楊俊紅，陳英哲，張國(guó)海

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病一區(qū)，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)科，河南 鄭州 450008)

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·名師高徒·

李發(fā)枝教授治療中風(fēng)后肺部感染經(jīng)驗(yàn)*

楊俊紅1，陳英哲1，張國(guó)海2

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病一區(qū)，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)科，河南 鄭州 450008)

李發(fā)枝教授系全國(guó)第四批名老中醫(yī)，原河南中醫(yī)學(xué)院金匱教研室主任，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥專(zhuān)家組成員，河南省中醫(yī)藥專(zhuān)家組組長(zhǎng)，臨證50余載，精于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，善用經(jīng)方治療疑難雜癥，療效卓著，有“經(jīng)方大家”之美譽(yù)。臨證時(shí)，李老善用千金葦莖湯加減治療中風(fēng)后肺部感染，療效頗豐。

千金葦莖湯/治療應(yīng)用；肺部感染/中醫(yī)藥療法；中風(fēng)；李發(fā)枝；中醫(yī)師

李發(fā)枝教授系全國(guó)第四批名老中醫(yī)，原河南中醫(yī)學(xué)院金匱教研室主任，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥專(zhuān)家組成員，河南省中醫(yī)藥專(zhuān)家組組長(zhǎng)，臨證50余載，精于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，善用經(jīng)方治療疑難雜癥，療效卓著，有“經(jīng)方大家”之美譽(yù)。中風(fēng)以發(fā)病率高、致殘率高和病死率高為三大主要特征，肺部感染是中風(fēng)患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，也是中風(fēng)患者的重要死亡原因。預(yù)防肺部感染已成為當(dāng)前醫(yī)院感染控制的首要任務(wù)[1]。現(xiàn)將李老運(yùn)用千金葦莖湯加味治療中風(fēng)后肺部感染做一簡(jiǎn)述，以饗讀者。

1　發(fā)病機(jī)制

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：中風(fēng)是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語(yǔ)言不利為主癥的病癥。古代又有仆擊、大厥、薄厥之稱(chēng)謂。本病是在內(nèi)傷機(jī)損的基礎(chǔ)上，復(fù)因勞逸失度、情志不遂、飲酒飽食，或外邪侵襲等觸發(fā)，引起臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，血隨氣逆，肝陽(yáng)暴張，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，夾痰夾火，橫竄經(jīng)脈，蒙蔽神竅而發(fā)。中風(fēng)后，患者正氣虛弱，衛(wèi)外不固，極易感受外邪，內(nèi)犯于肺，蓄熱內(nèi)蒸，熱傷肺氣，肺失清肅，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、咳嗽等肺衛(wèi)表證，如《壽世保元·肺癰》記載：“蓋因調(diào)理失宜，勞傷血?dú)?，風(fēng)寒得以乘之。寒生熱，風(fēng)亦生熱，壅積不散，遂成肺癰?！被蛞蛱禑崴厥?，灼傷肺臟，氣分熱毒侵淫及血，熱傷血脈，血為之凝滯，以致熱壅血瘀，蘊(yùn)釀成癰，血敗肉腐化膿。又如《靈樞·癰疽》篇所云：“滎衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。大熱不止，熱勝，則肉腐，肉腐則為膿……”《柳選四家醫(yī)案·環(huán)溪草堂議案》明確指出“瘀熱”的病理概念為：“肺癰之病，皆因邪瘀阻于肺絡(luò)，久蘊(yùn)生熱，蒸化成膿?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變后，引起顱內(nèi)壓升高，易造成神經(jīng)源性肺水腫，導(dǎo)致肺瘀血的發(fā)生，其將直接導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸衰竭，及全身缺氧，進(jìn)而容易并發(fā)肺部感染；中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，吞咽功能、咳嗽反射減弱或消失，導(dǎo)致嘔吐物或殘留食物向呼吸道反流，也是誘發(fā)肺部感染的重要原因之一；患者患病后長(zhǎng)期臥床，加之咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不能及時(shí)排出，長(zhǎng)期積存于肺部，給細(xì)菌感染提供了溫床；由于機(jī)體防御功能的減退，對(duì)于長(zhǎng)年臥床、各種消耗性疾病中晚期的患者，這些人群免疫功能低下，對(duì)病原體抵抗能力減弱，細(xì)胞免疫功能降低，導(dǎo)致白細(xì)胞功能下降，從而易發(fā)生肺部感染；又如在氣管插管、輔助呼吸、氣管切開(kāi)等無(wú)菌操作中操作不當(dāng)，或者發(fā)生院內(nèi)交叉感染等均有可能使患者合并肺部感染。

2　方藥分析

千金葦莖湯系唐代醫(yī)家孫思邈所創(chuàng)，是中醫(yī)治療肺癰的常用方劑，不論肺癰之將成或已成，均可使用本方。也有述方源于《外臺(tái)秘要》引《古今錄驗(yàn)方》。在談到千金葦莖湯時(shí)，歷代各家皆有論述。徐彬《金匱要略論注》卷7有云：“此治肺癰之陽(yáng)劑也。蓋咳而有微熱，是邪在陽(yáng)分也。煩滿則夾濕也，至胸中甲錯(cuò)，是內(nèi)之形體為病。故甲錯(cuò)獨(dú)見(jiàn)于胸中，乃胸上之氣血兩病也。故以葦莖之輕浮而甘寒者，解陽(yáng)分之氣熱，桃仁瀉血分之結(jié)熱，薏苡下肺中之濕，瓜瓣清結(jié)熱而吐其敗濁，所謂在上者越之耳?！薄锻馀_(tái)秘要》卷10記載：“肺癰，吐如膿?！睂O思邈在《干金要方·卷十七》明確指出服此方后“有所見(jiàn)吐膿血”。

2.1方藥組成

李發(fā)枝教授認(rèn)為：中風(fēng)后肺部感染的治療應(yīng)以清熱化痰，通瘀排膿為主，故其靈活運(yùn)用千金葦莖湯，以原方為基礎(chǔ)方，秉承“遵其義而不守其方，宗其法而不泥于藥”的原則，根據(jù)辨證加減化裁，具體藥物組成如下： 鮮蘆根30 g，桃仁30 g，冬瓜仁30 g，薏苡仁30 g，紫蘇葉10 g，魚(yú)腥草30 g，桔梗12 g，葶藶子20 g，浙貝母15 g，紫蘇子12 g，陳皮12 g，桑白皮30 g，款冬花12 g，甘草10 g。

2.2方解

方中葦莖甘寒輕浮，善清肺熱，《本經(jīng)逢源》謂：“專(zhuān)于利竅，善治肺癰，吐膿血臭痰?！碧J根為蘆葦?shù)母o，葦莖為蘆葦?shù)膬?nèi)莖，蘆根長(zhǎng)于生津止渴，葦莖長(zhǎng)于清透肺熱，略有側(cè)重，現(xiàn)代臨床上多用蘆根，而鮮用莖者，是古今用藥習(xí)慣不同，為肺癰必用之品，故用以為君。冬瓜僅清熱化痰，利濕排膿，能清上徹下，肅降肺氣，與葦莖配合則清肺宣壅，滌痰排膿；薏苡仁甘淡微寒，上清肺熱而排膿，下利腸胃而滲濕，兩者共為臣藥。桃仁活血逐瘀，可助消癰，是為佐藥。方僅4藥，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，藥性平和，共具清熱化痰、逐瘀排膿之效。本方為治療肺癰之良方，歷代醫(yī)家甚為推崇。不論肺癰之將成或已成皆可使用。用于肺癰膿未成者，服之可使消散；膿已成者，可使肺熱清，痰瘀化，膿液外排，癰漸向愈。加桔梗、甘草即桔梗湯以宣肺止咳，祛痰排膿；加貝母增強(qiáng)化痰排膿之效；加魚(yú)腥草以加強(qiáng)清熱解毒之功；加葶藶子、桑白皮以清肺熱；加陳皮理氣化痰；加紫蘇內(nèi)可行氣寬中，且略兼化痰止咳之功；加款冬花潤(rùn)肺下氣，止咳化痰，這也體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念和辨證論治的特點(diǎn)。

2.3現(xiàn)代藥理研究

蘆根有解熱、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降血壓、降血糖、抗氧化及雌性激素樣作用，對(duì)β-溶血鏈球菌有抑制作用，本品所含碳水化合物中有木聚糖等多種具免疫活性的多聚糖類(lèi)化合物，也是治療熱性傳染病的三根湯的主要藥物之一。冬瓜子水提取后，經(jīng)透析得透析內(nèi)液，為B細(xì)胞致絲裂劑，有無(wú)性系B細(xì)胞激活劑活性及佐劑活性，可使空斑形成細(xì)胞數(shù)數(shù)目顯著提高，呈現(xiàn)免疫促進(jìn)作用。薏苡仁煎劑、醇及丙酮提取物對(duì)癌細(xì)胞有明顯抑制作用，其化學(xué)成分中脂肪油能使血清鈣、血糖量下降，具有解熱、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。桃仁提取液能明顯增加腦血流量，改善血流動(dòng)力學(xué)狀況，水煎劑及提取物有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗菌、抗過(guò)敏作用，桃仁中的苦杏仁苷有鎮(zhèn)咳平喘作用。蘇葉煎劑有緩和的解熱作用，能減少支氣管分泌，緩解支氣管痙攣。魚(yú)腥草素對(duì)金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、甲型鏈球菌、流感桿菌結(jié)核桿菌等多種革蘭陽(yáng)性及陰性細(xì)菌，均有不同程度的抑制作用及抗病毒、抗炎和提高機(jī)體免疫力作用。桔梗所含的桔梗皂苷對(duì)口腔、咽喉部位、胃黏膜的直接刺激，反射性地增加了支氣管黏膜分泌亢進(jìn)從而使痰液稀釋?zhuān)子谂懦?，并且有?zhèn)咳作用，有增強(qiáng)抗炎和免疫作用，其抗炎程度與阿司匹林相似；桔梗水提物能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，增強(qiáng)中性白細(xì)胞的殺菌力，提高溶菌酶活性。葶藶子的芐基芥子油具有廣譜抗菌作用。浙貝母堿對(duì)支氣管平滑肌有明顯擴(kuò)張作用，亦能鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。鮮橘皮煎劑有擴(kuò)張支氣管作用，揮發(fā)油有刺激性祛痰作用。桑白皮有輕度止咳作用，煎劑對(duì)金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌等有抑制作用[2]。款冬花煎劑及乙醇提取物有鎮(zhèn)咳及祛痰作用，尤善于治咳嗽氣喘[2]。

3　病案舉例

患者，女，74歲，2015年3月21日初診。主訴：右側(cè)肢體癱瘓伴間斷性發(fā)熱1個(gè)月余，發(fā)作性肢體抽搐2 h?，F(xiàn)癥見(jiàn)：右側(cè)肢體癱瘓，發(fā)熱，咳嗽，咳吐黃痰，喘促、胸悶，大便干結(jié)，小便正常，舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，脈弦滑。肺部聽(tīng)診可聞及濕啰音。神經(jīng)系統(tǒng)查體：右上下肢肌力0級(jí)，肌張力高，腱反射亢進(jìn)，右巴氏征陽(yáng)性。輔助檢查示：頭顱磁共振提示：腦梗死。血常規(guī)示：外周血象白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增高。胸片CT提示：肺部感染。證屬熱毒蘊(yùn)肺，痰瘀互結(jié)。治宜清熱化痰，通瘀排膿。處方：鮮蘆根30 g，桃仁30 g，冬瓜仁30 g，薏苡仁30 g，紫蘇葉 10 g，魚(yú)腥草30 g，桔梗12 g，葶藶子20 g，浙貝母 15 g，紫蘇子12 g，陳皮12 g，桑白皮30 g，款冬花12 g，柴胡30 g，甘草10 g。3劑，水煎服，1 d 1劑。3月24日,二診，服上方后已無(wú)發(fā)熱，咳嗽、喘促、胸悶減輕，仍咳黃痰。守上方繼服20劑，患者肺部感染癥狀已全部消失。

4　體　會(huì)

中風(fēng)后出現(xiàn)肺部感染的患者，損傷了呼吸道黏膜，破壞了機(jī)體防御機(jī)制，呼吸道分泌物蓄積，導(dǎo)致肺部感染?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要運(yùn)用抗生素治療，但由于各種原因，治療效果也經(jīng)常不理想。反復(fù)長(zhǎng)時(shí)期運(yùn)用抗生素還有可能致使耐藥菌的出現(xiàn)亦或并發(fā)真菌感染，因此中醫(yī)藥治療肺部感染成為新的治療途徑。

李發(fā)枝教授采用千金葦莖湯加味治療中風(fēng)后合并肺部感染，取得良好效果。李老認(rèn)為：該方用藥輕靈，清熱而不甚苦寒，利濕而不甚溫燥，符合“治上焦如羽，非輕不舉”的原則，故作為基本方治療肺部感染?？色@滿意療效。并且，千金葦莖湯加味方不僅具有抗炎作用，同時(shí)還具有血管內(nèi)皮保護(hù)、改善氣道黏液纖毛清除、清除氧自由基等功能。有研究[3]表明：千金葦莖湯可以明顯改善疾病的程度、縮短其病程、提高治愈率，其作用機(jī)制可能是通過(guò)抑制淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，顯著減少患者外周血中NF-KB、IL-8、TNF-α等炎癥因子水平，明顯地抑制炎癥反應(yīng)的作用。此外，千金葦莖湯能提高免疫能力，改善血液循環(huán)，有清熱化痰、通瘀排膿作用。

綜上所述，該方劑具有良好的抗炎及改善微循環(huán)作用，能有效地保護(hù)患者血管內(nèi)皮系統(tǒng)，達(dá)到較好的臨床治療效果。李老的獨(dú)到見(jiàn)解，為臨床醫(yī)生在臨床實(shí)際用藥上提供了良好的思路與經(jīng)驗(yàn)，值得細(xì)細(xì)體會(huì)。

[1]門(mén)中華.急性腦卒中合并肺部感染相關(guān)因素及對(duì)預(yù)后的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(10)：2053-2055.

[2]高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002.

[3]荊小莉，李欣，劉建博，等.千金葦莖湯加減對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重核轉(zhuǎn)錄因子KB的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2007，14(5)：273.

(編輯田晨輝)

1001-6910(2016)09-0038-03

R255.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.09.19

張國(guó)海，主任醫(yī)師，河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)科，zhangguohai6336@163.com

國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室基金資助項(xiàng)目(國(guó)中醫(yī)藥人教函〔2012+149號(hào)〕)；國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目(國(guó)中醫(yī)藥人教函〔2012〕148號(hào))

2016-03-29；

2016-06-23