曹維福

完全房室間隔缺損心內(nèi)矯正術(shù)的麻醉處理

曹維福

目的探討完全房室間隔缺損心內(nèi)矯正術(shù)的麻醉處理。方法12例3～10歲完全房室間隔缺損心內(nèi)矯正術(shù)患兒,實(shí)施中小劑量舒芬太尼、咪達(dá)唑侖并輔以七氟醚吸入維持麻醉,術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物和降低肺血管阻力藥物,并采用堿化血液、低血細(xì)胞比容、適宜的吸入氧濃度(FiO2)、維持正常的功能殘氣量和經(jīng)食管超聲等方法,比較患兒手術(shù)前后的血?dú)?、酸堿度等各項(xiàng)檢查指標(biāo)。結(jié)果術(shù)后與術(shù)前比較,血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞比容(HCT)、pH值、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),堿剩余(BE)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后、轉(zhuǎn)流后與術(shù)前比較,中心靜脈壓(CVP)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),收縮壓、舒張壓、心率及脈搏氧飽和度(SpO2)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論適宜的麻醉深度、循環(huán)功能的維護(hù)、維持低狀態(tài)肺血管阻力、加強(qiáng)呼吸管理、及時(shí)和適度補(bǔ)充血容量等措施是維持平穩(wěn)麻醉的關(guān)鍵,尤其值得注意的是經(jīng)食管超聲的應(yīng)用。

完全房室間隔缺損；麻醉；心內(nèi)矯正術(shù)

完全房室間隔缺損是一種危重的先天性心臟畸形,患兒的心血管嚴(yán)重畸形、發(fā)紺、心肺功能低下,因而手術(shù)的危險(xiǎn)性較大,對(duì)麻醉技術(shù)的要求也較高。本院為12例3～10歲完全房室間隔缺損的患兒成功的實(shí)施了心內(nèi)矯正術(shù),效果良好,現(xiàn)將麻醉處理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院2006年1月～2012年12月12例收治的完全房室間隔缺損患兒,患兒均成功的實(shí)施了心內(nèi)矯正術(shù)。男5例,女7例,年齡3～10歲,平均年齡(5.4±2.4)歲,體重9～33 kg,平均體重(16.4±5.3)kg。其中合并單心房、單心室1例,先天愚型1例。

1.2 麻醉方法 所有患兒采用靜脈復(fù)合麻醉,靜脈給予咪達(dá)唑侖誘導(dǎo)麻醉,面罩吸入七氟醚,等待患兒的意識(shí)消失后給予利多卡因1.0mg/kg、維庫(kù)溴銨0.10mg/kg、舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg靜脈麻醉,氣管內(nèi)插管,動(dòng)脈穿刺后行深靜脈穿刺,持續(xù)泵入丙泊酚維持麻醉,切皮前、轉(zhuǎn)流前分次給予舒芬太尼1 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.10～0.15mg/kg、維庫(kù)溴胺0.10mg/kg。

1.3 呼吸機(jī)管理 使用Drager-Primus麻醉工作站型麻醉機(jī),潮氣量10ml/kg,呼氣末正壓2～3cm H2O(1cm H2O=0.098 kPa),注意使用過程中隨時(shí)監(jiān)測(cè)呼氣末CO2。

1.4 術(shù)中處理 當(dāng)手術(shù)中測(cè)得患兒的堿剩余在-3以下時(shí)立即給予患兒5%碳酸氫鈉,之后分別在動(dòng)脈穿刺后、轉(zhuǎn)流后和關(guān)胸時(shí)檢測(cè),在患兒進(jìn)入手術(shù)室前30min補(bǔ)充液體,手術(shù)中根據(jù)患兒的具體情況補(bǔ)充生理鹽水、血漿等,使患兒的血細(xì)胞比容維持在0.35～0.37。術(shù)中根據(jù)情況使用血管活性藥物,泵入多巴胺5 μg/(kg·min),腎上腺素0.05 μg//(kg·min),效果良好。在體外循環(huán)即將結(jié)束時(shí),將Medtronic 3Fr 左房測(cè)壓管置入主肺動(dòng)脈,隨時(shí)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓。

患兒平均手術(shù)時(shí)間(4.2±0.4)h,平均轉(zhuǎn)流時(shí)間(113.4± 19.8)min,平均阻斷主動(dòng)脈時(shí)間(83.7±17.4)min,平均心臟停跳時(shí)間(78.4±11.2)min,回重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)后呼吸機(jī)以SIMV模式,FiO260%～80%,平均(7.3±2.3)h拔出氣管導(dǎo)管,改為鼻導(dǎo)管吸氧。

1.5 經(jīng)食管超聲的應(yīng)用 在心內(nèi)畸形矯正前、后分別采用經(jīng)食管超聲檢查,檢測(cè)心臟功能、肺動(dòng)脈壓力的變化、畸形矯正的情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)夂退釅A度各項(xiàng)檢查指標(biāo)的比較 術(shù)前,患兒的Hb為(135.4±20.1)g/L、HCT為(0.44±0.04)、pH值為(7.37±0.03)、PaCO2為(35.64±3.69)mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)、BE值為(-4.63±2.58)；術(shù)后,患兒的Hb為(128.1±20.5)g/L、HCT為(0.38±0.02)、pH值為(7.47±0.05)、PaCO2為(34.36±3.59)mm Hg、BE值為(0.67±2.74)；術(shù)后與術(shù)前比較,Hb、HCT、pH值、PaCO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),BE值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較 手術(shù)前,患兒收縮壓(106.2± 20.3)mm Hg、舒張壓(66.8±12.3)mm Hg、CVP(8.1±1.3)cm H2O、心率(123.5±20.4)次/min、SpO2(91.8±8.6)%；轉(zhuǎn)流后,患兒收縮壓(89.7±15.2)mm Hg、舒張壓(54.3±10.1)mm Hg、CVP(9.1±1.5)cm H2O、心率(109.5±20.8)次/min、SpO2(99.3± 0.5)%；術(shù)后,患兒收縮壓(98.5±12.3)mm Hg、舒張壓(52.4± 10.7)mm Hg、CVP(11.2±1.8)cm H2O、心率(112.5±20.0)次/min、SpO2(99.1±0.4)%；術(shù)后、轉(zhuǎn)流后與術(shù)前比較,CVP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),收縮壓、舒張壓、心率及SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

完全房室間隔缺損可由于單組房室瓣的反流和心房、心室的大量左向右的分流而導(dǎo)致循環(huán)功能障礙,也可由于肺血流的增加,右心房、右心室擴(kuò)大,肺動(dòng)脈擴(kuò)張而導(dǎo)致嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓,最終因心力衰竭死亡,本組患兒術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定,術(shù)后無(wú)一例死亡,通過對(duì)本組患兒的麻醉處理,主要體會(huì)如下。

術(shù)中盡可能的維持患兒循環(huán)功能的穩(wěn)定,手術(shù)前要認(rèn)真了解患兒的具體情況,分析麻醉中可能出現(xiàn)的問題,做好準(zhǔn)備,在患兒麻醉前要準(zhǔn)備好正性肌力藥物如多巴胺、米力農(nóng)維持循環(huán)功能,如果患兒只是短暫性的出現(xiàn)低血壓可以考慮使用去氧腎上腺素。避免各種原因引起的術(shù)中高血壓,因?yàn)檠獕荷叻蝿?dòng)脈壓也隨之升高［1］,維持平穩(wěn)的血壓也是非常必要的。

其次要維持低狀態(tài)的肺血管阻力,麻醉全程及術(shù)后維持低狀態(tài)的肺血管阻力,這有利于提高血氧飽和度和促進(jìn)血液循環(huán)［2］。輸入堿性液體堿化血液可以降低肺血管阻力［3］,本研究術(shù)中給予患兒5%碳酸氫鈉堿化血液,以降低肺血管阻力。腎上腺素受體激動(dòng)劑和腎上腺皮質(zhì)激素具有擴(kuò)張支氣管及抗炎作用,在機(jī)械通氣時(shí)將上述物質(zhì)噴入氣管內(nèi),有助于降低氣道壓力［4］。術(shù)中吸入的氧濃度要適中,雖讓吸氧會(huì)降低肺循環(huán)阻力,但是長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度的氧會(huì)損傷肺部,需要注意。術(shù)中要注意維持低血細(xì)胞比容,應(yīng)為低血細(xì)胞比容能明顯降低肺的順應(yīng)性進(jìn)而降低肺血管阻力。麻醉的深度也要適宜,這有助于減少麻醉藥物對(duì)循環(huán)的副作用,也容易建立靜脈通道,早期拔出氣管導(dǎo)管,有利于患兒術(shù)后早日恢復(fù)［5,6］。

總之,對(duì)于完全房室間隔缺損這種心臟畸形嚴(yán)重、血流動(dòng)力改變大的患兒,采用上述的麻醉處理有利于患兒術(shù)中平穩(wěn)和術(shù)后恢復(fù)。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.07.118

2015-12-04］

473000 南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院麻醉科