邵歡 王曉庭 宋寶林 盛濤

自制簡(jiǎn)易通道在腎囊腫和精索靜脈曲張經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療中的應(yīng)用

邵歡 王曉庭 宋寶林 盛濤

腎囊腫、精索靜脈曲張是泌尿外科常見(jiàn)病，現(xiàn)今腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)、精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)以其微創(chuàng)、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)已成為治療該類疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。我院2011年7月至2014年12月采用自制的簡(jiǎn)易通道行經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)和精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)共14例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者男6例，女8例；年齡l9～44（29.0±7.8）歲。其中單純腎囊腫12例（左側(cè)5例，右側(cè)7例）；囊腫直徑5.0～9.4（6.3±1.2）cm，均位于腎臟中下極靠腹側(cè)；左側(cè)精索靜脈曲張2例，均為Ⅲ度曲張，術(shù)前均行B超檢查排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。

1.2 方法 本組患者均予氣管插管全身麻醉。腎囊腫患者取患側(cè)抬高45°斜臥位，沿臍孔在患側(cè)作弧形切口，長(zhǎng)約2.0～2.5cm，直視下進(jìn)入腹腔，用1副7.5號(hào)醫(yī)用手套、1個(gè)自制的直徑約4cm的鋼絲環(huán)（鋼絲采用胃管內(nèi)導(dǎo)絲，外套輸液器管）、1個(gè)塑料環(huán)（直徑約7cm，高1.5cm）制作一個(gè)簡(jiǎn)易通道，然后將其中3個(gè)手指套遠(yuǎn)端剪去后放入1個(gè)直徑10mm穿刺器作觀察和充氣孔，另2個(gè)指套放入直徑5mm的無(wú)側(cè)孔穿刺器，以上部件組成一個(gè)密閉的操作通道。術(shù)中使用可彎分離鉗和電凝勾打開(kāi)側(cè)腹膜，一般很容易看到突入腹腔的囊腫，予去頂減壓術(shù)，基本操作同普通腹腔鏡。左精索靜脈曲張患者取頭低腳高左側(cè)略抬高的仰臥位，沿臍孔的左下方作一弧形切口，同法置入自制的操作通道,但其中1個(gè)直徑5mm的穿刺器換成直徑10mm的，首先辨認(rèn)曲張的精索靜脈，牽拉同側(cè)睪丸予以確認(rèn)，于內(nèi)環(huán)口上方找到呈藍(lán)黑色斜向外上方走行的精索靜脈，距內(nèi)環(huán)口2～3cm處將后腹膜剪開(kāi)，分離出精索內(nèi)靜脈，此時(shí)注意勿損傷精索內(nèi)動(dòng)脈，使用結(jié)扎夾分別于精索靜脈遠(yuǎn)近端夾閉后切斷。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)均獲成功，除1例術(shù)后出現(xiàn)切口皮下積液外無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生；腎囊腫去頂術(shù)用時(shí)35～50（42.0±7.2）min，精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)用時(shí)30～45（35.0± 5.1）min；術(shù)后住院時(shí)間3～5（3.5±0.53）d。術(shù)后平均隨訪3個(gè)月，無(wú)腎囊腫復(fù)發(fā)，精索靜脈曲張患者的下墜感等癥狀完全消失，精索靜脈團(tuán)明顯縮小，無(wú)睪丸萎縮?；颊咔锌诰狭己茫廊菪Ч麧M意。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)治療腎囊腫和精索靜脈曲張一般采用3孔法，我院較多的也是采用3孔法。但近年來(lái)我院通過(guò)自制的操作通道完成14例腎囊腫和精索靜脈曲張手術(shù)后發(fā)現(xiàn)對(duì)于以上兩種疾病行單孔腹腔鏡手術(shù)有很大優(yōu)勢(shì)。首先，臍是身體上唯一與生俱來(lái)的瘢痕，單孔腹腔鏡手術(shù)臍部切口長(zhǎng)約2～2.5cm，臍部皮膚皺褶可以遮蓋切口，從而達(dá)到無(wú)瘢痕手術(shù)的目的，具有令人滿意的美容效果，患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短。其次，這兩種均非重建手術(shù)可以利用現(xiàn)有器械，學(xué)習(xí)時(shí)間短，而且操作相對(duì)簡(jiǎn)單、固定，適合早期開(kāi)展。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)視野接近傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，當(dāng)術(shù)中遇到問(wèn)題時(shí)可轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，比較方便。當(dāng)然，單孔腹腔鏡手術(shù)目前還未能完全取代傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)也有不少客觀的原因，如手術(shù)部位局限，對(duì)鄰近臟器的牽引有一定困難；同時(shí)因器械置入部位相對(duì)集中，難以形成操作三角，器械相互干擾，影響操作及手術(shù)視野；而且器械和光源同軸，在一定程度上會(huì)影響術(shù)者對(duì)深度和距離的判斷，從而增加手術(shù)難度；目前所有商用操作通道均價(jià)格昂貴難以普及；此外患者體型對(duì)手術(shù)操作的影響也較大，如對(duì)于肥胖、身材較高患者，手術(shù)也較為困難。早期筆者用常規(guī)腹腔鏡器械操作，感覺(jué)器械明顯“打架”，需要術(shù)者和助手的良好配合，后來(lái)筆者采用頭部同向可彎器械使得手術(shù)操作變得相對(duì)容易。

筆者在總結(jié)14例經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)后有如下體會(huì)。（1）操作通道的建立：筆者認(rèn)為用手套自制的操作通道具有材料來(lái)源簡(jiǎn)單、廉價(jià)、不增加患者費(fèi)用、可反復(fù)使用、防漏氣性好等特點(diǎn)。不少學(xué)者均認(rèn)為用手套自制的操作通道有同上的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)[1-2]。張忠濤等[3]報(bào)道在臍部切口內(nèi)分別通過(guò)皮下及肌肉層穿刺置入穿刺器的方法獲得了良好解決漏氣的效果，也值得借鑒。（2）穿刺器的選擇：一般充氣及觀察鏡選用普通直徑10mm金屬穿刺器，2個(gè)操作通道筆者喜歡使用一次性帶螺紋無(wú)側(cè)孔的穿刺器（由杭州桐廬醫(yī)達(dá)器械設(shè)備有限公司提供，有直徑5mm和10mm的），因?yàn)闊o(wú)側(cè)孔及防漏氣設(shè)計(jì)使穿刺器尾端無(wú)膨大部分，可有效減少單孔操作時(shí)各穿刺器之間的碰撞，但缺點(diǎn)是必須將器械放入孔內(nèi)才不會(huì)漏氣，器械拔出后需用手指按住尾端的孔以維持氣腹。（3）器械的選擇：采用頭部同向可彎的器械比普通器械操作起來(lái)方便，相對(duì)需要應(yīng)用交叉操作的反向器械來(lái)說(shuō)，學(xué)習(xí)曲線可以更短。（4）患者的選擇：胡三元[4]認(rèn)為，早期開(kāi)展經(jīng)臍的單孔腹腔鏡手術(shù)，術(shù)者應(yīng)經(jīng)過(guò)訓(xùn)練且嚴(yán)格選擇患者，如BMI＜28、有腹部美觀要求、病變處操作不復(fù)雜的患者。筆者選擇年輕、體型偏瘦、身高在180cm以下、腹部沒(méi)有開(kāi)放手術(shù)史的患者作為早期開(kāi)展該手術(shù)的對(duì)象。筆者亦選擇囊腫位于腎臟中下極突向腹腔的腎囊腫患者，因?yàn)椴±x擇是否恰當(dāng)是初期順利開(kāi)展單孔腹腔鏡手術(shù)的一個(gè)重要保障。Mihir等[5]和Riccardo等[6]分別總結(jié)了100例和1 163例單孔腹腔鏡手術(shù)后認(rèn)為只要病例選擇得當(dāng)，中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率均較低，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較無(wú)顯著差別。隨著技術(shù)水平的提高及配套設(shè)施和器械的完善，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)將成為泌尿外科的微創(chuàng)方向，而單孔技術(shù)和機(jī)器人的完美結(jié)合將會(huì)解決器械之間容易碰撞和操作者易疲勞等問(wèn)題[7]。

綜上所述，筆者認(rèn)為對(duì)于年輕、體型偏瘦、囊腫位置理想的腎囊腫和精索靜脈曲張患者均可以考慮選擇經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，其操作難度不大，術(shù)后恢復(fù)快，尤其美容效果更佳，值得推廣。

[1]馬潞林,張樹(shù)棟,邱敏,等.自制通道經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)(附5例報(bào)告)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10(11):978-980.

[2]Khiangte E,Newme I,Phukan P,et al.Improvised transumbilical glove port:a cost effective method for single port laparoscopic surgery[J].Indian J Surg,2011,73(2):142-145.

[3]張忠濤,郭偉.單孔腹腔鏡手術(shù)發(fā)展概況[J].中華腔鏡外科雜志,2009,12 (2):59-62.

[4]胡三元.我對(duì)經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的思考[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15 (11):804-805.

[5]Mihir M Desai,Andre K Berger,R Brandina,et al.Laparoendoscopic single site surgery:initial hundred patients[J].Urology, 2009,74(4):805-812.

[6]Riccardo Autorino,Jihad H,Rachid Y,et al.Urological laparoendoscopic single site surgery:multi-institutional analysis of risk factors for conversion and postoperative complications[J].The journalofurology,2012,187(6):1989-1994.

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（本文編輯：李媚）

《浙江醫(yī)學(xué)》對(duì)圖表的要求

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2015-05-25）

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