李鵬強(qiáng)　單春格　周艷宏

河南安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科　安陽(yáng)　455000

?

顯微神經(jīng)外科不同術(shù)式治療舌咽神經(jīng)痛的療效分析

李鵬強(qiáng)單春格周艷宏

河南安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科安陽(yáng)455000

【摘要】目的探討顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療舌咽神經(jīng)痛的術(shù)式選擇以及療效。方法 舌咽神經(jīng)痛患者74例，分別行微血管減壓術(shù)(MVD術(shù))、乙狀竇后入路進(jìn)行舌咽神經(jīng)切斷術(shù)(即R術(shù)或MVD聯(lián)合R術(shù))治療。均隨訪5 a，并系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)分析住院資料和隨訪資料。結(jié)果74例舌咽神經(jīng)痛患者中，行MVD術(shù)14例，R術(shù)38例，R術(shù)聯(lián)合MVD術(shù)22例。術(shù)后完全緩解69例，部分緩解5例。20例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。隨訪5 a，手術(shù)后69例疼痛完全緩解者，術(shù)后1 a復(fù)發(fā)1例，5例部分緩解者3例術(shù)后1 a內(nèi)疼痛消失，2例通過(guò)藥物可控制癥狀。結(jié)論MVD、MVD聯(lián)合舌咽神經(jīng)切斷術(shù)與舌咽神經(jīng)切斷術(shù)都屬于安全有效的顯微神經(jīng)外科手術(shù)，但手術(shù)方式的選擇則依手術(shù)時(shí)有無(wú)壓迫責(zé)任血管及其壓迫的方式而定。

【關(guān)鍵詞】微血管減壓術(shù)；舌咽神經(jīng)切斷術(shù)；舌咽神經(jīng)痛

舌咽神經(jīng)痛(glossopharyngeal nerve pain，GPN)是一種頑固性神經(jīng)痛，臨床上多見(jiàn)于中老年人，發(fā)病后疼痛首先從咽部或者扁桃體開(kāi)始，并向同側(cè)外耳道及耳后、下頜角放射[1-2]?；颊呦骂M關(guān)節(jié)活動(dòng)、咳嗽、進(jìn)食時(shí)，均可引起劇烈疼痛，嚴(yán)重時(shí)更能使患者感到極大的痛苦。臨床上較早便嘗試舌咽神經(jīng)痛的神經(jīng)外科手術(shù)治療，如切斷迷走神經(jīng)的頸段咽分支及部分性切斷舌咽神經(jīng)根、乙狀竇后鎖孔入路行MVD術(shù)等，其中MVD因療效好、安全有效，被推廣應(yīng)用[3]。本次研究通過(guò)探討顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療舌咽神經(jīng)痛的術(shù)式選擇以及臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2009-07—2014-07收治確診的舌咽神經(jīng)痛患者74例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者術(shù)前均行頭部CT或者M(jìn)RI檢查以了解患者CPA區(qū)血管、神經(jīng)的走行情況及排除潛在的繼發(fā)性因素。74例患者中，男29例，女45例；年齡35～77歲，平均56.9歲；發(fā)病神經(jīng)位于右側(cè)33例，位于左側(cè)41例；病程2～31 a，平均7.1 a；疼痛主要集中在口咽及舌根部位40例，主要集中在外耳道及耳后部位34例。所有患者均在吞咽時(shí)誘發(fā)疼痛，手術(shù)前服用卡馬西平雖可緩解疼痛，但療效均不滿意。疼痛主要集中在口咽及舌根部位的40例患者為和三叉神經(jīng)痛的第三支痛相鑒別，手術(shù)前均在其疼痛發(fā)作時(shí)于舌根和舌腭弓的交界位置、扁桃體的下極涂布丁卡因溶液，其疼痛部分或完全緩解。所有患者隨訪5 a，收集、整理包括手術(shù)在內(nèi)的在院資料和隨訪資料，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2手術(shù)方法本文全部患者均采取經(jīng)枕下乙狀竇后入路?；颊叱晒θ楹?，行氣管內(nèi)插管，并囑患者取健側(cè)臥位；于耳后作一橫行切口(長(zhǎng)度4～5 cm)，在橫竇、乙狀竇交匯處進(jìn)行鉆孔，并使用咬骨鉗將顱骨咬除，將骨窗直徑擴(kuò)大至2～3 cm，形成的骨窗上緣離橫竇下的距離約為1 cm，下緣到達(dá)顱底水平，前緣毗鄰乙狀竇，形成的骨窗必須能夠?qū)⒁覡罡]邊緣顯露出來(lái)。以“⊥”的形狀將硬腦膜剪開(kāi)，并使硬腦膜懸掉起來(lái)，在顯微鏡下輕柔地將小腦向內(nèi)側(cè)牽拉，采用銳性分離的方法分離小腦外側(cè)池中的蛛網(wǎng)膜，緩慢并充分地釋放池中的腦脊液，在使顱內(nèi)壓進(jìn)一步降低的同時(shí)又為在顱底與腦組織間的手術(shù)提供一個(gè)足夠的間隙，以方便暴露手術(shù)部位及進(jìn)行手術(shù)操作。對(duì)迷走神經(jīng)根部舌咽神經(jīng)進(jìn)行詳細(xì)探查，依據(jù)手術(shù)中的不同情況采取不同的手術(shù)方式。對(duì)于責(zé)任血管明確的患者，對(duì)其責(zé)任血管根部粘連的蛛網(wǎng)膜進(jìn)行分離，并將分離的蛛網(wǎng)膜從神經(jīng)進(jìn)出腦干區(qū)處推離，再于腦干與責(zé)任血管間放一墊棉以減壓，為顯微血管減壓術(shù)即MVD術(shù)；對(duì)于無(wú)明確的責(zé)任血管患者，給予其舌咽神經(jīng)切斷且適當(dāng)?shù)厍袛嗝宰呱窠?jīng)上部的根絲(1～2根)，即為R術(shù)；對(duì)于責(zé)任血管壓迫與否并不明確的患者，或是雖存在確切的責(zé)任血管壓迫但由于多方面的原因而不能進(jìn)行完全減壓的患者，給予R術(shù)聯(lián)合MVD術(shù)。術(shù)后進(jìn)行徹底止血、足夠沖洗，并確定墊棉無(wú)移位以及顱內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血后，在縫合硬腦膜后常規(guī)性地關(guān)顱。術(shù)中探查有明確血管壓迫14例，給予MVD術(shù)；38例無(wú)明確責(zé)任血管，給予R術(shù)；余22例探查發(fā)現(xiàn)有責(zé)任血管但壓迫不確定、有明確的責(zé)任血管壓迫但不易充分將其從腦干區(qū)推離、墊離不完全或舌咽和迷走神經(jīng)根腹內(nèi)側(cè)有不易進(jìn)行操作的責(zé)任血管等情況，給予R術(shù)聯(lián)合MVD術(shù)。舌咽神經(jīng)進(jìn)出腦干區(qū)有責(zé)任血管36例，其中小腦后下動(dòng)脈28例，椎動(dòng)脈6，無(wú)名小動(dòng)脈2例，所有36例患者均采用Teflon墊棉進(jìn)行充分減壓。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解：即治愈，疼痛全部消失；部分緩解：疼痛顯著減輕，可通過(guò)服用藥物進(jìn)行控制；無(wú)效：疼痛無(wú)變化甚至有加重的趨勢(shì)。有效率=(完全緩解+部分緩解率)/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1臨床療效完全緩解69例，部分緩解5例，無(wú)死亡，有效率100%。

2.2術(shù)后并發(fā)癥20例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中飲水嗆咳、吞咽困難并出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀1例，出院時(shí)癥狀略有好轉(zhuǎn)；術(shù)后12 h出現(xiàn)小腦出血1例，急診手術(shù)清除血腫后痊愈出院，無(wú)明顯的后遺癥；出現(xiàn)單純性聲音嘶啞3例，出現(xiàn)咽部異物感2例，出院時(shí)情況均好轉(zhuǎn)；出現(xiàn)面癱1例，出現(xiàn)聽(tīng)力下降5例，出院時(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)；術(shù)后出現(xiàn)疼痛7例，出院時(shí)均癥狀都消失。

2.3隨訪所有患者均隨訪5 a，無(wú)失訪。聽(tīng)力下降5例患者中4例恢復(fù)良好，1例遺留有聽(tīng)力輕度下降，有飲水嗆咳、吞咽困難并出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀1例患者減輕；手術(shù)后12 h出現(xiàn)小腦出血1例，急診手術(shù)清除血腫后痊愈出院，無(wú)明顯后遺癥；單純性聲音嘶啞3例和咽部異物感2例患者癥狀在隨訪期間消失；1例面癱患者癥狀于手術(shù)后5個(gè)月恢復(fù)正常。疼痛完全緩解的69例患者中，1例于手術(shù)后1 a復(fù)發(fā)：部分緩解5例和疼痛3例患者于1 a消失，其他2例可通過(guò)服用藥物控制癥狀。

3討論

舌咽神經(jīng)痛為一種顱神經(jīng)疾病，發(fā)病率較低，以同側(cè)咽喉部、扁桃體窩、咽壁軟腭、舌后1/3處強(qiáng)烈且短暫的尖銳痛、燒灼感或者針刺感，且可放射至口內(nèi)或耳道為特點(diǎn)，疼痛性質(zhì)和三叉神經(jīng)痛類似。舌咽神經(jīng)痛按致病因素可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性致病因素如神經(jīng)脫髓鞘性改變使傳入的沖動(dòng)在迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)間傳導(dǎo)時(shí)發(fā)生短路，或顱神經(jīng)進(jìn)出腦干區(qū)因無(wú)雪旺細(xì)胞包裹而對(duì)搏動(dòng)性刺激變得敏感，進(jìn)而出現(xiàn)因搏動(dòng)性血管壓迫產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀[4]。繼發(fā)性致病因素如小腦橋腦角以及其周邊的腫瘤、鼻咽部以及其周邊的腫瘤、莖突過(guò)長(zhǎng)等[5]。舌咽神經(jīng)一般與其毗鄰的血管走行一致，兩者經(jīng)常相接觸，但正常情況下處于一種漂浮狀態(tài)而不固定，所以兩者間一般不會(huì)出現(xiàn)壓迫現(xiàn)象，但當(dāng)動(dòng)脈硬化出現(xiàn)壓迫、局部蛛網(wǎng)膜粘連增厚使神經(jīng)根發(fā)生固定等因素存在時(shí)，神經(jīng)和血管間的正常接觸轉(zhuǎn)變?yōu)閴浩?，從而出現(xiàn)舌咽神經(jīng)痛的表現(xiàn)和癥狀。但也有研究[6]顯示，舌咽神經(jīng)痛發(fā)病的原因可能不只是血管壓迫，有可能是多種因素影響所致。故原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛的致病因素及發(fā)病機(jī)制尚不明確，需要進(jìn)一步研究探明。

對(duì)于舌咽神經(jīng)痛的治療，臨床采用各種方法，如切斷迷走神經(jīng)的頸段咽分支及部分性切斷舌咽神經(jīng)根、切斷舌咽神經(jīng)顱外分支、顱內(nèi)頸靜脈孔部位切斷舌咽神經(jīng)等。臨床確定了舌咽神經(jīng)根聯(lián)合迷走神經(jīng)上部根絲切斷術(shù)作為舌咽神經(jīng)痛治療的一種經(jīng)典術(shù)式，并被大部分外科醫(yī)生認(rèn)可為標(biāo)準(zhǔn)方法。因三叉神經(jīng)根存在小腦上動(dòng)脈壓迫的發(fā)現(xiàn)，臨床實(shí)踐嘗試采取血管減壓術(shù)進(jìn)行面肌痙攣和三叉神經(jīng)痛治療，并在隨后多次成功地應(yīng)用MVD術(shù)治療舌咽神經(jīng)痛患者，得到臨床廣泛應(yīng)用和推廣[7-8]。

舌咽神經(jīng)痛的外科治療采取何種入路方式(如經(jīng)頸、中耳、咽入路切斷舌咽神經(jīng)等)因效果各異而爭(zhēng)議頗多。而近年來(lái)隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)外科越來(lái)越多地利用顯微鏡進(jìn)行治療。相關(guān)研究[9]顯示，臨床采取乙狀竇后入路方式開(kāi)展MVD術(shù)或舌咽神經(jīng)根切斷術(shù)具有皮膚切口小、手術(shù)路徑短、顱骨切除范圍小、術(shù)中可充分暴露橋小腦角區(qū)、手術(shù)時(shí)較少壓迫和牽拉小腦而使因小腦回縮導(dǎo)致的血管和腦神經(jīng)損傷減少等優(yōu)點(diǎn)。本文74例患者手術(shù)時(shí)均采取枕下乙狀竇后入路的方式，大多數(shù)患者的橋小腦角區(qū)得到充分暴露，可直視其舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及進(jìn)出腦干區(qū)，少部分橋小腦角區(qū)不充分暴露的患者，手術(shù)時(shí)經(jīng)調(diào)整顯微鏡和手術(shù)床的角度能使其充分暴露。決定手術(shù)成功與否的另一關(guān)鍵是手術(shù)體位的選擇，目前臨床從枕下乙狀竇后入路施行MVD術(shù)或R術(shù)時(shí)多取健側(cè)臥位，即患者側(cè)臥位時(shí)頭部稍下垂且向健側(cè)稍微旋轉(zhuǎn)，因?yàn)榇梭w位能夠規(guī)避在過(guò)高頭位進(jìn)行切口時(shí)引起靜脈負(fù)壓的風(fēng)險(xiǎn)，而靜脈負(fù)壓能引起靜脈破裂進(jìn)而導(dǎo)致氣體栓塞的形成；采取此體位時(shí)小腦在手術(shù)中依靠其自身的重力作用而自然下垂，避免了手術(shù)中對(duì)小腦的過(guò)度牽拉與壓迫。還有骨窗和切口影響著手術(shù)的效果，切口可選擇橫行、縱行、斜行、C行切口等，本次研究54例患者均采取橫行切口，無(wú)論選擇哪一種切口，都是為了能夠使骨窗位置充分暴露出來(lái)，而在顱骨開(kāi)的骨窗直徑2～3 cm，骨窗上緣離橫竇下的距離約1 cm，下緣到達(dá)顱底水平，前緣毗鄰乙狀竇，同時(shí)在擴(kuò)大骨窗時(shí)必須保護(hù)好乙狀竇和橫竇。

手術(shù)體位、切口和骨窗、手術(shù)入路方式均準(zhǔn)備就緒后，選用何種手術(shù)方式需依據(jù)術(shù)中探查的結(jié)果。雖然MVD術(shù)和舌咽神經(jīng)根切斷術(shù)已成為治療原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛首選的手術(shù)方法，卻頗受爭(zhēng)議。MVD術(shù)雖適用于存在明確的責(zé)任血管壓迫迷走神經(jīng)的下部根絲而切斷根絲能造成吞咽困難和聲帶麻痹的患者、雙側(cè)舌咽神經(jīng)痛的患者，但有研究[10]認(rèn)為，在手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)有可疑血管在神經(jīng)進(jìn)出腦干區(qū)形成壓迫或未形成壓迫均應(yīng)施以R術(shù)。但也有研究[11]認(rèn)為，MVD術(shù)應(yīng)為首選的手術(shù)方法。但當(dāng)舌咽及迷走神經(jīng)根部在解剖結(jié)構(gòu)上接近顱底而進(jìn)出腦干區(qū)不易暴露時(shí)、壓迫的血管為硬化和迂曲的椎動(dòng)脈或小腦下動(dòng)脈、壓迫的血管在延髓后外側(cè)溝、后組腦神經(jīng)較纖細(xì)等情況存在時(shí)，勉強(qiáng)地減壓和粗暴操作將更容易損傷后組腦神經(jīng)。故有研究指出；當(dāng)無(wú)責(zé)任血管，迫進(jìn)出腦干區(qū)、有無(wú)責(zé)任血管壓迫不確定或雖然存在責(zé)任血管壓迫但是不能進(jìn)行充分減壓時(shí)，特別是高齡患者，較為明智的選擇是采用根絲切斷術(shù)。本文74例患者中，根據(jù)手術(shù)過(guò)程中的探查情況采用了MVD術(shù)、R術(shù)和MVD術(shù)聯(lián)合R術(shù)這3種手術(shù)方式，而選擇手術(shù)方式的依據(jù)為有明確責(zé)任血管的患者給予MVD術(shù)；無(wú)明確的責(zé)任血管患者，給予其舌咽神經(jīng)切斷術(shù)聯(lián)合迷走神經(jīng)根絲切斷術(shù)，即為R術(shù)；對(duì)于責(zé)任血管壓迫與否并不明確或是雖存在確切的責(zé)任血管壓迫但不能充分減壓的患者，給予其R術(shù)聯(lián)合MVD術(shù)。本組患者手術(shù)后取得明顯的臨床療效，疼痛完全緩解率達(dá)到93.24%，有效緩解率達(dá)100%。舌咽神經(jīng)痛的顯微外科治療在注重緩解癥狀、提高療效的同時(shí)，也要注重手術(shù)安全性和術(shù)后并發(fā)癥。常見(jiàn)的并發(fā)癥有腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷、腦損傷等，本文并發(fā)癥發(fā)生率為27.03%，主要有聽(tīng)力障礙、吞咽困難、咽部異物感、面癱、飲水嗆咳、聲帶麻痹等，手術(shù)過(guò)程中盡量避免過(guò)度壓迫和牽拉周圍組織，盡量減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，在治愈的同時(shí)又提高患者的生活質(zhì)量。

4參考文獻(xiàn)

[1]田洪昭，孫忠人，荀文臣，等.針刺治療舌咽神經(jīng)痛的體會(huì)[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2015，24(5)：936-937.

[2]黃敏華，任愛(ài)軍，鄭奎宏，等.磁共振3D FIESTA及3D T1SPGR序列顯示舌咽神經(jīng)及血管壓迫的診斷價(jià)值[J].武警醫(yī)學(xué)，2013，24(9)：780-782；785.

[3]李廣峰，張黎，于炎冰，等.原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛外科治療的進(jìn)展[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，30(9)：953-955.

[4]劉勛.舌咽神經(jīng)阻滯配合牽正散加味治療原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛的臨床觀察[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34(1)：32-34.

[5]鞠善德，吳沛龍.手動(dòng)脈沖射頻調(diào)節(jié)技術(shù)治療原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2015，21(7)：558-559.

[6]俞順.核磁共振成像技術(shù)在原發(fā)性腦神經(jīng)痛病因診斷中的臨床應(yīng)用[J].福建醫(yī)藥雜志，2014，36(3)：136-138.

[7]陳芳卿，王穎毅，趙春生，等.微血管減壓術(shù)治療腦神經(jīng)血管壓迫綜合征[J].江蘇醫(yī)藥，2012，38(4)：423-425.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)功能神經(jīng)外科學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)功能神經(jīng)外科專家委員會(huì)，北京醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)等.中國(guó)顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛專家共識(shí)(2015)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2015，31(3)：217-220.

[9]程鋼戈，馬宏偉，董連強(qiáng)，等.鎖孔乙狀竇后入路顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(附23例報(bào)告)[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，36(3)：277-278.

[10]馬兆鑫，李明，曹奕，等.乙狀竇后鎖孔手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛、半面痙攣和舌咽神經(jīng)痛[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2011，25(5)：23-27.

[11]黃輝，胡志強(qiáng)，朱廣通，等.神經(jīng)內(nèi)鏡在顯微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，30(5)：510-512.

(收稿2015-10-24)

【中圖分類號(hào)】R745.1+3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)12-0028-02