彭喜濤 袁啟東 方宏超 崔明哲

下肢動脈硬化閉塞癥合并急性動脈血栓形成15例治療體會

彭喜濤 袁啟東 方宏超 崔明哲

目的探討下肢動脈硬化閉塞癥合并急性動脈血栓形成的臨床治療效果。方法回顧性分析15例下肢動脈硬化閉塞癥合并急性動脈血栓形成患者的一般資料、手術(shù)方式及治療效果,總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn),比較行股動脈切開取栓與插管溶栓治療的效果。結(jié)果15例患者中髂股動脈血栓7例,股淺動脈血栓3例,腘動脈血栓5例,缺血時(shí)間12 h～30 d；其中行開放手術(shù)組4例(單純股動脈切開取栓術(shù)2例,股動脈切開取栓并股深動脈擴(kuò)大成形2例),介入手術(shù)組7例(插管溶栓后行球囊擴(kuò)張并支架植入術(shù)4例,插管溶栓后單純行球囊擴(kuò)張3例),雜交手術(shù)組4例(插管溶栓后行股動脈切開取栓并單純球囊擴(kuò)張術(shù)1例,插管溶栓后行股動脈切開取栓并球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)3例)。術(shù)后隨訪治療效果,開放手術(shù)組1例術(shù)后3 d內(nèi)行下肢截肢術(shù),另外3例均術(shù)后癥狀消失,血管彩超復(fù)查提示血管通暢；介入手術(shù)組5例術(shù)后恢復(fù)良好,36個(gè)月隨訪下肢癥狀良好,2例術(shù)后支架內(nèi)血栓形成,其中1例12個(gè)月后截肢,1例因其他疾病死亡,雜交手術(shù)組3例術(shù)后恢復(fù)良好,1例再次血栓形成,10 d后行截肢術(shù)。結(jié)論下肢動脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的急性動脈血栓形成應(yīng)當(dāng)與動脈栓塞相鑒別,手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者病變時(shí)間及病變位置來選擇,對于髂股動脈血栓形成可分期處理。術(shù)中應(yīng)當(dāng)充分重視股深動脈在恢復(fù)下肢血供中的重要作用,必要時(shí)加行股深動脈成形術(shù)。

下肢動脈硬化閉塞癥；急性動脈血栓形成；置管溶栓；切開取栓；球囊擴(kuò)張

本科收治15例下肢動脈硬化閉塞癥合并急性動脈血栓形成患者,手術(shù)方式的選擇根據(jù)患者缺血時(shí)間、病變位置及病變程度,分別采用個(gè)體化治療方案,取得了顯著效果,現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2014年12月15例下肢動脈硬化閉塞癥合并急性動脈血栓形成患者,男10例,女5例,年齡49～89歲,中位年齡70歲,髂股動脈血栓7例,股淺動脈血栓3例,腘動脈血栓5例?；颊呔蛎鞔_的下肢動脈缺血入院,起病時(shí)間12 h～30 d,中位時(shí)間5 d,既往均有不同程度的下肢缺血病史。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者均有明確的起病時(shí)間、典型的“5P”征(疼痛、蒼白、無脈、麻痹、感覺異常)表現(xiàn),追問病史所有患者3～6個(gè)月內(nèi)均有下肢缺血表現(xiàn),如患肢皮溫降低、間歇性跛行或靜息痛等?；颊呔约痹\入院,體查提示足背及脛后動脈搏動消失,皮膚顏色蒼白或發(fā)紺,淺靜脈缺乏充盈,末梢循環(huán)差等表現(xiàn)。

1.3 術(shù)前輔助檢查 術(shù)前均行血管彩超及CT血管造影(CTA)檢查證實(shí)動脈內(nèi)無血流通過,心電圖檢查提示僅2例患者合并心房纖顫,心臟彩超檢查未見心房內(nèi)附壁血栓形成。

1.4 手術(shù)方式 開放手術(shù)組(4例)：根據(jù)情況選擇單純股動脈切開Fogarty導(dǎo)管取栓或同時(shí)行股深動脈擴(kuò)大成形術(shù)。其中2例患者為髂股動脈血栓,常規(guī)顯露、縱行切開股總動脈后插入Fogarty導(dǎo)管取栓,術(shù)中均可順利取出血栓,取栓后均可見搏動性噴血；另外2例患者為股淺動脈血栓,近心端取栓后噴血良好,遠(yuǎn)心端插入Fogarty導(dǎo)管困難后行股淺動脈取栓并取出大量新鮮血栓。介入手術(shù)組(7例)：其中4例患者為髂股動脈血栓,行經(jīng)肱動脈入路,置入溶栓導(dǎo)管,經(jīng)溶栓導(dǎo)管脈沖式注入尿激酶,行局部溶栓,3～5 h后行造影術(shù),顯示血管再通,局部可見狹窄,后取球囊依次由小直徑至大直徑給予局部擴(kuò)張,再次造影可見局部血流通暢,未見夾層形成,血流速度正常；另外3例患者為腘動脈血栓,同法行置管溶栓,局部狹窄處行球囊擴(kuò)張后可見局部夾層形成,或局部狹窄明顯,行支架植入,再次造影可見血流良好。對于膝關(guān)節(jié)以下病變,采取球囊擴(kuò)張?zhí)幚?保證膝下至少1支通暢,以開通脛后動脈為首先。雜交手術(shù)組(4例)：該組患者缺血時(shí)間相對較長,均＞14 d,手術(shù)先采用肱動脈置管溶栓,術(shù)后5 h,再次造影未見明顯血流改善,1例患者為髂股動脈血栓,取股動脈切開取栓后局部可見狹窄,球囊擴(kuò)張后血流改善,1例為股淺動脈血栓,取栓后仍可見局部狹窄,球囊擴(kuò)張后局部夾層形成,后給予支架植入,2例患者為腘動脈血栓,取栓后仍可見局部狹窄,膝下血管未見顯影,取球囊行擴(kuò)張術(shù),術(shù)后開通膝下1支后血流改善。向遠(yuǎn)端取栓時(shí)注意盡量3條動脈內(nèi)均試行取栓,盡可能到達(dá)踝部,至少應(yīng)保證1條分支回血良好。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪1～42個(gè)月,開放手術(shù)組1例術(shù)后3 d內(nèi)行下肢截肢術(shù),另外3例均術(shù)后癥狀消失,血管彩超復(fù)查提示血管通暢；介入手術(shù)組5例術(shù)后恢復(fù)良好,36個(gè)月隨訪下肢癥狀良好,2例術(shù)后支架內(nèi)血栓形成,其中1例12個(gè)月后截肢,1例因其他疾病死亡；雜交手術(shù)組3例術(shù)后恢復(fù)良好,1例再次血栓形成,10 d后行截肢術(shù)。

3 討論

下肢動脈硬化閉塞癥合并急性動脈血栓形成是在慢性動脈硬化嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上在狹窄部位形成血栓導(dǎo)致動脈完全閉塞,從而出現(xiàn)嚴(yán)重的急性下肢缺血表現(xiàn),臨床表現(xiàn)與急性動脈栓塞相似,也表現(xiàn)為典型的“5P”癥狀。目前為止動脈造影是診斷下肢缺血的金標(biāo)準(zhǔn)［1］,但是多數(shù)患者需要急診手術(shù),沒有足夠時(shí)間進(jìn)行動脈造影檢查,因而血管彩超由于其特有的方便快捷應(yīng)用廣泛。但是,只有手術(shù)探查才能做出最終的診斷［2］。對于此類患者大多需要急診手術(shù)治療,但是各家報(bào)道的體會和臨床療效不一。作者認(rèn)為一旦懷疑下肢動脈硬化閉塞癥合并急性動脈血栓形成不應(yīng)單純滿足于取凈血栓,而應(yīng)同時(shí)去除導(dǎo)致血管狹窄的原因［3］。經(jīng)驗(yàn)表明,股動脈切開取栓時(shí)必須暴露股深動脈的開口,是因?yàn)樵谙轮珓用}缺血患者中股深動脈常最后才被累及,由于股淺動脈閉塞時(shí)股深動脈形成較多側(cè)支血管與膝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)相通,在膝下動脈供應(yīng)中起到重要作用［4］。術(shù)中加用腘動脈探查,一般情況下只要能夠保證膝下其中一條分支的有效血供即可成功搶救肢體。另外,還需要注意近端腘動脈噴血的情況,如果噴血良好,可僅用大隱靜脈行腘動脈補(bǔ)片成形術(shù),如果噴血不理想,探查發(fā)現(xiàn)腘動脈近端明顯硬化狹窄則最好行股腘動脈旁路術(shù)或腘動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。

而對于下肢動脈硬化閉塞癥合并急性動脈血栓形成患者的治療無固定術(shù)式,需根據(jù)病情決定,所有患者均需行血流重建以保證患者的肢體及肢體的功能完整,血管腔內(nèi)及外科開放手術(shù)或雜交手術(shù)均可考慮,治療方案的選擇首先考慮的是癥狀的持續(xù)時(shí)間,缺血時(shí)間＜2周的患者腔內(nèi)治療更有效,介入溶栓與開放取栓比較,介入溶栓更可取,溶栓失敗后再采取開放取栓。對于缺血時(shí)間＞2周的患者最好采用開放或著雜交的手術(shù)方式。

總之,對于下肢動脈硬化閉塞癥合并急性動脈血栓形成患者,一定不能單純滿足于去除血栓,還應(yīng)同時(shí)解決動脈硬化狹窄的問題,必要時(shí)加行股深動脈成形術(shù),重視股深動脈下肢血管的重要性,對于局部狹窄,必要時(shí)行支架植入,保證遠(yuǎn)期通暢率,防止原位再次血栓形成。對于合并膝下病變的患者,要至少開通1支,盡量首選脛后動脈,對于挽救肢體至關(guān)重要。

［1］段志泉,張強(qiáng).實(shí)用血管外科學(xué).沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1997:247.

［2］張鴻坤,李鳴,潘松齡,等.下肢動脈硬化繼發(fā)急性血栓形成的探討.中國實(shí)用外科雜志,2002,22(3):163-164.

［3］蔣米爾.利用股深動脈重建嚴(yán)重缺血下肢血循環(huán).中國實(shí)用外科雜志,2004,24(4):206-207.

［4］張柏根,張皓.慢性下肢動脈缺血性疾病診治面臨的問題及發(fā)展趨勢.中國實(shí)用外科雜志,1998,18(9):518-520.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.12.074

2016-04-11］

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