐年上升，血管性癡呆已成為腦卒中后認(rèn)知功能障礙方面的研究焦點(diǎn)。本文主要從血管性癡呆的發(fā)病基礎(chǔ)及證型分布規(guī)律出發(fā)，進(jìn)一步總結(jié)了血管性癡呆與神經(jīng)心理學(xué)量表、影像學(xué)、血脂的關(guān)系。

關(guān)鍵詞：血管性癡呆；發(fā)病基礎(chǔ)；中醫(yī)證候；綜述

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是由于多種腦血管病變引起腦組織損害，進(jìn)而產(chǎn)生高級(jí)中樞認(rèn)知功能障礙為主的一組臨床綜合征。中醫(yī)學(xué)運(yùn)用其獨(dú)特的證候理論指導(dǎo)臨床用藥，對(duì)于本病有更深刻的認(rèn)識(shí)，整體把握本病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，從而提高辨證論治的準(zhǔn)確性和可靠性。本文就近年來(lái)血管性癡呆的證候研究進(jìn)展綜述如下。

1血管性癡呆中醫(yī)證候發(fā)病基礎(chǔ)研究

血管性癡呆屬中醫(yī)學(xué)“健忘”“呆病”“文癡”“癲病”等疾病范疇[1]。在中國(guó)歷代文獻(xiàn)中散見(jiàn)于“癲疾”“狂證”“郁證”“文癡”“呆癡”“善忘”等病證中。關(guān)于本病發(fā)病基礎(chǔ)，文獻(xiàn)中有以下幾種觀點(diǎn)。一是腎虛說(shuō)。癡呆病位在腦，而腦為髓之海，腎主骨生髓，因此腎精不足是血管性癡呆發(fā)生的內(nèi)在病理因素。清代林佩琴在《類證治裁·健忘》中云：“人之神宅于心，心之精依于腎，而腦為元神之府，精髓之海，實(shí)記憶所憑也”。清代醫(yī)家汪昂在《醫(yī)方集解》中言：“腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。郭閆葵等[2]認(rèn)為，腎精虧虛是血管性癡呆發(fā)病的病理基礎(chǔ)，補(bǔ)腎益精填髓是其基本治療法則。二是痰阻說(shuō)。清代陳士鐸的《臨證錄》言：“痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病矣”。清代唐容川在《血證論》中指出：“有痰沉留于心包，沃塞心竅，以致精神恍惚凡事多不記憶者”。吳春嵐等[3]認(rèn)為，血管性癡呆病理過(guò)程中出現(xiàn)痰濁的原因有二：一是中風(fēng)日久，病久入絡(luò)，津液運(yùn)行不暢，引起水濕內(nèi)停，津液輸布失常而成痰濁。二是平素喜食肥甘厚膩，懶惰怠行，滋生痰濕。痰乃津血之變異，血與津液同行脈中，瘀血阻滯，津液輸布亦不暢，聚而為痰，痰濁最易蒙蔽心竅，出現(xiàn)神智異常。三是瘀血說(shuō)。唐代孫思邈提出：“下焦虛寒損，腹中瘀血，令人善忘”。宋一亭認(rèn)為，癡呆的發(fā)病與中風(fēng)密切相關(guān)，中風(fēng)以肝風(fēng)夾邪上擾，瘀血閉阻腦脈或絡(luò)破血溢成瘀為主因，腦脈被阻，成為瘀血及其他諸邪進(jìn)一步產(chǎn)生及癡呆形成的基礎(chǔ)，因此在導(dǎo)致中風(fēng)的諸邪當(dāng)中，血瘀的作用尤為突出，血瘀是中風(fēng)后癡呆的重要病機(jī)[4]。從臨床來(lái)看，本病的形成并非單一因素，而是以上多種因素共同導(dǎo)致的結(jié)果，一些醫(yī)家認(rèn)為，本病的基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，本虛多為肝腎陰虛，脾腎氣虛，標(biāo)實(shí)則表現(xiàn)為氣滯、血瘀、痰濁等因素，痰瘀互結(jié)，是本病的主要發(fā)病基礎(chǔ)[5-7]。四是濁毒說(shuō)。也有學(xué)者[8]提出“濁毒”的概念，認(rèn)為本病多由于臟腑功能失調(diào)，血瘀、痰濁、氣郁、火熱等多種外邪膠結(jié)不去，形成“濁毒”，濁毒蒙蔽清竅，敗壞腦髓，神機(jī)失用，而發(fā)為癡呆。

2血管性癡呆證型分布規(guī)律研究

陳勇毅[9]對(duì)100 例血管性癡呆病人進(jìn)行中醫(yī)辨證分型發(fā)現(xiàn)，腎精虧虛證占49%，痰濁阻竅證占18%，瘀血阻絡(luò)證占17%。楊志新[10]對(duì)150例卒中后輕度認(rèn)知功能障礙病人進(jìn)行辨證分型，其中腎精虧虛型 54例(36%)，濕熱壅滯型 21例(14%)，痰濁阻竅型34例(23%)，瘀血阻絡(luò)型 32例(21%)，氣血虧虛型19例(13%)。謝穎楨等[11]對(duì)105 例血管性癡呆病人進(jìn)行證候調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腎精氣虛、痰瘀阻絡(luò)為血管性癡呆發(fā)病的基礎(chǔ)，痰瘀蘊(yùn)積、生風(fēng)化火、釀生毒邪、濁毒傷絡(luò)、敗壞腦髓形體為血管性癡呆發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。劉峘等[12]比較51例卒中病人和66例VD病人證候分布的差異，發(fā)現(xiàn)腎精虧虛證、痰濁阻竅證、熱毒內(nèi)盛證在VD病人中出現(xiàn)頻率高、表現(xiàn)嚴(yán)重，是血管性癡呆發(fā)病的重要因素。彭敏等[13]對(duì)93例輕中度 VD病人進(jìn)行中醫(yī)證候?qū)W觀察與分析，其中腎虛髓虧證、痰蒙清竅證、肝腎陰虛證、瘀阻清竅證是血管性癡呆最常見(jiàn)的證候，出現(xiàn)比率分別為35.5%、20.4%、19.4%、12.9%，并且隨著年齡的增加，腎虛髓虧成最主要的證候。

3血管性癡呆證候分型與客觀指標(biāo)關(guān)系研究

3.1血管性癡呆證候與神經(jīng)心理學(xué)量表的關(guān)系研究時(shí)晶等[14]采用海金斯基缺血量表(HIS)、漢密爾頓抑郁評(píng)定量表(HAMD)、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)、畫(huà)鐘試驗(yàn)(CDT)及日常生活能力量表(ADL)對(duì)107 例血管性認(rèn)知損害(VCI)病人認(rèn)知功能與中醫(yī)證候的相關(guān)性進(jìn)行研究，結(jié)果表明：VCI 的主要中醫(yī)證候?yàn)槟I精虧虛、痰濁蒙竅和瘀阻腦絡(luò)，其中痰濁與病人定向力、記憶力、注意力/計(jì)算力、語(yǔ)言功能關(guān)系密切。許鳳華等[15]將107例腦血管病病人分為對(duì)照組、血管性癡呆組及血管性認(rèn)知功能障礙非癡呆組(VCIND)3組，采用神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試和顱腦CT檢查對(duì)3組病人分別進(jìn)行證候?qū)W類型研究，發(fā)現(xiàn)腎精虧虛、熱毒內(nèi)盛、肝陽(yáng)上亢3個(gè)證候與 VCI顯著相關(guān)。王薌斌等[16]采用神經(jīng)心理學(xué)量表評(píng)測(cè)病人認(rèn)知障礙特征及與中醫(yī)證型的相關(guān)性，結(jié)果表明：與認(rèn)知正常(NC)組相比，血管性認(rèn)知損害未達(dá)癡呆診斷(VCIND)組的腎精虧虛證候比 NC組明顯，輕度癡呆(VD1)組的痰濁阻竅證候比 VCIND 組和 NC 組明顯，中度癡呆(VD2)組的瘀血阻絡(luò)證候比 NC、VCIND、VD1組明顯。張彥紅等[17]采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)，ADAS-Cog量表中的單詞回憶子測(cè)驗(yàn)，中國(guó)修訂韋氏成人智力量表(WAIS-RC)相似性分測(cè)驗(yàn)，連線測(cè)驗(yàn)A(TMT-A)，連線B(TMT-B)，Stroop 字色測(cè)驗(yàn)A(CWT-A)、B(CWT-B)、C(CWT-C)，WAIS-RC數(shù)字廣度倒背測(cè)驗(yàn)、WAIS-RC數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)(順背、倒背)、動(dòng)物流暢性測(cè)驗(yàn)、畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)(CLOX1、CLOX2)、WAIS-RC木塊圖測(cè)驗(yàn)、波士頓命名測(cè)驗(yàn)第2版簡(jiǎn)表(BNT)對(duì)101例血管性認(rèn)知損害病人的中醫(yī)證候與認(rèn)知障礙的相關(guān)性進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)腑滯濁留證、氣血虧虛證是影響MMSE量表得分的重要影響因素。與記憶力是否受損有關(guān)的因素是痰濁阻竅證，執(zhí)行功能受損與中醫(yī)證型無(wú)明顯相關(guān)性，與注意力是否受損有關(guān)的中醫(yī)證型是肝陽(yáng)上亢證，語(yǔ)言功能是否受損與中醫(yī)證型無(wú)明顯相關(guān)性，與視空間是否受損與氣血虧虛相關(guān)。

3.2血管性癡呆證候與影像學(xué)的關(guān)系研究謝道俊等[18]觀察了60例血管性認(rèn)知障礙病人中醫(yī)證候分布與磁共振成像(MRI)影像學(xué)改變關(guān)系，發(fā)現(xiàn)痰濁阻竅證的MRI多表現(xiàn)基底節(jié)梗死，瘀血阻絡(luò)證多表現(xiàn)側(cè)腦室旁梗死，熱毒內(nèi)盛證多表現(xiàn)左側(cè)腦半球梗死，腎精虧虛證多表現(xiàn)雙側(cè)腦半球梗死和腦萎縮，而瘀血阻絡(luò)證則多表現(xiàn)為皮質(zhì)損害。盛彤等[19]對(duì)82例基底節(jié)梗死后出現(xiàn)認(rèn)知損害的病人進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)評(píng)定和中醫(yī)證候評(píng)定，發(fā)現(xiàn)基底節(jié)認(rèn)知障礙最常出現(xiàn)的證型是腎精虧虛證、痰濁證、血瘀證，較常出現(xiàn)的證型是肝陽(yáng)上亢證和腑滯證，熱毒證也占有相當(dāng)比例。痰濁阻竅、腑滯濁留與基底節(jié)梗死認(rèn)知功能損害具有相關(guān)性，從而驗(yàn)證了這兩證在血管性癡呆病程中的客觀存在。王薌斌等[20]采用臨床癡呆量表對(duì)101例病人進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)量表測(cè)評(píng)、CT、檢測(cè)腦萎縮相關(guān)指標(biāo)和中醫(yī)辨證分型研究，發(fā)現(xiàn)不同證候表現(xiàn)影響不同方面的認(rèn)知功能障礙和神經(jīng)影像學(xué)指標(biāo)，但主要集中在腎精虧虛、痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)證候，其中腎精虧虛證候影響哈氏指數(shù)和三腦室寬度，痰濁阻竅證候影響側(cè)腦室體部指數(shù)和三腦室寬度，瘀血阻絡(luò)證候不僅影響哈氏指數(shù)、側(cè)腦室體部指數(shù)、三腦室寬度這些腦萎縮指標(biāo)，而且影響白質(zhì)密度。田金洲等[21]觀察了56例血管性癡呆病人中醫(yī)證候與神經(jīng)影像學(xué)改變的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)卒中后認(rèn)知障礙的中醫(yī)證候與腦影像學(xué)改變因腦損害的部位或性質(zhì)不同而變化。例如，皮質(zhì)梗死、雙側(cè)梗死或梗死伴腦萎縮者會(huì)出現(xiàn)更多的腎精虧虛證，放射冠梗死瘀血阻絡(luò)證較多，雙側(cè)病變則腎精虧虛、瘀血阻絡(luò)證較多，左側(cè)病變熱毒內(nèi)盛證、基底節(jié)病變痰濁阻竅證出現(xiàn)概率較高。

3.3血管性癡呆證候與血脂的關(guān)系研究呂素君等[22]觀察了92例血管性癡呆病人的血脂變化與中醫(yī)證候的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)痰濁阻竅證的三酰甘油(TG)，腎精虧虛證、氣血虧虛證的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)值與其他證型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。梅章林[23]觀察了210例血管性癡呆病人的脂代謝異常與虛實(shí)證候的關(guān)系，在認(rèn)知功能和行為能力評(píng)分無(wú)顯著差異的條件下，比較兩組的脂代謝差異，發(fā)現(xiàn)虛證組在三酰甘油、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白水平均低于實(shí)證組，其中TG和TC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

4結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，學(xué)術(shù)界對(duì)血管性癡呆的基本證候組成——腎虛、痰阻、瘀血認(rèn)識(shí)基本一致，但對(duì)于辨證分型與神經(jīng)心理學(xué)量表、影像學(xué)等指標(biāo)的關(guān)系，仍存爭(zhēng)議，對(duì)于證候分型與導(dǎo)致本病的危險(xiǎn)因素即血壓、血脂、血液流變學(xué)等變化的關(guān)系，以及與自由基損傷、炎癥細(xì)胞因子的關(guān)系研究較少。研究血管性癡呆不同證候在病人年齡、性別分布等方面的差異，對(duì)揭示不同證候特征具有重要的意義。探討中醫(yī)證候與血脂、血液流變學(xué)以及炎性細(xì)胞因子、氧化損傷因子等關(guān)系，有助于理解中醫(yī)腎虛、血瘀、痰濁形成的物質(zhì)基礎(chǔ)，對(duì)于推動(dòng)血管性癡呆的微觀辨證，提高中醫(yī)藥治療效果具有指導(dǎo)作用。

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(本文編輯郭懷印)

基金項(xiàng)目：河北省教育廳高等學(xué)校科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(No.Z2014061)；河北省中醫(yī)藥管理局資助課題(No.2013001)

通訊作者：于文濤，E-mail：ywtawen@163.com

中圖分類號(hào)：R749.1R259

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．02．014

文章編號(hào)：1672-1349(2016)02-0152-03

(收稿日期：2015-09-08)