周 錚，史鐵梅，劉 晨，張原溪

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

超聲評價分娩方式對產(chǎn)后盆底功能的影響

周 錚，史鐵梅*，劉 晨，張原溪

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

女性盆底的主要功能是支撐盆腔器官使其不超出正常的解剖范圍。妊娠和分娩均會對產(chǎn)后婦女的盆底組織造成損傷，進(jìn)而引起盆底組織的肌力減低，導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病(PFD)的發(fā)生。不同分娩方式對產(chǎn)婦盆底功能的影響及機(jī)制目前尚不清楚。超聲對女性盆底組織的觀察及功能評估十分重要，是臨床診斷PFD的首選檢查方法。本文主要對以超聲作為評估方式研究盆底組織結(jié)構(gòu)改變及妊娠、分娩對盆底組織功能的影響進(jìn)行綜述。

盆底功能；超聲檢查；分娩

近年來，隨著婦科泌尿?qū)W的發(fā)展，盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction， PFD)也越來越被重視。研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，PFD與多種因素密切相關(guān)：如年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、妊娠及分娩相關(guān)的因素、遺傳因素、腹內(nèi)壓、盆腹腔積液、腫瘤、醫(yī)源性因素、肥胖、吸煙等。目前研究[3]表明,分娩是發(fā)生PFD的主要原因，但不同學(xué)者對分娩方式影響女性盆腔解剖結(jié)構(gòu)及功能仍存爭議。因此,早期發(fā)現(xiàn)盆底組織結(jié)構(gòu)和功能的變化對早期產(chǎn)后恢復(fù)及干預(yù)、并推遲或阻止PFD的發(fā)生具有重要意義。

1 盆底組織的解剖學(xué)特點(diǎn)

女性盆底支持結(jié)構(gòu)由肌肉和韌帶組成，其相互遷移附著于骨骼,神經(jīng)和血管穿行其中，盆底組織位于骨盆出口,避免骨盆直接與外界溝通。盆底肌肉起支撐盆腔器官的作用，尿道、陰道、直腸貫穿其中，其與女性排泄與生殖功能密切相關(guān)。肛提肌[4-5]的肌束從恥骨聯(lián)合下緣向后擴(kuò)展至坐骨棘,側(cè)方走行至骨盆腱弓，解剖學(xué)上不能完全區(qū)分每條肌肉的邊界。盆底功能的協(xié)調(diào)在各組織結(jié)構(gòu)共同作用下完成，它是一個動態(tài)的平衡系統(tǒng)，其中肛提肌的解剖和功能的完整性在盆底組織和功能協(xié)調(diào)中有重要作用。

2 妊娠和分娩與盆底功能損傷的關(guān)系

妊娠和分娩均可誘發(fā)PFD[6]。妊娠期間,胎兒體質(zhì)量逐漸增加，胎頭逐漸壓迫盆底組織,作用于盆腔支持組織的壓力也不斷增加；為更有利于分娩,妊娠時體內(nèi)分泌的胎盤激素使盆底膠原蛋白結(jié)構(gòu)重塑,骨盆韌帶變得更加松弛[7]；以上均增加了女性患PFD的風(fēng)險。

分娩期間，機(jī)械損傷、肌肉去神經(jīng)化、缺血-再灌注損傷、結(jié)締組織重構(gòu)等因素均可造成盆底組織及盆底功能的損傷[8]。Chan等[9]發(fā)現(xiàn)，中國初產(chǎn)婦經(jīng)陰式分娩后肛提肌撕裂傷的發(fā)生率約為21.7%，因此，經(jīng)陰式分娩是產(chǎn)后發(fā)生PFD的重要原因。經(jīng)陰式分娩過程中,盆腔組織被過度拉伸導(dǎo)致機(jī)械損傷,進(jìn)而嚴(yán)重影響產(chǎn)后婦女盆底組織功能[10]。產(chǎn)道過度拉伸時胎兒壓迫肛門括約肌陰部神經(jīng)造成其損傷,導(dǎo)致周圍盆底肌肉去神經(jīng)化，對盆底功能造成進(jìn)一步影響[8]。Lin等[11]表明，分娩會破壞盆底膠原纖維,發(fā)生缺血-再灌注損傷，最終發(fā)生PFD。分娩過程中盆腔結(jié)締組織重塑,以適應(yīng)胎兒娩出,分娩后盆腔結(jié)締組織重建不良則會產(chǎn)生盆底功能恢復(fù)障礙。

3 分娩方式與盆底組織結(jié)構(gòu)受損及功能障礙的關(guān)系

有學(xué)者[12]認(rèn)為，分娩方式是導(dǎo)致女性產(chǎn)后發(fā)生PFD的獨(dú)立危險因素，然而,不同分娩方式對盆底組織結(jié)構(gòu)功能產(chǎn)生的影響是否相同目前尚不清楚。多數(shù)學(xué)者[13]認(rèn)為，經(jīng)陰式分娩，特別是難產(chǎn)的情況下，女性盆底組織結(jié)構(gòu)受損及盆腔器官脫垂的可能性增加，且盆底組織損傷程度與經(jīng)陰式分娩的次數(shù)、第二產(chǎn)程延長及胎兒巨大呈正相關(guān)。

多名研究者[14-15]對比經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)對盆底組織功能的影響，其中多數(shù)研究者[14]認(rèn)為經(jīng)陰式分娩對盆底組織功能損傷大，而剖宮產(chǎn)對盆底組織功能的損傷較小。Gyhagen等[1]對比產(chǎn)后第3個月、1年、5年、10年婦女尿失禁的發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道分娩高于剖宮產(chǎn)，但剖宮產(chǎn)后發(fā)生壓力性尿失禁的概率仍然較高，因此剖宮產(chǎn)對預(yù)防壓力性尿失禁的發(fā)生無意義。但也有學(xué)者[16]認(rèn)為兩種分娩方式對盆底組織損傷無明顯差異，劉芬等[16]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)婦女在產(chǎn)后3個月和2年盆底組織功能均有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

會陰切開術(shù)是否會造成盆組織功能底損傷尚無一致結(jié)論。Handa等[17]研究結(jié)果表明，會陰切開術(shù)與肛提肌撕裂的發(fā)生無顯著相關(guān)性，多數(shù)會陰側(cè)切的產(chǎn)婦并未發(fā)生肛提肌撕裂。但有學(xué)者[18-20]通過對盆底影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，會陰側(cè)切與肛提肌撕裂有相關(guān)性，認(rèn)為會陰側(cè)切會導(dǎo)致肛提肌的收縮減弱，從而使生殖裂孔增大，進(jìn)而增加盆腔器官脫垂的風(fēng)險。

目前最常用的器械助產(chǎn)方式分別是產(chǎn)鉗助產(chǎn)和胎頭吸引，與正常經(jīng)陰道分娩相比，器械助產(chǎn)對盆底組織功能的損傷更大。有學(xué)者[15]認(rèn)為，器械助產(chǎn)更易引起肛門括約肌損傷，增加PFD發(fā)生的風(fēng)險，尤其增加膀胱過度活動征和盆腔器官脫垂的發(fā)生率。但Hilde等[13]研究結(jié)果表明，器械助產(chǎn)與正常經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后6周的盆底組織功能檢查無明顯差異；且目前鮮見關(guān)于助產(chǎn)方式及產(chǎn)程的助產(chǎn)時間是否對盆底組織功能的損傷程度有影響的報道。

4 超聲表現(xiàn)

4.1二維超聲成像技術(shù) X線造影、CT、MRI及超聲等多種影像學(xué)手段對觀察盆底組織結(jié)構(gòu)及輔助其功能評價均有重要價值。MRI的組織分辨率高，其在盆底組織結(jié)構(gòu)成像和功能評價等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢；但MRI用于女性盆底組織檢查也有明顯缺點(diǎn)，如檢查時間較長、不能重復(fù)獲取、不能獲得動態(tài)的生殖裂孔影像等，故不宜作為盆底的常規(guī)檢查方法。超聲檢查因具有實時性、可重復(fù)性、無創(chuàng)性及產(chǎn)婦更易接受等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為診斷盆底組織疾病的首選檢查方法。

二維超聲成像簡單、圖像容易獲取，目前已用于診斷前、中、后盆腔脫垂及部分恥骨直腸肌的撕裂等，其檢查途徑主要為經(jīng)會陰超聲檢查，使尿道和膀胱頸、陰道和子宮頸及直腸肛管和恥骨直腸肌在二維圖像完全顯像。盆腔器官脫垂的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：以恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣與肛管直腸角的連線為參照，測量其與膀胱頸、宮頸、直腸在不同狀態(tài)下的垂直距離并以此為依據(jù)評價有無前、中、后盆腔脫垂及其嚴(yán)重程度[20]。

4.2三維超聲成像技術(shù) 女性盆底肛提肌裂孔為整個盆底的薄弱點(diǎn)，是最容易發(fā)生PFD的區(qū)域，超聲下觀察生殖裂孔平面對臨床診斷更具實際意義。二維超聲觀察生殖裂孔平面缺乏直觀性，而三維超聲成像技術(shù)為掃查該平面提供了技術(shù)支持。經(jīng)會陰盆底三維超聲圖像可以直接、全面地顯示盆底橫斷面，并且可采用多平面成像、動態(tài)成像、三維圖像重建以及圖像后處理等技術(shù)更加直觀地評價盆底組織功能。Dietz等[20-21]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后生殖裂孔的面積與脫垂的發(fā)生有相關(guān)性。因此可以通過測量生殖裂孔的大小來評價盆底組織的功能，方法為：瓦氏動作時生殖裂孔面積>25 cm2表示可能會發(fā)生脫垂；生殖裂孔面積>25 cm2為輕度擴(kuò)張，>30 cm2為中度擴(kuò)張，>35 cm2為重度擴(kuò)張，>40 cm2為嚴(yán)重的氣球樣擴(kuò)張。經(jīng)會陰三維超聲可量化盆底生殖裂孔的大小，進(jìn)而評價盆底的功能變化。采用經(jīng)會陰超聲可測量瓦氏動作、肛提肌最大收縮動作下生殖裂孔的前后徑、橫徑、周長與面積等各項指數(shù)，并與靜息狀態(tài)對比，評估盆底組織的功能。Dietz等[20-21]提出評價盆底功能的另一個重要指標(biāo)是肛提肌尿道間隙(levator-urethra gap, LUG)，具體評價方式為：在超聲圖像上測量LUG(測量尿道中點(diǎn)至肛提肌內(nèi)側(cè)緣的距離)，閾值為25 mm，大于此閾值提示有肛提肌撕脫的可能，之后采用三維超聲重建觀察生殖裂孔三維圖像或斷層超聲成像(tomographic ultrasound imaging,TUI)觀察肛提肌的解剖及形態(tài)特點(diǎn)。Dietz等[20]利用TUI技術(shù)診斷肛提肌損傷，以最小生殖裂孔平面為基準(zhǔn)并以2.5 mm為層間距，獲得該平面上方5 mm及下方12.5 mm范圍內(nèi)的斷層圖像共8層，其中3幅或以上圖像存在肛提肌連續(xù)性回聲異?？商崾靖靥峒⊥耆毫褌?，1～3幅存在肛提肌連續(xù)性回聲異常提示為肛提肌部分損傷。Dietz等[21]研究還發(fā)現(xiàn)，與MRI相比，TUI結(jié)合盆底實時三維超聲對于評估肛提肌損傷程度更加準(zhǔn)確可靠。同時Van Delft等[6]也認(rèn)為采用經(jīng)會陰三維TUI技術(shù)在肛提肌收縮狀態(tài)下診斷肛提肌撕裂更為可靠。三維超聲可動態(tài)觀察肛提肌和盆膈裂孔的組織結(jié)構(gòu)變化，因此成為觀察女性盆底形態(tài)學(xué)變化的最佳影像學(xué)方法之一，但是目前影像學(xué)評價盆底結(jié)締組織的損傷仍有許多問題，還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，妊娠及分娩影響女性盆底組織功能，從而導(dǎo)致各種盆底功能障礙性疾病，包括產(chǎn)后盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁及糞失禁等。目前關(guān)于不同分娩方式對盆底組織功能的影響尚無統(tǒng)一結(jié)論，有待進(jìn)一步加大樣本量的研究,并且應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化的方法評價產(chǎn)后不同時期盆底組織結(jié)構(gòu)功能及實施康復(fù)治療對盆底組織功能恢復(fù)的影響。關(guān)于不同分娩方式造成盆底功能不全的機(jī)制也無統(tǒng)一結(jié)論，不同助產(chǎn)方式及實施助產(chǎn)時間對盆底功能的影響也有待于進(jìn)一步研究。

超聲檢查具有良好的一致性和可重復(fù)性，是產(chǎn)后PFD的首選影像學(xué)檢查方法。經(jīng)會陰三維超聲檢查可重建生殖裂孔平面，通過測量生殖裂孔面積評價女性產(chǎn)后盆底功能；并且可動態(tài)觀察膀胱頸活動度增大、肛提肌撕脫、直腸前壁膨出等臨床檢查不易發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)構(gòu)改變，有利于PFD的早期干預(yù)，提高女性產(chǎn)后生活質(zhì)量。

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Ultrasound in evaluation on effect of delivery methods on pelvic floor function

ZHOUZheng,SHITiemei*,LIUChen,ZHANGYuanxi

(DepartmentofUltrasound,ShengjingHospitalofChinaMedialUniversity,Shenyang110004,China)

The main function of female pelvic floor is bearing the weight of pelvic organs, and to keep the pelvic organs in the normal position. Pregnancy and delivery can cause injury to the female pelvic floor muscles, fibers, nerves and so on, which is one of the reasons of pelvic floor dysfunction (PFD). Whether different kinds of delivery will affect the female pelvic floor function is still not clear. Ultrasonography plays an important role in the clinical diagnosis of PFD in female pelvic floor structure and function evaluation, it has been gradually applied to diagnosis of PFD. Research status of the pelvic floor tissue changes with ultrasound images in pregnancy and delivery and the effect of different delivery methods on postpartum pelvic floor function were reviewed in this paper.

Pelvic floor function; Ultrasonography; Parturition

周錚(1992—)，女，河北遷安人，在讀碩士。研究方向：婦科超聲診斷。E-mail： 949843568@qq.com

史鐵梅，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，110004。

E-mail： shitm@sj-hospital.org

2016-08-07

2016-10-14

R711.59; R445.1

A

1672-8475(2016)12-0775-04

10.13929/j.1672-8475.2016.12.015