陳文霞，閆永彬，范淑華

(河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

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·學術(shù)探討·

兒童閉塞性細支氣管炎的中醫(yī)辨治探析*

陳文霞，閆永彬，范淑華

(河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

基于對兒童閉塞性細支氣管炎中醫(yī)學理論的積淀和臨床驗效，論述兒童閉塞性細支氣管炎以肺虛為本，痰、瘀為標，虛實夾雜的中醫(yī)病機特點，以及分期論治與平治五臟相結(jié)合的中醫(yī)論治特點，期望找到中醫(yī)辨治本病的切入點，完善本病中醫(yī)辨治體系，取得突破。

病因病機；分期論治；閉塞性細支氣管炎

兒童閉塞性細支氣管炎是一種兒童中相對少見而嚴重的慢性阻塞性肺部疾病[1]，97%病理改變?yōu)榭s窄性類型，伴隨不同程度的氣道閉塞，臨床表現(xiàn)主要為6周以上的反復咳嗽和/或喘息[2]。目前，尚沒有該病確切的治療方案[3]，有關(guān)中醫(yī)治療更是鮮有報道。近年來，筆者基于兒童閉塞性細支氣管炎以肺虛為本，痰、瘀、熱及復感外邪為標，虛實夾雜的中醫(yī)病機特點，采用分期論治與平治五臟相結(jié)合的中醫(yī)辨治方法治療本病，常收桴鼓之效?，F(xiàn)將中醫(yī)辨治兒童閉塞性細支氣管炎經(jīng)驗介紹如下。

1　病因病機

兒童閉塞性細支氣管炎的病變部位主要在肺，以肺虛為本，痰、瘀、熱為標，虛實夾雜，病程遷延，可累及肝、脾、腎等，每因外感導致病情反復或加重。

1.1肺虛為本

中醫(yī)學認為：小兒“肺常不足”，加之“肺為嬌臟，不耐寒熱”，故衛(wèi)表尤弱，外邪每易由表入里。肺為華蓋、主呼吸，外邪入侵，每每首當其沖，正如《雜病源流犀燭·感冒源流》所言“風邪襲人，不論何處感受，必內(nèi)歸于肺”。本病病程長，“久咳傷肺”，正如《幼幼集成·咳嗽證治》所載“咳而久不止，并無他證，乃肺虛也”，加之外邪反復襲肺，更傷肺氣。肺腑受損，宣發(fā)肅降功能失常，則表現(xiàn)為咳嗽、喘息。小兒又有易虛易實、易寒易熱、發(fā)病容易、傳變迅速的病理特點，病機轉(zhuǎn)化較快，易形成虛、實、寒、熱夾雜之證，虛多為肺氣虛、肺陰虛或肺氣陰兩虛。

1.2病久及肝、脾、腎

咳雖為肺病，但又涉及到肝、脾、腎等臟腑，正如《素問·咳論》所言“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。肝主疏泄，主升發(fā)；肺主肅降，調(diào)暢氣機。兩者相互協(xié)調(diào)，共主周身氣機的平衡?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……其支者，復從肝別貫膈，上注肺?！备巍⒎蝺膳K在生理上相關(guān)、經(jīng)脈上相通，加之小兒肺常虛，肝火循經(jīng)上逆犯肺，木火刑金，肺功能失常，則出現(xiàn)咳嗽，甚則咯血，所謂“木叩金鳴”。 小兒“脾常虛”，又“脾為生痰之源”，加之該病病程長，病程中多有呼吸機運用史，耗傷正氣，易導致脾虛；又因飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾失健運，釀濕生痰；或肺胃積熱，引動伏痰，痰熱郁肺，肺失宣發(fā)肅降，出現(xiàn)咳嗽、咯痰，正如《雜病源流犀燭》曰：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳”。小兒“腎常虛”，又“久咳之人未有不傷腎者，以肺金不能生腎水而腎氣自傷也”，肺病及腎，腎虛不能蒸騰氣化，溫運脾陽，助肺行津，則上泛而成痰濕，痰濕閉肺，肺失肅降，導致咳嗽、喘息。

1.3痰、瘀、熱互結(jié)，復感六氣為標

肺主治節(jié)，氣虛則治節(jié)失常，津聚而痰濁內(nèi)生，是“肺為儲痰之器”也。痰是津液的病理產(chǎn)物，其性黏膩重濁，使疾病反復發(fā)作而纏綿難愈，久病則瘀[4]?！堆C論》曰：“蓋人身氣道，不可有壅滯。內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降……須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消?！庇衷唬骸梆鲅械K氣道，不得升降則氣壅，氣壅則水壅，水壅即為痰?！狈沃鳉狻⑺竞粑?，具有助心行血的作用。肺氣虛，推動血液無力，則導致血瘀。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“孫絡水溢，則經(jīng)有留血?！苯蜓矗鲆嗄苌?。巢元方言：“諸痰者，皆由血脈壅塞，飲水積聚而不消除，故成痰也?！庇纱丝梢姡禾禎?、瘀血互為因果，相互滋生，導致痰瘀膠結(jié)，頑固難化，病情遷延不愈，遂成痼疾；痰、瘀為有形之邪，阻滯氣機，又可導致氣虛，因?qū)嵵绿?，因虛致實，虛實夾雜，形成惡性循環(huán)。小兒體屬陽，肺虛衛(wèi)外功能失常，易致六邪傷人，氣血皆化為熱也，余熱留藏于經(jīng)絡血氣中而未凈，影響肺的宣降功能，痰、瘀、熱相合而復識，病情纏綿難愈，導致反復咳喘不愈?！白硬》改浮保翁摽芍缕⑻?，而小兒“脾常虛”，疾病后期的修復需要后天脾胃運化的水谷精微滋養(yǎng)，而脾虛不能散精于肺則生濕濁，加之過食肥甘，可助濕生熱，脾胃蘊熱，生痰化火，化熱生瘀，痰瘀內(nèi)熱熏蒸，腠理開泄，衛(wèi)外不固，感受外邪，導致病情難愈。

2　分期論治

2.1急性發(fā)作期

病變部位多在肺。病機為風熱、痰熱或毒熱閉肺，邪熱熾盛，煉津成痰、瘀，痰瘀互結(jié)，病情纏綿；但由于病程短，正氣不虛，又以邪實為主，形成痰熱或毒熱閉肺為主。熱為陽邪，易耗陰津，津血同源，故病程中兼有陰虛、瘀血、痰濁等。治療應在瀉肺開閉、滌痰平喘的基礎(chǔ)上，聯(lián)合養(yǎng)陰、活瘀之品；方藥以麻杏石甘湯、五虎湯、黃連解毒湯、葦莖湯等加減為主。初期病邪以熱毒為主，在治療中注意勿過用寒涼，防損傷肺、脾。楊仁齋云：“肺為嬌臟,，外主一身之皮毛，內(nèi)為五臟之華蓋，形寒冷飲，最易得寒……所以內(nèi)外交侵，動則邪氣窒塞矣?！薄蹲C治準繩》曰：“凡肺之得病。若脾氣虛冷，即不能相生，而肺氣不足，則寒邪易患。故患肺寒者，皆脾寒得之?！蓖夂?、冷飲易傷肺、脾，加之“肺為儲痰之器，脾為貯痰之源”，肺、脾受損，痰濁內(nèi)生于脾而儲于肺，影響肺的肅降，從而引起咳喘不愈。治當據(jù)“病痰飲者，當以溫藥和之”，臨方多聯(lián)合小青龍湯、小半夏湯或小半夏湯加茯苓、澤瀉等，以散寒飲。若飲郁化熱，則仍選清熱之品。總之，在急性發(fā)作期，當“隨證治之”，不可拘泥。

2.2慢性持續(xù)期

本期疾病因感邪較重，病情多遷延，易損傷正氣，加之小兒具有易虛易實、易寒易熱、傳變迅速的病理特點，很容易在急性期病情控制不佳的情況下形成“因?qū)嵵绿摗⑻搶崐A雜”的病理變化。不管是因虛致實還是正虛邪實，均可使痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物復燃，導致病情遷延難愈。因此，本期病機以虛實、寒熱錯雜為主，病變臟腑以肺、脾、腎虛為主，病性以陰虛、氣虛、氣陰兩虛或脾腎陽虛等為主，治療重在標本、虛實、寒熱同治。治虛之法當遵循“損則益之，虛則補之”的原則，陰虛選用加味瀉白散或六味地黃丸等加活血化痰之品，正如《景岳全書》所言“內(nèi)傷之咳，陰病也……故治宜甘平養(yǎng)陰，陰氣復而嗽自愈也……陰不復則咳終不愈”；陽虛選用腎氣丸、右歸丸等加活血化痰之品。腎為水火之宅、生命之根,《素問·生氣通天論》曰：“凡陰陽之要，陽密乃固?！睆娬{(diào)了腎中陽氣的作用。肺的治節(jié)作用有賴于腎陽的溫煦和蒸騰氣化作用，若肺氣虛損，不能貫心竅而朝百脈以輔心行血，則心脈失暢，郁致心、肺氣血瘀滯，影響肺的肅降，發(fā)生咳喘。方選血府逐瘀湯加減?！兜は姆ā吩唬骸吧w人身氣道，不可有塞滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳?！薄端貑枴り柮髅}論》曰：“陽明厥則喘而惋?！碧禎?、瘀血阻絡，使臟腑功能不能貫通上下、聯(lián)系內(nèi)外而變生疾病，正如王永炎所言“絡脈者，常則通變則病，變則閉阻病絡生，病絡生則病成”[5]。《內(nèi)經(jīng)·調(diào)經(jīng)論》曰：“病久入深， 營衛(wèi)之行澀?！敝赋鼋?jīng)絡病變與痰濁、瘀血等相關(guān)。因此，后期治療不在于急攻痰、瘀，而在于疏通經(jīng)絡、暢通氣機，既可自除引發(fā)經(jīng)絡損失之邪，又可杜絕病情遷延。脾位居中焦，為生痰之源。痰濁可導致氣機閉塞，寒熱錯雜。若痰或黃或白、咳勢不劇者，可聯(lián)合半夏瀉心湯，止咳化痰[6-7]，調(diào)理氣機，使升降達于平衡，則痰邪自消；同時酌情予以破血散結(jié)之品，如澤蘭、僵蠶、牡蠣、枳殼、川楝子、佛手、荔枝核等，臨床常收桴鼓之效。

3　小　結(jié)

閉塞性細支氣管炎的病位主要在肺，但可涉及肝、脾、腎等臟，病機復雜，證型可相互兼夾、重疊出現(xiàn)。臨證時要明辨臟腑，把握分期，隨證治之，方可萬全；切不可膠柱鼓瑟，致病遷延。在治療過程中，要重視顧護脾胃，因閉塞性細支氣管炎患兒后期或在病程中多兼有食欲欠佳的表現(xiàn)，是“脾胃是后天之本”“子盜母氣”之故，故治療時要加用健脾、運脾、醒脾、開胃之品，以恢復脾臟功能，利于疾病恢復。但是由于該病病程長，“久咳逆氣……定后復發(fā)，連滯經(jīng)久也”，故囑患兒及家屬須長期堅持隨診用藥。

[1]劉秀云，江載芳，彭云.閉塞性細支氣管炎23例臨床分析[J].中國實用兒科雜志，2008，23(4)：263-265.

[2]TEPER A, FISCHER GB,JONES MH.Respiratorysequelaeofviraldiseases:from diagnosistotreatment[J].J Pediatr(RioJ),2002,78(Suppl2):S187-S194.

[3]MATTIELLO R,MALLOL J,FISCHER GB,et al.Pulmonary function in children and adolescents with postinfection bronchiolitis obliterans[J].J Bras Pnermol,2010,36(4):453-459.

[4]朱慧華，江麗紅，劉俊方.化痰祛瘀法防治小兒反復呼吸道感染[J].新中醫(yī)，2011，43(6)：3-4.

[5]李澎濤，王永炎.毒損絡脈病機的理論內(nèi)涵及其應用[J].中醫(yī)雜志，2011，52(23)：1981-1984.

[6]韓克華.王書臣運用半夏瀉心湯化裁治療慢性咳嗽經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志,2009，50(S1)：76-77.

[7]孫俊波，陳璐，趙璐.基于文獻的肺炎中醫(yī)證候要素組合規(guī)律研究[J].中醫(yī)雜志,2012，53(13)：1137-1139.

(編輯顏冬)

1001-6910(2016)09-0007-03

R563.1+2

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.09.04

陳文霞(1973-)，女(漢族)，河南鄭州人，在讀博士研究生，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)兒科的醫(yī)學研究。

河南省中醫(yī)藥科學研究專項課題(2014ZY02015)

2016-05-18；

2016-06-27