金紅

（天津市武清區(qū)人民醫(yī)院，天津　301700）

活血化瘀中藥影響心室重構(gòu)及其彩色超聲表現(xiàn)研究進(jìn)展

金紅

（天津市武清區(qū)人民醫(yī)院，天津301700）

目的 探討活血化瘀中藥對心室重構(gòu)及其彩色超聲表現(xiàn)的影響。方法 檢索并分析近年來國內(nèi)外有關(guān)活血化瘀中藥對心室重構(gòu)及其彩色超聲表現(xiàn)影響的研究報(bào)道。結(jié)果與結(jié)論 彩色超聲是診療心室重構(gòu)的重要手段，活血化瘀中藥對心室重構(gòu)及其彩色超聲表現(xiàn)均有顯著改善作用，值得深入研究，以探討更有效的治療手段。

活血化瘀；中藥；心室重構(gòu)；彩色超聲；進(jìn)展

心室重構(gòu)是多種心血管疾?。ㄈ绺哐獕骸⑿募〔?、急性心肌梗死等）發(fā)展終末期的病理表現(xiàn)。心肌受損后泵血功能下降，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心臟排血量，但持續(xù)、過度的交感神經(jīng)興奮可使β受體密度下降，產(chǎn)生毒性，是心室重構(gòu)主要的外源性因素［1］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，彩色超聲在診斷及治療心室重構(gòu)方面發(fā)揮著重要作用。在傳統(tǒng)中醫(yī)理論中，并無心室重構(gòu)這一概念，但追根溯源，應(yīng)屬“胸痹”“真心痛”范疇，認(rèn)為瘀血證是心血管系統(tǒng)疾病的常見證候。近年來的研究表明，部分活血化瘀中藥可通過影響血管內(nèi)皮功能、炎性因子來改善心室重構(gòu)，現(xiàn)就活血化瘀中藥對心室重構(gòu)及其彩色超聲表現(xiàn)的影響綜述如下。

1　心室重構(gòu)的發(fā)生機(jī)制

心室重構(gòu)是指心肌損傷、負(fù)荷增加導(dǎo)致的一系列變化，是病變修復(fù)和心室整體代償及繼發(fā)的病理生理反應(yīng)過程［2］。雖然病因各異，但具有相同的病理生理過程，即左心室進(jìn)行性擴(kuò)大和收縮功能降低，最終導(dǎo)致心力衰竭和患者死亡。其具體機(jī)制尚未完全闡明，普遍認(rèn)為與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活、炎性細(xì)胞因子的作用、血流動(dòng)力學(xué)因素等有關(guān)。

1）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)

研究顯示，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）及交感神經(jīng)系統(tǒng)與心室重構(gòu)有密切關(guān)系。其中，血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）是該系統(tǒng)的效應(yīng)激素。它既能使肌肉最大縮短速度和張力發(fā)展速度減慢，降低心肌收縮功能，獨(dú)立誘導(dǎo)心室重構(gòu)發(fā)生，又能在其他物質(zhì)的介導(dǎo)下促進(jìn)炎性細(xì)胞因子的生成，使心肌間質(zhì)膠原合成增加，降低膠原酶活性而減緩膠原清除，導(dǎo)致心肌細(xì)胞外基質(zhì)、成分改變，促使心肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)纖維化［3］。

2）炎性細(xì)胞因子

心肌細(xì)胞損傷后早期可在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生大量炎性因子，如白細(xì)胞介素（IL）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等，促使心肌收縮力降低，減少心輸出量，導(dǎo)致心肌內(nèi)皮損傷、自發(fā)性功能障礙及高凝狀態(tài)等［4］。TNF-α及IL等炎性因子對心室重構(gòu)的發(fā)展有著重要作用。TNF-α可刺激心肌細(xì)胞肥大，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡，造成心肌細(xì)胞外基質(zhì)改變等。研究表明，TNF-α可引起心臟射血分?jǐn)?shù)降低，室壁厚度減少，并增加左心室舒張末期容量。此外，TNF-α可誘發(fā)IL釋放，反過來增強(qiáng)也TNF-α對心肌細(xì)胞的損傷作用［5］。

3）細(xì)胞凋亡

細(xì)胞凋亡是早期心室重構(gòu)過程中心肌細(xì)胞死亡的主要形式［6］。尹瑞興等［7］研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)大鼠心肌梗死后數(shù)小時(shí)，梗死灶周圍心肌細(xì)胞凋亡陽性指數(shù)升高，3 d達(dá)到高峰。

2　彩色超聲在心室重構(gòu)診療中的應(yīng)用

左心室重構(gòu)指心室?guī)缀螛?gòu)型的改變，包括心肌細(xì)胞形態(tài)和間質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變，表現(xiàn)為梗死區(qū)擴(kuò)展和非梗死區(qū)室壁心肌的反應(yīng)性肥厚、伸長，導(dǎo)致左心室進(jìn)行性擴(kuò)張和變形，伴隨心功能降低。這些現(xiàn)象均可通過彩色超聲觀察。心臟彩色超聲主要包括超聲背向散射積分技術(shù)（IBS）、斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（STE）、實(shí)時(shí)三維超聲（RT-3DE）、多普勒心肌組織成像技術(shù)（DTI）等，能動(dòng)態(tài)顯示心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)及血液流動(dòng)，且具有無創(chuàng)性，是目前評估心臟重構(gòu)的主要手段。

1）IBS

IBS能評估心肌微結(jié)構(gòu)及功能變化，是判斷缺血性、非缺血性心力衰竭患者心臟再同步治療后心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)的決定因素［8］。

2）STE

STE是基于超聲成像模式，通過追蹤組織內(nèi)部大量離子形成的斑點(diǎn)，從而達(dá)到追蹤人體組織運(yùn)動(dòng)的目的，具有組織多普勒時(shí)間分辨率較高的優(yōu)點(diǎn)，并可無角度限制性地反映局部心肌的變形速率。據(jù)研究，通過STE可預(yù)測左心室重構(gòu)，但其精確透壁變形階段性與延遲增強(qiáng)磁共振相比較差［9］。Maruyama等［10］研究報(bào)告，STE顯像與組織多普勒兩者測得高度一致（應(yīng)變 r=0.94，應(yīng)變率 r=0.94）。Park等的研究成果亦證明，STE可評價(jià)心室重構(gòu)。

3）RT-3DE

RT-3DE為容積性成像，對心室大小、形態(tài)、容積及心肌質(zhì)量的測量具有較高的準(zhǔn)確性和真實(shí)性［11］，是評價(jià)心室容積、功能及室腔內(nèi)鏡的主要方法。近年來的研究證實(shí)，RT-3DE對不規(guī)則左室及節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的心室容積和功能的測量具有一定優(yōu)越性。

4）DTI

DTI盡管使用多普勒頻移原理，但仍與普通超聲心動(dòng)圖相反，通過相關(guān)信號(hào)的處理，獲得心肌組織運(yùn)動(dòng)速度、時(shí)間、方向等信息，常用于測量心肌縱向收縮值。而定量組織速度成像技術(shù)可測定數(shù)個(gè)節(jié)段心肌收縮和舒張速度，可用于定量檢測心臟功能［12］。McDicken等［13］的研究證實(shí)，即刻的左室縱向應(yīng)變能很好地預(yù)測左室重構(gòu)，且定量組織速度可不受心臟負(fù)荷的影響，準(zhǔn)確地反映左室重構(gòu)的舒張功能。與傳統(tǒng)多普勒相比，定量組織速度成像技術(shù)對室壁運(yùn)動(dòng)敏感性和方便性的分析進(jìn)一步提高。

3活血化瘀中藥對心室重構(gòu)及其彩色超聲的影響

慢性心功能不全、心力衰竭、心肌梗死等統(tǒng)屬于中醫(yī)“心悸”“胸痹”“喘證”“水腫”范疇，《素問·脈要精微論》中記載“脈者……血之府也……澀則心痛”，強(qiáng)調(diào)心血管疾病的病機(jī)關(guān)鍵在于瘀血痹阻、脈絡(luò)不暢，因此，益氣、活血、祛瘀為本病主要治法。《醫(yī)林改錯(cuò)》以血府逐瘀湯治療胸痹的方法至今仍在沿用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，益氣活血注射液（主要成分為黨參、丹參、川芎、黃芪、紅花等）可降低心肌梗死后左心衰大鼠心肌局部腎素、AngⅡ活性；減少心肌梗死健存區(qū)心肌周圍膠原組織，左室面積縮小，這些均可表現(xiàn)彩色超聲的改變。

1）改善神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，降低AngⅡ水平

藥理研究表明，黃芪中的化學(xué)成分能顯著降低AngⅡ水平，減緩心肌收縮力和心率，并通過抑制鈣通道使心肌細(xì)胞乳酸脫氫酶（LDH）水平明顯升高；葛根能有效降低血漿內(nèi)皮素、腎素水平；丹參中所含的丹參酸具有抗心肌纖維化等作用。通過以上機(jī)制，這些藥物在改善心室重構(gòu)及其彩色超聲表現(xiàn)方面可發(fā)揮重要作用。

2）改善微循環(huán)障礙

心血管疾?。ㄗC屬血瘀證）患者臨床多伴有微靜脈和微動(dòng)脈在內(nèi)的微血管血液循環(huán)障礙。近年來的研究表明，紅花等活血化瘀中藥能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抑制血小板聚集、增加動(dòng)脈血流量，進(jìn)而改善患者微循環(huán)［14］。

3）改善血流動(dòng)力學(xué)

血流動(dòng)力學(xué)異常是血瘀證心室重構(gòu)患者的常見表現(xiàn)，多表現(xiàn)為某部位或器官循環(huán)障礙，血流量減低，血管閉塞或狹窄等。改善血流動(dòng)力學(xué)的有效途徑為改善微循環(huán)，增強(qiáng)心功能，擴(kuò)張血管，增加血流量等。以紅花、丹參、當(dāng)歸等為代表的活血化瘀中藥能擴(kuò)張不同部位的動(dòng)、靜脈血管，降低冠脈阻力、心室舒張末期壓力及外周阻力［15］，進(jìn)而達(dá)到改善血流動(dòng)力學(xué)的目的。

4）抑制炎性反應(yīng)

據(jù)報(bào)道，在心室期重構(gòu)早期，活血化瘀中藥可通過抑制促炎性細(xì)胞因子TNF-α和IL-6的過度表達(dá)，促進(jìn)心肌梗死早期心肌組織膠原的修復(fù)，減少心肌梗死早期的膨展，進(jìn)而達(dá)到抑制炎癥的效果［16］。黃清春等［17］研究了復(fù)方丹參注射液治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)理，發(fā)現(xiàn)其對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子的表達(dá)、細(xì)胞凋亡、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)等均有較明顯的影響。劉梅等［18］觀察了芪參益氣滴丸對心室重構(gòu)的臨床療效，結(jié)果表明，芪參益氣滴丸可降低患者血清CRP水平，減輕心室重構(gòu)過程中的炎性反應(yīng)，改善心臟功能。游敏生［19］使用通心絡(luò)膠囊（由人參、全蝎、水蛭、赤芍等組方）能降低血漿TNF-α水平，抑制炎性反應(yīng)，改善心肌供血，縮小心肌梗死面積。

5）抗心肌缺血及動(dòng)脈粥樣硬化

近年來的研究表明，活血化瘀中藥有較好的抗心肌缺血和動(dòng)脈粥樣硬化作用，可調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，延緩心肌細(xì)胞凋亡，抑制心室重構(gòu)的發(fā)展［20］。

4　結(jié)語

大量研究表明，活血化瘀中藥可有效防治心室重構(gòu)，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善微循環(huán)障礙，緩解患者癥狀。活血化瘀中藥在臨床治療中歷史悠久，對其研究仍在持續(xù)，而現(xiàn)代藥理的研究，推動(dòng)了該類藥物在臨床多種疾病治療中的普及和應(yīng)用。由于有效成分的復(fù)雜性，單藥及組方藥理、作用機(jī)制的研究仍不夠深入，尚待今后進(jìn)一步研究。

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Progresses in the Effect of Huoxue Huayu Traditional Chinese Medicine on Color Ultrasound of Ventricular Remodeling

Jin Hong
（Wuqing District People′s Hospital，Tianjin，China301700）

ObjectiveTo investigate the progresses in the effect of Huoxue Huayu Traditional Chinese medicine on color ultrasound of ventricular remodeling.MethodsInternational and domestic researches published in recent years on Huoxue Huayu Traditional Chinese medicine and its effect on color ultrasound of ventricular remodeling were retrieved.Results and ConclusionColor ultrasound is an important method of diagnosis and treatment of ventricular remodeling；Huoxue Huayu Traditional Chinese Medicine has an evident effect on the ventricular remodeling and its color ultrasound features，and deserves to be studied deeply to explore more effective treatment.

HuoxueHuayu；Traditional Chinese medicine；ventricular remodeling；color ultrasound；progress

R445；R285.6

A

1006-4931（2016）20-0094-03

（2016-07-07）