劉宇

不同手術(shù)入路的膽道金屬支架置入治療惡性阻塞性黃疸的臨床研究

劉宇

目的比較經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)途徑與經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)(PTCD)途徑膽道金屬支架置入治療惡性阻塞性黃疸(MOJ)的臨床效果。方法100例行膽道金屬支架置入治療的MOJ患者,隨機(jī)分為ERCP組和PTCD組,各50例。ERCP組經(jīng)ERCP途徑治療,PTCD組經(jīng)PTCD途徑治療。比較兩組效果。結(jié)果ERCP組和PTCD組總有效率分別為8.7%、90.3%,比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；低位梗阻中ERCP組有效率97.56%明顯高于PTCD組80.00%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；高位梗阻中ERCP組有效率44.44%明顯低于PTCD組96.67%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論經(jīng)ERCP和經(jīng)PTCD途徑膽道金屬支架置入治療MOJ均可取得顯著的臨床療效,對于低位梗阻患者而言經(jīng)ERCP更有優(yōu)勢,對于高位梗阻患者而言經(jīng)PTCD途徑更有優(yōu)勢。

惡性阻塞性黃疸；膽道金屬支架；經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)；經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)；臨床療效

惡性阻塞性黃疸(malignant obstructive jaundice,MOJ)為消化系常見疾病,治療棘手,早期診斷困難,預(yù)后較差,患者生活質(zhì)量及生存率較低,常在初診的6個月內(nèi)死亡［1］。膽道金屬支架置入術(shù)治療MOJ已成為臨床公認(rèn)的有效治療措施［2］。目前,膽道金屬支架置入最常用的兩種途徑為ERCP途徑與PTCD途徑［3］。對兩種途徑膽道金屬支架置入治療MOJ臨床效果比較的文獻(xiàn)尚比較少見［4］。本研究對比經(jīng)ERCP和經(jīng)PTCD途徑膽道金屬支架置入治療MOJ的手術(shù)成功率、治療效果及手術(shù)安全性,評價兩種方法治療MOJ的優(yōu)勢和不足,以期為MOJ的治療提供一定的參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2015年11月在本院行膽道金屬支架置入治療的MOJ患者100例,隨機(jī)分為ERCP組和PTCD組,各50例。ERCP組中男34例,女16例,平均年齡(64.42±13.16)歲；平均血清總膽紅素(279.82±140.92)μmol/L,平均直接膽紅素(194.84±93.63)μmol/L；病因：肝門部膽管癌20例,胰腺癌18例,膽囊癌肝門部浸潤4例,膽總管中下段癌3例,肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌3例,乳頭癌十二指腸壁浸潤2例；低位梗阻41例,高位梗阻9例。PTCD組中男33例,女17例,平均年齡(65.13±14.54)歲；平均血清總膽紅素(281.34±143.74)μmol/L,平均直接膽紅素(199.37±95.53)μmol/L；病因：肝門部膽管癌22例,胰腺癌17例,膽囊癌肝門部浸潤4例,膽總管中下段癌4例,肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌2例,乳頭癌十二指腸壁浸潤1例；低位梗阻20例,高位梗阻30例。兩組患者性別、年齡、術(shù)前膽紅素水平、病因及梗阻部位等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 ERCP組：內(nèi)鏡采用日本Olympus公司JF-140R和TJF-240十二指腸鏡,常規(guī)作內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)術(shù)前準(zhǔn)備。先行經(jīng)乳頭膽管插管,注入適量泛影葡胺(76%對半稀釋)進(jìn)行膽管造影,了解膽管狹窄部位、程度及長度。導(dǎo)絲越過狹窄段,選擇進(jìn)入至擴(kuò)張顯著、引流范圍最廣的膽管內(nèi)。有時需對狹窄段用擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張。然后根據(jù)病情需要和實際情況,沿導(dǎo)絲送入形狀記憶鈦鎳合金醫(yī)用膽道支架,支架上下端一般以越過狹窄段各為20mm最佳。低位梗阻者,支架下端以出乳頭左右為佳；高位梗阻者若累計二級膽管,可以將導(dǎo)絲分別插入左、右肝內(nèi)膽管內(nèi),放置雙支架。行X線檢查再次確定支架引流部位以及金屬支架的擴(kuò)張情況。

PTCD組：DSA下行經(jīng)皮肝穿刺膽道造影,明確膽道梗阻部位、范圍,導(dǎo)絲越過膽管狹窄以后引入鞘管及活檢鉗,于阻塞處行鉗夾取活組織行病理學(xué)檢查。依據(jù)阻塞范圍選擇適宜規(guī)格的形狀記憶鈦鎳合金醫(yī)用膽道支架,準(zhǔn)確定位、釋放。支架兩端超出梗阻部位＞20mm；低位梗阻者,超出乳頭長度不宜過長；高位梗阻且累計二級膽管者,分別經(jīng)導(dǎo)絲放置支架,呈“Y”型或“T”型放置支架。

術(shù)后常規(guī)防治感染、“保肝退黃”等對癥處理,引流10～15 d,癥狀改善后經(jīng)引流管造影復(fù)查,支架通暢者即拔管。監(jiān)測肝功能,1次/周。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)手術(shù)前后總膽紅素(TBIL)的下降情況進(jìn)行療效判斷。顯效：1周內(nèi)TBIL下降＞1/3,2周內(nèi)下降＞50%；有效：1周內(nèi)TBIL下降＜1/3；2周內(nèi)下降＜50%；無效：TBIL下降不明顯或甚至上升?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

ERCP組和PTCD組總有效率分別為88.00%、90.00%,比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；低位梗阻中ERCP組有效率97.56%明顯高于PTCD組80.00%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；高位梗阻中ERCP組有效率44.44%明顯低于PTCD組96.67%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

3 討論

惡性梗阻性黃疸的介入治療手段主要有兩種途徑：一種是經(jīng)ERCP途徑,一種為經(jīng)PTCD途徑。從理論上講兩類技術(shù)途徑均能有效地擴(kuò)張膽管,解除膽道梗阻,從而減輕黃疸。目前對于兩種途徑治療效果比較的文獻(xiàn)報道尚比較少見［5］。

本研究回顧性分析了經(jīng)ERCP和經(jīng)PTCD治療的MOJ患者的臨床資料,發(fā)現(xiàn)ERCP組和PTCD組總有效率為88.00%和90.00%,比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；低位梗阻中ERCP組有效率97.56%明顯高于PTCD組80.00%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；高位梗阻中ERCP組有效率44.44%明顯低于PTCD組96.67%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)ERCP途徑治療無效者多為高位梗阻患者,原因與梗阻位置較高,左右肝管相互不能相通有關(guān),也可能與梗阻時間較長,肝內(nèi)毛細(xì)膽管堵塞,雖然支架開通膽管狹窄部位,但是膽汁仍然不能順利排出,退黃緩慢有關(guān)。對于高位膽管梗阻,尤其是BismuthⅣ患者,建議采取經(jīng)PTCD途徑膽管支架置入治療。

另外,因PTCD創(chuàng)傷較ERCP相對較大,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高,并且需要留置內(nèi)外引流管,因此對于低位膽管梗阻的MOJ患者,建議首選經(jīng)ERCP途徑治療。為了提高經(jīng)ERCP途徑治療的成功率,對于乳頭病變引起的MOJ,可以在治療前進(jìn)行十二指腸鏡檢查,如果腸腔狹窄鏡身不能通過或無法尋找到乳頭開口,建議直接行經(jīng)PTCD途徑治療。對于肝門部病變造成的高位膽道梗阻患者,若病變累及到二級膽管,經(jīng)ERCP途徑治療的有效率要低于經(jīng)PTCD途徑治療,并且操作難度大,建議直接行經(jīng)PTCD途徑治療。

［1］吳杰,宋磊,趙丹懿,等.胰腺癌梗阻性黃疸患者膽道內(nèi)支架置入術(shù)后放化療療效分析.中華普通外科雜志,2014,29(8):626-629.

［2］馬鴻祥,周鳴清.內(nèi)鏡下膽道金屬支架引流術(shù)治療老年惡性梗阻性黃疸128例的療效觀察.重慶醫(yī)學(xué),2014,43(7):871-873.

［3］侯森林,喬占英,康建省,等.經(jīng)內(nèi)鏡置支架治療晚期惡性梗阻性黃疸.中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(11):1205-1208.

［4］范恒偉,劉會春,崔培元,等.經(jīng)皮膽道支架置入與姑息性膽腸內(nèi)引流對胰頭癌所致梗阻性黃疸的療效比較.中華肝膽外科雜志,2014,20(2):92-96.

［5］陳萃,李杰,鄭軍,等.ERCP下膽道內(nèi)支架引流術(shù)治療老年梗阻性黃疸的療效及對免疫功能的影響.中國老年學(xué)雜志,2013,33(17):4309-4310.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.07.065

2015-12-15］

050500 河北省靈壽縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科