付新偉

(南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 南陽 473000)

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《金匱要略》辨治心悸方證探析

付新偉

(南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 南陽 473000)

摘要《金匱要略》具有很高的學(xué)術(shù)水平和實(shí)用價(jià)值，被稱為“方書之祖”“醫(yī)方之經(jīng)”“治療雜病的典范”?！督饏T要略》治療心悸方證主要有陰陽兩虛證中的小建中湯證、炙甘草湯證，水飲凌心證的半夏麻黃丸證、小半夏加茯苓湯證，心陽不足證的桂枝救逆湯證、茯苓桂枝甘草大棗湯證、胸痹氣結(jié)伴心悸證等。探析《金匱要略》辨治心悸方證，把握仲景用藥規(guī)律，了解仲景用藥習(xí)慣，有利于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

關(guān)鍵詞《金匱要略》；心悸；證治；探討

《金匱要略》是世界上現(xiàn)存較早的一部診治雜病的專書，具有首創(chuàng)性和劃時(shí)代意義，所載經(jīng)方經(jīng)歷了時(shí)間和臨床實(shí)踐的考驗(yàn)，被稱為“方書之祖”“醫(yī)方之經(jīng)”“治療雜病的典范”。心悸是指患者自覺心中悸動(dòng)、驚惕不安，甚者不能自主的一種病證，臨床表現(xiàn)一般多呈陣發(fā)性，每因情志波動(dòng)或勞累過度而發(fā)作，為臨床常見病、多發(fā)病。研究《金匱要略》治療心悸方證用藥規(guī)律，把握仲景用藥習(xí)慣，有利于指導(dǎo)當(dāng)今臨床實(shí)踐。

1陰陽兩虛證

1.1小建中湯證

小建中湯證主要是指陰陽兩虛，以脾虛為主的虛勞證。虛勞證的發(fā)展往往陰虛及陽，或陽虛及陰，從而導(dǎo)致陰陽兩虛之證。人體陰陽的偏盛偏衰，可以產(chǎn)生寒熱錯(cuò)雜的證候。脾胃為陰陽升降之樞紐，為后天之本，氣血生化之源，如脾胃病久，則陰陽升降失序，氣血兩虧，心營不足，則悸。本證出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，曰：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！盵1]167在陰陽兩虛的情況下，用甘溫之劑以恢復(fù)脾胃的健運(yùn)功能，則氣血自生，升降自調(diào)，心悸等癥狀自然緩解，所以《金匱要略心典》載：“是故求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也?！盵2]小建中湯即桂枝湯倍量芍藥加飴糖而成，通過補(bǔ)中氣以培營衛(wèi)氣血之源，方中酸甘可以化陰，甘溫可以助陽，能達(dá)到調(diào)和陰陽的效果。桂枝湯可調(diào)和營衛(wèi)氣血和脾胃陰陽，在此基礎(chǔ)上加飴糖甘溫補(bǔ)中以緩急，倍用芍藥酸甘益陰而于土中平木，即在補(bǔ)脾之中而兼平肝膽，又有緩解筋脈拘攣的功用。諸藥合用，能使脾胃健運(yùn)，中氣立，氣血得充，陰陽平調(diào)，營衛(wèi)協(xié)和，則諸癥自愈。因此，《金匱要略》用小建中湯治療因脾胃有病而致氣血不足、陰陽失調(diào)的虛勞證候，通過建立中氣而達(dá)到調(diào)補(bǔ)氣血陰陽的治療目的。正如《靈樞·終始》中所言：“補(bǔ)陽則陰竭，瀉陰則陽脫。如是者，可將以甘藥，不可飲以至劑?！盵3]

1.2炙甘草湯證

本證出自《金醫(yī)要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，云：“《千金翼》炙甘草湯，治虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)悸……”[1]185即在外感病過程中，若外邪雖退而心之氣血陰陽俱虛，心失所養(yǎng)，鼓動(dòng)無力，可出現(xiàn)心動(dòng)悸、脈結(jié)代，治療應(yīng)補(bǔ)益心臟之氣血陰陽，方用炙甘草湯。本證之脈結(jié)代，則屬氣血虛衰、運(yùn)行無力、脈搏不續(xù)所致，故急以炙甘草湯滋養(yǎng)心血而通陽復(fù)脈。本方由炙甘草、生姜、人參、生地黃、桂枝、阿膠、麥冬、麻仁、大棗、清酒組成。方中重用炙甘草補(bǔ)中益氣，以充氣血生化之源，合人參、大棗補(bǔ)中氣，益心氣，滋化源，氣足血生，以復(fù)脈之本；生地黃、麥冬、阿膠、麻仁養(yǎng)心陰，補(bǔ)心血，以充血脈；然陰無陽則無以化，故用桂枝、生姜宣陽化陰，且桂枝、甘草相合辛甘化陽，以溫心陽，陽氣盛，推動(dòng)血脈的力量則加強(qiáng)，通血脈；加清酒振奮陽氣、溫通血脈而助藥力。諸藥合用，使氣血充足，陰陽調(diào)和，陽生陰長，陰陽并補(bǔ)，共奏通陽復(fù)脈、滋陰養(yǎng)血之效。氣血充，陰陽和則悸動(dòng)止。

2水飲凌心證

2.1半夏麻黃丸證

半夏麻黃丸證由水飲盛、陽氣郁而致，出自《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六》，曰：“心下悸者，半夏麻黃丸主之?！盵1]458本證屬肺氣失宜，不能通調(diào)水道路，導(dǎo)致水飲停于胃脘，氣機(jī)不暢，而水飲上逆，上凌于心，心陽被遏而發(fā)生心悸。飲盛而陽郁，且常伴有喘、嘔、胸悶，舌苔白滑等肺氣閉郁、胃失和降之證，治宜蠲飲通陽、降逆定悸，故用等份麻黃和半夏治療，麻黃升散發(fā)越，通陽宣肺以瀉水氣；半夏降逆和胃，開結(jié)散水。兩藥升降相因，辛溫相合，宣發(fā)陽氣，蠲飲降逆，使水飲得除、陽氣得通，則心悸得平。目前，本方常用于治療室性心動(dòng)過速、心律不齊、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病等病證而屬水飲內(nèi)郁致心悸者。

2.2小半夏加茯苓湯證

此證為心胃陽虛，飲停胸胃，又偶遇寒邪，清陽不得宣散，胃失和降，上逆而致，出現(xiàn)嘔吐，水氣凌心，則心悸。如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰：“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。”[1]345仲景以生姜、半夏行水散飲、溫化寒凝、降逆止嘔；茯苓健脾益氣、滲利水濕、導(dǎo)水下行，有降濁升清之功。生姜、半夏溫胃散寒、降逆逐飲，茯苓化痰利水，安心神、除動(dòng)悸。

3心陽不足證

3.1桂枝救逆湯證

在臨床中，若醫(yī)者誤用火熏、火熨、燒針等法強(qiáng)迫發(fā)汗，導(dǎo)致?lián)p傷心陽，神氣浮越，臨床可致心悸、驚狂、臥起不安等癥狀。如《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六》曰：“火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！盵1]455治宜溫通心陽、鎮(zhèn)驚安神，方用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。本方由桂枝湯去芍藥，加蜀漆、龍骨、牡蠣而成。方中去酸苦陰柔之芍藥，則利于辛甘為陽，以急溫心陽；用龍骨、牡蠣固攝鎮(zhèn)驚，以潛鎮(zhèn)浮越之神氣；蜀漆滌痰逐邪，以止心狂。諸藥合用，共奏溫復(fù)心陽、潛驚安神、消痰化水之效，臨床中用治多種心臟病所致的心悸。

3.2茯苓桂枝甘草大棗湯證

汗后陽虛飲動(dòng)，患者下焦素有水飲內(nèi)停，氣化不利，加之發(fā)汗過多，心陽受傷，因而水飲內(nèi)動(dòng)，故見悸動(dòng)始于臍下，如作奔豚之勢(shì)，上沖心胸，亦可見心中悸動(dòng)不安。如《金匱要略·奔豚氣病脈證并治第八》曰：“發(fā)汗后，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”[1]224治以茯苓桂枝甘草大棗湯通陽降逆，制水定悸。方中茯苓、桂枝通陽化水，以防逆氣，茯苓健脾利水而制其泛濫；桂枝振復(fù)心陽而助膀胱氣化；甘草、大棗培土抑水，防逆氣上沖。心陽復(fù)，水濕去，則下積之陰因暖而消，全方共奏溫陽健脾、行水定悸之效。

3.3胸痹氣結(jié)伴心悸證

胸痹是由于胸陽不振，痰濁阻閉，血脈凝澀所致。本證是在胸痹證的基礎(chǔ)上，在胸痹發(fā)生過程中，如果出現(xiàn)氣機(jī)上逆，便會(huì)出現(xiàn)脅下氣逆搶心的心悸不寧證。如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》曰：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之?！盵1]233對(duì)于本證的治療，要分清虛實(shí)。實(shí)證宜以祛邪為先，當(dāng)以通陽散結(jié)、降逆除滿為法，方用枳實(shí)薤白桂枝湯。方中枳實(shí)、厚樸行氣散結(jié)，消痞除滿；瓜蔞豁痰下氣，寬暢胸膈；薤白、桂枝通陽散結(jié)，平降逆氣。若以虛證為主，當(dāng)以扶正為急，補(bǔ)氣助陽，方用人參湯治療。方中人參、甘草補(bǔ)氣以助陽氣運(yùn)行；白術(shù)健脾以消痰濁；干姜溫陽散結(jié)，以消痞滿。

4小結(jié)

綜上所述，《金匱要略》治療心悸方證主要有：陰陽兩虛證中的小建中湯證、炙甘草湯證，水飲凌心證的半夏麻黃丸證、小半夏加茯苓湯證，心陽不足證的桂枝救逆湯證、茯苓桂枝甘草大棗湯證、胸痹氣結(jié)伴心悸證。探析《金匱要略》辨治心悸方證，把握仲景用藥規(guī)律，了解仲景用藥習(xí)慣，有利于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，有助于提高臨床療效。

5參考文獻(xiàn)

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[2]尤在涇.金匱要略心典[M].李云海，張志峰，校注.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2014：43.

[3]姚春鵬，評(píng)注.黃帝內(nèi)經(jīng)[M].北京：中華書局，2011：253.

(編輯馬虹)

文章編號(hào):1001-6910(2016)05-0006-03·學(xué)術(shù)探討·

中圖分類號(hào):R222

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.05.03

* 基金項(xiàng)目：河南省重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目(132102310264)

收稿日期：2015-12-28；修回日期：2016-03-25