杜大慶

（杭州拜善晟生物科技有限公司，浙江 杭州 310024）

中醫(yī)藥治療成人呼吸窘迫綜合征研究進(jìn)展

杜大慶

（杭州拜善晟生物科技有限公司，浙江 杭州 310024）

目的 綜述現(xiàn)代有關(guān)中醫(yī)藥治療成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)的研究進(jìn)展，為中西醫(yī)治療ARDS提供參考。方法 整理和綜合中醫(yī)藥治療ARDS的研究報(bào)道。結(jié)果與結(jié)論 大量的實(shí)踐和臨床研究證明，中醫(yī)藥治療ARDS效果良好。

呼吸窘迫綜合征；成人；中醫(yī)藥；進(jìn)展

成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)是由嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、休克、嚴(yán)重誤吸等多種原因引起的，以急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭為主要特征的臨床綜合征，是各科危重癥患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急、進(jìn)展快，病死率高達(dá)48%～75%[1]，臨床表現(xiàn)為急性進(jìn)行性呼吸困難及進(jìn)行性低氧血癥。病因不同，ARDS的患病率也就不同，嚴(yán)重感染時(shí)可達(dá)25%～50%，大量輸血時(shí)可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷時(shí)可達(dá)11%～25%，嚴(yán)重誤吸時(shí)可達(dá)9%～26%[2]。1967年，自Ashbaugh等首次報(bào)道急性呼吸窘迫綜合征的臨床病例至今，國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了不少研究，但仍無滿意的治療策略[3－5]。我國古代對ARDS類似的病證早有診治，中醫(yī)在數(shù)千年的發(fā)展歷程中，積累了非常豐富的急救醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)。筆者綜合現(xiàn)代有關(guān)治療ARDS的中醫(yī)藥文獻(xiàn)報(bào)道，為中西醫(yī)治療ARDS提供參考。

1 中醫(yī)辨證及治療方法

1.1 中醫(yī)辨證

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、休克、嚴(yán)重誤吸等造成的肺損傷是引起ARDS的啟動因素；各種炎癥因子、炎癥細(xì)胞、肝臟和腸道屏障功能受損是ARDS的重要環(huán)節(jié)；炎性反應(yīng)是感染、創(chuàng)傷導(dǎo)致ARDS的共同途徑和根本原因；ARDS是機(jī)體全身炎性反應(yīng)(SIRS)／代償性抗炎反應(yīng)(CARS)失控導(dǎo)致的自身破壞反應(yīng)的結(jié)果。國內(nèi)學(xué)者對ARDS中醫(yī)發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了大量研究，發(fā)現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有相吻合之處，中醫(yī)將其歸于暴喘、結(jié)胸、腑實(shí)等范疇[6]。

肺為“五臟之華蓋”，為“嬌臟”，ARDS屬肺腎氣絕之象，多因新感外傷、諸毒、六淫、病氣等外邪所致[7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ARDS之發(fā)生為邪素壅盛、痰阻氣道，因邪氣過盛，正不能勝邪，致邪毒內(nèi)陷、閉阻清竅。肺氣不能宣發(fā)，清肅失職，肺失去治理調(diào)節(jié)功能，使水道不通、血脈受阻，進(jìn)而濁氣難出、清氣難入，致使患者乏力氣短、呼吸困難[8]。抑或熱陷心包，甚則陽氣暴脫，出現(xiàn)“暴喘”“喘脫”危證[9]。治則當(dāng)以溫腎潛陽、通調(diào)水道為主。

1.2 治療方法

搶救ARDS的重點(diǎn)在于臨床嚴(yán)密觀察，早發(fā)現(xiàn)、早治療，治療關(guān)鍵在于盡快祛除病因。急性感染性疾病皆屬里、實(shí)、熱證，ARDS屬肺實(shí)喘，早期宜運(yùn)用通腑法，清熱、祛毒、泄肺，可選用苦寒通下劑如復(fù)方承氣湯(瀉熱湯)?？鼓委熓歉纳莆⒀h(huán)、糾正低氧血癥的重要方法，可單獨(dú)或聯(lián)合運(yùn)用活血化瘀藥如川芎嗪注射液，并應(yīng)根據(jù)病情，配合其他治療措施，提高搶救水平，降低ARDS的死亡率。

國內(nèi)外的大量研究表明，清熱解毒、宣肺化痰法不僅可以控制炎癥，而且還能減少呼吸道痰液的分泌，降低氣道阻力；益氣養(yǎng)陰法能提高機(jī)體對缺氧和缺血的耐受性，并能提高呼吸肌及心肌功能；活血化瘀法可以改善肺、腦的局部血液循環(huán)。周偉鶴等[10]根據(jù)中醫(yī)學(xué)對ARDS的認(rèn)識，結(jié)合國內(nèi)外大量研究，制成了加味生脈散，方中麥冬養(yǎng)陰生津，五味子養(yǎng)陰斂陰，生地滋陰生津，人參大補(bǔ)元?dú)?，丹參活血化瘀，生大黃清熱解毒、活血化瘀，附子回陽救逆溫中，麻黃開宣肺氣、利水消腫[11]。全方具有清熱解毒宣肺、益氣回陽救陰之功效[12]。該研究結(jié)果顯示，治療組采用中西醫(yī)結(jié)合治療的有效率為95%，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療的有效率為65%，治療組有效率明顯高于對照組。

刁人政等[13]根據(jù)ARDS患者的臨床表現(xiàn)，以及熱毒、水濕、瘀血、腑實(shí)、虧虛等中醫(yī)病機(jī)，將ARDS分為熱毒內(nèi)陷證、痰濕阻肺證、腑實(shí)熱結(jié)證、氣陰兩傷證、陰陽兩虛證、肺腎兩虧證等證型。治療遵從中醫(yī)的整體觀念，辨證與辨病論治相結(jié)合，按清熱解毒、化痰祛濕、滋陰益氣、通里攻下、祛邪安正等治則進(jìn)行治療，方取補(bǔ)中益氣湯、生脈飲、參附湯、大承氣湯等。

2 中醫(yī)藥治法

2.1 通里攻下法

劉慧卿等[14]認(rèn)為，ARDS的病機(jī)為水熱壅肺、閉阻三焦、氣滯血痰?！胺闻c大腸相表里”，肺居上焦，主宣發(fā)肅降；大腸居下焦，主傳化、排濁氣；肺氣不通、濁氣不出，則腹?jié)M痞脹；胃腸氣機(jī)壅塞，濁氣上迫于肺，愈使肺氣塞窒壅閉，則喘促更甚。治療則當(dāng)以泄熱通腑攻下為要，以宣暢胃腸蘊(yùn)閉之氣機(jī)、緩解血瘀諸證。以雙黃灌腸液(由大黃、黃芩、枳實(shí)、厚樸、丹參、赤芍藥、桃仁、水牛角組方)灌腸治療，結(jié)果顯示，治療組動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善情況及臨床療效均優(yōu)于對照組。秦文波等[15]在西藥綜合治療基礎(chǔ)上，加用大黃甘草湯灌腸治療，結(jié)果治療組的有效率為95.2%，西藥綜合治療的對照組為81.8%，兩組療效差異顯著(P＜0.05)。

涼隔散為瀉火通便、清上泄下之良方，主治上中二焦邪郁生熱。方中連翹清熱解毒，配黃芩以清胸膈郁熱，大黃、芒硝瀉火通便，山梔通瀉三焦，竹葉、薄荷輕清疏散、解熱于上，甘草調(diào)和諸藥，清上與泄下并行，所謂“以瀉代清”，瀉下為清泄胸膈之郁熱。林濤[16]的研究表明，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服涼隔散煎劑，能有效提高救治成功率。

《傷寒論》中的名方大承氣湯為瀉下通腑方劑，組方為大黃15 g，厚樸20 g，枳實(shí)20 g，芒硝9 g，具有直接增強(qiáng)胃腸道蠕動、增強(qiáng)胃腸功能、提升微循環(huán)血流速度、降低毛細(xì)血管通透性功效[17]。這些功效對于改善患者肺組織病變，提高肺通換氣功能，升高血氧分壓(PaO2)具有積極意義。劉福成等[18]在臨床中對患者采用口服或鼻飼給藥，結(jié)果大承氣湯對ARDS的有效率為86.7%，對照組的有效率僅為53.3%，效果顯著。

2.2 利水通腑法

高培陽等[19]認(rèn)為，ARDS是全身性炎性反應(yīng)綜合征在肺臟的嚴(yán)重表現(xiàn)，肺內(nèi)炎癥介質(zhì)和抗炎介質(zhì)失衡是其發(fā)生與發(fā)展的決定性因素，ARDS的基本病理是炎性反應(yīng)導(dǎo)致肺及全身組織毛細(xì)血管通透性增加，以肺部表現(xiàn)最為突出，臨床常見ARDS患者合并全身組織水腫。在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用潛陽丹(由砂仁15 g，附子20 g，龜甲15 g，干姜12 g，麻黃12 g，甘草10 g組方)煎湯鼻飼，功以溫腎潛陽、開宣肺氣、通調(diào)水道，水道暢通則利于消腫，臨床療效滿意。

2.3 清熱化痰、瀉肺平喘

許強(qiáng)宏[20]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用加味桑白皮湯口服或鼻飼治療，療效較好。加味桑白皮湯組方為桑白皮15 g，黃芩12 g，山梔12 g，瓜蔞12 g，半夏12 g，浙貝母12 g，白茅根30 g，蒼耳子12 g，茜草12 g，山慈菇15 g，山豆根12 g，臭牡丹30 g。每日1劑，分2次服，2周為1個(gè)療程。方中君藥桑白皮、黃芩，清熱瀉肺平喘；臣藥半夏、貝母，化痰降氣平喘；山梔子輔佐，清熱瀉火，因證加減。

葦莖湯為治肺癰經(jīng)典方，方中葦莖清熱化痰、宣通肺氣，薏苡仁、冬瓜仁排膿化痰，桃仁活血化瘀，諸藥合用，共奏清熱化痰、暢氣行血、宣通肺氣之功效。臨床根據(jù)虛實(shí)變化隨證加減，可收到廓清病邪之功效[21]。

2.4 活血化瘀、改善微循環(huán)

肺部瘀血是ARDS發(fā)生的基礎(chǔ)，ARDS患者微循環(huán)中有血管內(nèi)凝血、血小板聚集及纖維蛋白形成[22]。劉乃慧等[23]探討了中藥“912液”（以黃芪、當(dāng)歸等為主藥）對實(shí)驗(yàn)性ARDS的療效，表明其具有活血化瘀、改善微循環(huán)等功效，可顯著減緩ARDS的發(fā)生與發(fā)展。

田玉美認(rèn)為，“肺主氣司呼吸、朝百脈”，急性傷損、皮膚燒燙、骨折術(shù)后，皮膚傷損內(nèi)應(yīng)于肺，血脈損傷，百脈瘀滯，肺朝百脈不利，肺司呼吸失職而出現(xiàn)呼吸窘迫、張口抬肩、喘急、胸脅作痛、面色赤紫、唇紺，舌黯有瘀斑、脈澀等所謂內(nèi)喘外瘀證候。采用活血化瘀、祛痰平喘之法，方選血竭散合桂枝茯苓丸加減，療效較好[24]。

2.5 化瘀解毒

顧言等[25]根據(jù)ARDS病因特點(diǎn)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上選用清熱解毒、化痰活血之清肺湯（組方為金蕎麥30 g，魚腥草30 g，黃芩20 g，葶藶子20 g，熟大黃12 g，麻黃6 g），治療后清肺湯組內(nèi)皮素－1（ET－1）、前列腺素E2（PGE2）水平均明顯低于常規(guī)治療組。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用清肺湯能有效抑制ARDS患者體內(nèi)的炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激狀態(tài)，從而減輕肺組織損傷，有利于肺功能的恢復(fù)。

血必凈注射液主要由赤芍、川芎、丹參、紅花、當(dāng)歸等組方，方中赤芍行瘀止痛、涼血消腫，川芎行氣活血、祛風(fēng)止痛，丹參活血祛瘀、寧心安神止痛，紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛，當(dāng)歸活血補(bǔ)血[26]?，F(xiàn)代藥理研究表明，赤芍、丹參、紅花具有抗炎及提高機(jī)體免疫、改善微循環(huán)作用，當(dāng)歸水提取物能顯著抑制多種急慢性炎癥并鎮(zhèn)痛，當(dāng)歸多糖能明顯改善機(jī)體免疫功能。血必凈具有顯著抑制內(nèi)源性炎性介質(zhì)及內(nèi)毒素失控性釋放、抑制炎性因子產(chǎn)生、抑制腫瘤壞死因子（TNF）水平升高及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用[27]。姜麗杰等[28]研究表明，血必凈注射液可顯著降低患者白細(xì)胞介素8（IL－8）及TNF水平，緩解肺部炎性反應(yīng)，減少各種炎性介質(zhì)的釋放，抑制肺損傷的演變，促進(jìn)肺組織修復(fù)和功能恢復(fù)。

2.6 中樞性抗膽堿藥

東莨菪堿是中樞性抗膽堿藥，可抑制腺體分泌、減輕肺泡滲出，有利于減輕肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)的水腫，能將ARDS阻斷在滲出期[29]；還具有明顯地興奮呼吸中樞的作用，在不增加耗氧量的基礎(chǔ)上，緩解支氣管平滑肌痙攣、擴(kuò)張肺部血管、提高肺的氣體交換能力[30]；起效快，半衰期短，便于靈活用藥，對重癥肺感染引起的急性ARDS有顯著療效[31]。李萬志[32]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用東莨菪堿靜脈滴注，可明顯改善患者的PaO2和PaO2／FiO2（氧合指數(shù)），臨床總有效率為82.67%，療效確切。

3 結(jié)語

在危重急癥治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在很多情況下可以立竿見影，但往往存在不良反應(yīng)大、治標(biāo)不治本等問題，中醫(yī)理論經(jīng)過數(shù)千年的傳承，有廣泛的臨床經(jīng)驗(yàn)。大量臨床和實(shí)踐研究證明，中醫(yī)藥治療ARDS效果良好，需要不斷創(chuàng)新和進(jìn)步，充分發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢，為危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展作出貢獻(xiàn)。

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Research Progress of ARDS Treated with Traditional Chinese Medicine

Du Daqing
(BSAZ＜Hangzhou＞Biotech Co.,Ltd.,Hangzhou,Zhejiang,China 310024)

Objective To review the research advances on traditional Chinese medicine in treating ARDS to provide reference for Chinese and western medical researchers.Methods The reports of treating ARDS with traditional Chinese medicine were summarized and integrated.Results and Conclusion Many tests and clinical studies showed that traditional Chinese medicine had a positive effect on ARDS.

respiratory distress syndrome;adult;Traditional Chinese Medicine;advances

R242；R256.1

A

1006－4931(2016)21－0004－03

杜大慶(1980－)，男，碩士研究生，執(zhí)業(yè)藥師，工程師，研究方向?yàn)樘烊凰幬铮?電子信箱) dudaqing163＠163.com。

2016－06－11)